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Status Epiléptico
Brian D. Hoerneman
Residente Medico
Nuevo México, Estados Unidos
www.reeme.arizona.edu
¿Cuál es el status epileptico?
¿Cual es el status epiléptico o SE?
• Definición
– En 1981, La Liga Internacional contra la
epilepsia definió SE como una convulsión que
“persiste por un tiempo largo o con repetidas
frecuencias que hace que el recobro de
ataque a ataque no ocurra”.
– “por un tiempo largo” es una vaga declaración
• Estudios en animales revelan un daño
significante al cerebro después de 30
minutos de actividad convulsiva aún con
control de presión sanguínea, respiración,
y temperatura corporal.
• Estos estudios nos llevan a la decisión de
30 minutos como punto de tiempo
específico para definir SE
• Pero, la mayoría de las convulsiones
terminan en solo unos minutos
• Si las convulsiones continúan mas de
unos minutos, los médicos necesitan
empezar tratamiento.
• Definición operativa: convulsiones con
duración de al menos 5 minutos, o 2 o
mas convulsiones y entre cada convulsión
habrá recuperación incompleta del
conocimiento
EPIDEMIOLOGIA DE SE
• En Los Estados Unidos
– 100,000-150,00 casos por año
– 50,000 muertes anualmente
– De 12% a 30% de adultos con un nuevo
diagnosticó de epilepsia se presentan con
SE.
– Pacientes con primer episodio de SE están
en peligro de riesgo crónico de epilepsia.
FISIOPATOLOGIA
• En general, SE ocurre a causa del fracaso de los
mecanismos inhibitorios o excitación excesiva del
cerebro.
• Involucra el eco de la actividad de la convulsión en
partes diferentes del cerebro,
– especialmente hipocampal y parahipocampal.
• Durante los 30 a 45 minutos de actividad de
convulsiones continuas, daño celular ocurre,
especialmente en áreas como el hipocampus.
• Hipertermia, hipoxia y hipotensión empeoran la
extensión de células muertas.
Etiologías
Tabla 1
Data en la etiología de SE en un hospital urbano.
Tabla 2
Data en la etiología de SE en un hospital y comunidad
Etiología
casos
Etiología
casos
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
por ciento de
Medicamento anticonvulsivo no conforme
Relacionado con alcohol
Intoxicación por drogas
Infección sistema central nervio
Tumores
Trauma
No responde a las drogas anti epilépticas
Ataque cerebral
Anormalidades metabólicas
Paro cardiaco
Idiopático
26
24
10
8
6
5
5
4
4
4
5
por ciento de
Medicamento anticonvulsivo no conforme
Ataque cerebral
Sintomáticos remotos
Relacionado con alcohol
Anormalidades metabólicas
Hipoxia
Infección sistema central nervio
Tumores
Anoxia
Trauma
Hemorragia
Intoxicación por drogas
Idiopático
Algunos pacientes tuvieron mas de un etiología.
Data adaptada de Churchill Livingstone
25
23
19
15
13
12
8
5
4
3
2
2
4
Etiologías
• Procesos metabólicos (disturbios de electrólitos,
fracaso renal y sepsis), infecciones del sistema
nervioso central, ataque cerebral, trauma a la
cabeza, intoxicación de drogas, e hipoxia son
difíciles de controlar y tienen una alta
mortalidad.
• Procesos crónicos generalmente responden
bien al tratamiento.
• Se ven casos de alta mortalidad en SE por
hipoxia y SE que ocurre en pacientes viejos.
Presentación Clínica
• Los pacientes generalmente no responden y tienen
convulsiones obvias como movimientos de las
extremidades tónico-clónico.
• Así que después de un tiempo disminuye a pequeños
movimientos bruscos o ningún movimiento.
• Aunque los movimientos disminuyan completamente, un
EEG (electroencefalograma) puede demostrar actividad
ocurrente de convulsiones
Presentación Clínica
• El tipo mas común de SE es actividad generalizada de
convulsión con movimiento tónico-clónico.
• No obstante, existe una variedad de SE no convulsiva
(NCSE). Los pacientes pueden exhibir una gran
variedad de manifestaciones clínicas.
– coma, confusión, somnolencia, afecto alterado, estados de fuga,
afasia anormal, síntomas autonómico vegetativo, delirios,
alucinaciones y paranoia.
– frecuentemente requieren una EEG para un diagnosis definitivo.
– también requiere tratamiento agresivo para prevenir daño
neuronal.
Manejo
El manejo de un paciente con SE sigue los
principios de un cuidado de un paciente
con una enfermedad aguda
• Una evaluación del camino de aire.
• Una evaluación del respiración
• Una evaluación del circulación
Manejo
Una evaluación del camino de aire y respiración.
• La mayoría de los pacientes en SE respiran suficientemente
• Aun así, todos los pacientes deberán tener 100% de oxigeno y
la saturación de oxigeno a la sangre debe ser monitoreada.
• Si el paciente no puede mantener el camino de aire abierto o si
no pueden mantener suficiente saturación de oxigeno entonces
es necesario entubarlo y ventilarlo mecánicamente.
• Si se entuba,
• medicamentos de acción corta (succinicolina, vecuronion)
deben de usarse para permitir el regreso de los signos
clínicos (actividad motor) de convulsiones. De otra forma, un
monitor de EEG debe usarse para seguir la actividad
convulsiva y daños neuronales subsecuentes.
Manejo
• El acceso intravenoso debe establecerse
rápidamente.
– dosis de medicamentos intravenosas son
mas rápidas y mas dependientes.
– medicamentos como fenitoina solo pueden
ser vía intravenosa con acceso bien
asegurado.
Manejo
– Se debe poner al paciente un monitor
cardiaco y los signos vitales
• temperatura, presión de la sangre, pulso,
respiraciones, y oximetría necesitan ser evaluados
continuamente.
• Un examen e historial deben hacerse
rápidamente.
• Preguntas como si el paciente tiene
– Un desorden convulsivo u otra enfermedad
– un trauma reciente
– cualquier signo focal neurológica
– cualquier señal de enfermedades como
infección
– enfermedad hepática o renal
– abuso de substancias toxicas
Los Estudios de Laboratorio
•
•
•
•
•
•
química sanguínea
glucosa de la sangre
niveles anti convulsivos
toxicología de sangre y orina
biometria hematica
análisis urinarios en caso de evidencia de
infección.
• Mas exámenes podrían ser necesarios basados
en historia y evaluación. (Tomografía, punción
lumbar,etc.)
El tratamiento de SE
no debe demorarse
mientras estos
exámenes nos dan los
resultados
Hipertermia
• Muchos pacientes con SE serán
hipertermicos y la temperatura debe
bajarse para prevenir mas daños con el
mecanismo de enfriamiento usando
ventilación y rociar con agua.
Terapia con Medicamentos
• Debe iniciarse sin demora. Entre mas dure
la convulsión se hace mas difícil de parar
y habrá mas daño.
• Debe administrarse glucosa con tiamina
en pacientes alcohólicos o desnutridos
Terapia con medicamento
•
Hay tres categorías de medicamentos
antiepilépticos preferidos para terapia de
SE
1) benzodiazepinas
2) fenitoina
3) barbitúricos
Benzodiazepinas
(diazepam, lorazepam, midazolam y
clonazepam)
– potentes y de acción rápida contra
convulsiones
– diazepam y lorazepam particularmente son
preferidos como terapia inicial.
• Diazepam tiene una duración mas corta de acción
que lorazepam
– Tienen efectos negativos respiratorios y
hipotensión.
Dosis de Benzodiazepinas
– Diazepam debe darse como lento bolos de
10-20 mg.
– Lorazepam se da en incrementos de 2 mg
cada 3 min hasta 8 mg y entonces
cambiamos a otro medicamento si SE
continua.
Fenitoina
• fenitoina, aunque actúa mas despacio que
benzodiazepinas, ayuda cuando las
benzodiazepinas no funcionan o como
terapia inicial.
Dosis de Fenitoina
• La dosis es 20 mg/kg
• Deberá administrarse un maximo de
50mg/min. Altos niveles de infusión son
asociados con hipertensión y arritmia
cardiaca.
Fenitoina
• También, fenitoina
tiene efectos
secundarios como
flebitis y extravación
que lleva a daño de
tejido suave.
Reacciones de tejido suave por
fenitoina
Barbitúricos
• También son efectivos en el tratamiento de SE
• Pero causan depresión significante en la respiración,
depresión en el nivel de conciencia y hipotensión
especialmente cuando se usan con benzodiazepinas.
• Así que es necesario frecuentemente entubar y ventilar
al paciente cuando se requieren barbitúricos.
• También se requiere soporte de la presión de la sangre
con estos medicamentos.
• Asi que esos medicamentos son terceros en la lista.
Dosis de Barbitúricos
• Fenobarbital es de 20mg/kg, como
fenitoina.
• Pentobarbital puede darse de 5-12 mg/kg
seguido de 1-10 mg/kg/hora para inducir
coma.
Convulciones Refractario
• Si estos medicamentos no funcionan, infusiones
continuas de
– midazolam(0.2mg/kg de bajo bolos entonces 0.75 a 10
ug/kg/min)
– propofol (1-2mg/kg bolos entonces 2-10mg/kg/hr)
– barbitúricos
• Si no se ha hecho ahora, el paciente requiere soporte de
ventilación y transferirse a terapia intensiva.
• Otra vez, los barbitúricos son menos deseables ya que
causan hipotensión y son de extrema larga duración de
acción requiriendo soporte prolongado de ventilación.
Atencíon Prehospitalaria
• Los medicamentos como benzodiazepinas
pueden darse por paramédicos, intravenoso o
rectal.
• Estas intervenciones han demostrado cortar la
duración de SE.
• fenitoina no es un medicamento prehospitalario
ideal
– largo tiempo de infusión y efector
– efectos secundarios como arritmia cardiaca y
extravación lleva a daño del tejido suave.
Conclusión
• SE es una emergencia verdadera medica
neurológica con una mortalidad del 20%.
• Los pacientes necesitan asesorarse
rápidamente y administrárseles terapia
medica pronto.
Terapia con medicamento
Benzodiazepinas
.
Diazepam debe darse como lento bolos de 10-20 mg
Fenitoina 20 mg/kg
Debera administrarse un maximo de 50mg/min.
Barbitúricos
Fenobarbital es de 20mg/kg
Midazolam (0.2mg/kg de bajo bolos entonces 0.75 a 10 ug/kg/min) o
Propofol (1-2mg/kg bolos entonces 2-10mg/kg/hr) o
Infusión de barbitúricos
Gracias