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Atención farmacéutica ante las interacciones
farmacológicas:
Conciliación de la medicación
Dra. Icíar Martínez.
Farmacéutica especialista en Farmacia Hospitalaria.
Hospital Universitario Son Dureta
28 de Noviembre de 2007
El objetivo del proceso de conciliación es asegurar que
los pacientes reciben todos los medicamentos
necesarios que estaba tomando previamente, excepto si
se han modificado y/o suspendido por el médico,
asegurándose de que están prescritos con la dosis, vía y
frecuencia correcta 1 y de que son adecuados a la
situación del paciente y nueva prescripción realizada
en el hospital
1
Rogers, G., et al. Jt Comm J Qual Patient Saf, 2006. 32 (1): p. 37-50
Diferencias entre el proceso crónico y el agudo
Hospital
Atención Primaria
procesos agudos
procesos crónicos
ingreso corto
períodos largos
control del paciente por parte de
enfermería
el paciente se “gestiona” su
farmacoterapia
administración de medicamentos por
enfermería
importancia de la comodidad de
administración y la adherencia
¿Cómo actuar al ingreso?
¿Qué medicamentos se deben chequear?
TODOS
(fecha de inicio)
Proceso de salud
Interacciones Farmacodinámicas
Interacciones Farmacocinéticas
Anticoagulantes
Metabolismo por citocromo P450
P450 CYP2C9, CYP2C19, CYP2C8, CYP2C18, CYP1A2, CYP3A4 y reductasas
Fármacos que potencian el efecto anticoagulante
Antagonistas H2
Antiarrítmicos (amiodarona, quinidina)
Antibióticos (tetraciclinas, eritromicina, neomicina,
cloramfenicol)
Antiadiabéticos orales (sulfonilureas)
Anti-inflamatorios no esteroídicos
Clofibrato y derivados
Disulfiram
Hormonas tiroideas (levotiroxina)
Imidazoles (metronidazol, miconazol)
Sulfonamidas
Sulfinpirazona
Fármacos que inhiben el efecto anticoagulante
Aminoglutetimida
Barbitúricos
Carbamazepina
Colestiramina
Griseofulvina
Anticonceptivos orales
Rifampicina
Diuréticos tiazídicos
Digoxina
Interacciones Farmacodinámicas
Interacciones Farmacocinéticas
Estudio retrospectivo realizado durante el año 2004.
62 intoxicaciones digitálicas:
95 % pacientes en tratamiento concomitante con tiazidas
17 % reciben espironolactona
25 % amiodarona
XXVI Congreso SEMI. Noviembre 2005 Intoxicación digitálica en un hospital de tercer nivel.
Martín L., Esteban E., Martínez-López I.
Mecanismo acción digoxina
_
Digoxina Hydrochlorothiazide
Interaction Effect: digitalis toxicity (nausea, vomiting,
arrhythmias)
Severity: major
Onset: delayed
Clinical Management: Patients given diuretics with digitalis
should be told to add rich sources of potassium to their diet or
they should be given potassium supplements, even though their
serum potassium level is normal.
Probable Mechanism: diuretic-induced hypokalemia and
hypomagnesemia enhance NaATPase inhibition by cardiac
glycosides
DRUGDEX DRUG EVALUATION
Digoxina
Interacciones Farmacodinámicas
Interacciones Farmacocinética
Digoxina: glicoproteína P
• Riesgo intoxicación
- Amiodarona
- Claritromicina
- Furosemida, tiazidas
- Espironolactona
- Diltiazem, verapamilo
- Indometacina
- Quinina
Digoxina-amiodarona:
1) Interaction Effect: digoxin toxicity (nausea, vomiting,
cardiac arrhythmias)
3) Severity: major 4) Onset: delayed 5) Substantiation:
established
6) Clinical Management: When amiodarone is administered
to patients taking digoxin, consider discontinuing digoxin, or
reduce the digoxin dose by approximately 50%. If digoxin is
continued, closely monitor serum digoxin levels and clinical
evidence of digoxin toxicity.
7) Probable Mechanism: inhibition of p-glycoprotein by
amiodarone, and reduction of digoxin clearance
DRUGDEX DRUG EVALUATION
Digoxina-Diltiazem:
3) Severity: moderate 4) Onset: delayed 5) Substantiation:
probable
6) Clinical Management: Monitor patient for signs or symptoms
of digitalis glycoside toxicity (nausea, vomiting, cardiac
rhythm disturbance) and laboratory evidence of
unacceptable increases in serum digoxin concentrations.
Adjust dose as required.
7) Probable Mechanism: inhibition of renal and/or extrarenal
digoxin clearance
DRUGDEX DRUG EVALUATION
Acción microflora intestinal sobre el
metabolismo de DGX
Antibióticos (eritromicina claritromicina)
Eubacterium Productos
Digoxina
lentum
inactivos
Eliminación
por heces
Digoxina- Clarithromycin :
1) Interaction Effect: digoxin toxicity
3) Severity: major 4) Onset: delayed 5) Substantiation:
established
6) Clinical Management: If possible, antibiotics known to
inhibit the conversion of digoxin to inactive metabolites
(clarithromycin, erythromycin, tetracycline) should be
avoided in patients on digoxin therapy.
Another alternative would be to administer digoxin
parenterally. In cases where clarithromycin therapy must be
given with oral digoxin, a temporary digoxin dose reduction
should be considered. Monitoring of digoxin serum levels is
recommended.
7) Probable Mechanism: inactivation of digoxin by bacterial
metabolism in the lower intestine resulting in digitalis
intoxication
Digoxina- disminuye concentración
Colestiramina
Rifampicina
Interacciones con secuestrantes de ácidos
biliares
Ciclo enterohepático
Colesterol
Sales
biliares
Sales
biliares
Resina
Fármaco
Eliminación
en heces
Interacciones con secuestrantes de ácidos
biliares
• Amiodarona
• Antidiabéticos
• Colestipol
(tiazolidindionas)
• Colestiramina
Separar administración (>2 h) • Fibratos
• Diuréticos del asa y
tiazidas
• AINEs
• Tetraciclinas
• ...
Antiarrítmicos
Torsade de pointes (torsiones de puntas)
“Taquicardia ventricular asociada a un alargamiento
del QT”. Se asocia a hipo (K,Mg y Ca) y la bradicardia
Fármacos que aumentan el QT:
- Antiarrítmicos clase III: Amiodarona, sotalol
- Antiarrítmicos clase I: Disopiramida, flecainida,
procainamida, quinidina
- Antidepresivos imipramínicos Amitriptilina, Imipramina
- Neurolépticos: Haloperidol, Clorpromazina,
Quetiapina, risperidona, ziprasidona
- Otros: Eritromicina, Fluoxetina, foscarnet,
levofloxacino, octeotrido, pentamidina y venlafaxina
http://www.torsades.org
Amiodarona- Betabloqueantes
Lexi-Comp Online™ Interaction Monograph
Risk Rating D: Consider therapy modification
Severity Major Reliability Rating Fair
Patient Management Monitor for increased signs and symptoms of
bradycardia with betablockers (possibly to the point of cardiac arrest) if
amiodarone is initiated/dose increased, or decreased effects if
amiodarone is discontinued/dose decreased. Ophthalmic beta-blockers
are likely of little concern.
Beta-Blockers Interacting Members Acebutolol; Betaxolol; Bisoprolol;
Bucindolol; Carteolol;Celiprolol; Esmolol; Metoprolol*; Oxprenolol;
Penbutolol; Pindolol; Propranolol*; Sotalol; Timolol
Exceptions Atenolol; Levobetaxolol; Levobunolol; Metipranolol;
Nadolol
.
Respuesta hipotensiva exagerada tras
primeras dosis de alfa-bloqueante en
pacientes en tratamiento con
betabloqueantes
•
Algunos pacientes experimentan hipotensión
ortostática, taquicardia y palpitaciones cuando
empiezan a tomar antagonistas alfa-1
• Se recomienda empezar con dosis bajas y por la
noche.
• Este efecto se ve acentuado si el paciente ya estaba
tomando betabloqueantes. Monitorizar durante los
primeros días
Alfa-bloqueantes
Doxazosina
Fentolamina
Tamsulosina
Cotratamiento AINEs e IECAS/ARA II/ BB/diuréticos:
• Agravar una hipertensión de difícil control
• Exacerbar IC
AINEs HTA IC
• Aunque el aumento absoluto de PA es <10 mmHg:
– Implica una reducción>50 % en la eficacia antihipertensiva
y en la prevención de eventos cardiovasculares
• Alternativas:
– Analgésicas: paracetamol, tramadol (opiáceos mayores)
– Cambiar régimen antihipertensivo (bloqueantes canales
de calcio)
Bases de datos de interacciones
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http://www.uptodate.com  Lexi-Interact™
http://hivinsite.ucsf.edu  Antirretrovirales
http://www.drugdigest.org
http://www.drugs.com
http://www.medinteract.net/
http://www.medscape.com/pharmacists