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Dependencias en el anciano Dr. Julio Nemerovsky Geriatra Envejecimiento Proceso continuo, heterogéneo, universal e irreversible que determina una pérdida progresiva de la capacidad de adaptación. Envejecimiento Proceso que convierte a adultos sanos en frágiles, a través de una disminución de las reservas en la mayoría de los sistemas fisiológicos y de un aumento exponencial de la vulnerabilidad frente a la mayoría de las enfermedades y la muerte. (Miller, 1994) Envejecimiento NO ES SINÓNIMO DE ENFERMEDAD Las dependencias Es clara la mayor prevalencia y tendencia de crecimiento de la dependencia en aquellos sectores de población mayor y muy mayor Otero et al, Rev. Esp. de Salud Pública, 2004 La edad no es causa de dependencia; existe una evidente relación entre enfermedad y dependencia. Mher et al, Clin Geriatr Med, 2002 Las dependencias Total dependientes Dependencia leve Dependencia grave Dependencia severa 28,1% 13,6% 8,7% 3,7% Informe Pfizer Población Española, 2002 Las dependencias Situación en la que una persona con discapacidad precisa ayuda, técnica o personal, para la realización (o mejorar el rendimiento funcional) de una determinada actividad. Querejeta González, Discapacidad-Dependencia, 2004 Según la OMS es no poder vivir en forma autónoma y necesitar de forma duradera la ayuda de otros para las AVD. Las dependencias Leve: dependencia hasta 5 de las AIVD Grave: dependencia en 1 ó 2 AVD y más de 5 de las AIVD Severa: dependencia 3 ó más AVD Las dependencias Proceso patológico (daño fisiopatológico) Deterioro (disfunción en órganos y sistemas) Limitación Funcional (Limitación para realizar acciones físicas y mentales en rango normal) Las dependencias Discapacidad (dificultad para realizar actividades de la vida diaria, instrumentales y básicas) Dependencia (necesidad de ayuda de otra persona para realizar tareas cotidianas de la vida diaria: básicas e instrumentales) Mendes de Lean, Arch Inten Med 2005 Expectativa de vida En Argentina Hombres 71,88 años Mujeres 78,82 años Promedio 73 años Expectativa a los 65 años Hombres 14 años Mujeres 18 años Fragilidad Estado de vulnerabilidad fisiológica relacionado con la edad que resulta de un deterioro de la reserva homeostática y de una reducción de la capacidad del organismo para responder a las situaciones de estrés. Sistemas fisiológicos que más influyen en la fragilidad: Cambios neuromusculares/sarcopenia Disfunción sistema inmune Disfunción neuroendócrina Fragilidad La principal aplicacion clínica de la definición de fragilidad es la posibilidad de identificar a las personas mayores con mayor riesgo de discapacidad. Antoni Salvá, Año Gerontológico. Ed Glosa, 2009 Fragilidad Su esencia es el aumento del riesgo para la vulnerabilidad/dependencia debido a inestabilidad del equilibrio homeostático Biológica, psíquica, funcional o social Anciano frágil o de alto riesgo Edad superior a los 80 años Vivir solo Viudez reciente Reciente cambio de domicilio Claudicación del cuidador Afección crónica que condiciona incapacidad funcional Polimedicación Prescripción en el último mes de antihipertensivos, antidiabéticos o psicofármacos Ingreso hospitalario en el último año Necesita atención médica o de enfermería en el domicilio al menos una vez por mes Incapacidad funcional Incapacidad para utilizar el teléfono, transporte, dinero o medicación Deterioro cognitivo Depresión Situación económica precaria FRAGILIDAD Relación con la edad >65 años: 15% frágiles >80 años: 45% frágiles Macias Nuñez, 2008 Grandes síndromes geriátricos 65-69 70-74 75-79 80-84 85-89 >90 3,4 4,3 6 9,9 18,1 31,6 6 7,2 9,1 13 19,6 21,9 Incontinencia 9,3 10 12,8 15,3 20,8 26,7 Desnutrición 1,3 1,5 3,1 3,6 6,4 12 Mareo 10,3 10,6 14,1 16,7 21,8 17,9 Alt. Visión 4,6 6 6,5 11,5 16,9 22,8 Alt. Audición 18,8 20,5 26,9 33 36,6 51,6 Det. Cognitivo Caídas Cigolle C.T. Ann Intern Med 2007; 147: 156-164 Grandes síndromes geriátricos y dependencia (prevalencia y risk ratio) Baño Vestido Comida Trasferencia 41/4,4 35,2/4,2 23,5/6,1 22,4/5,6 17,8/1,4 15,4/1,3 7,7/1 9,4/1,6 Incontinencia 20,5/2 19,2/2,3 10,2/2,1 11,2/2,8 Malnutrición 23,7/1,6 16,1/1,2 12,9/1,6 9,5/1,2 13,5/1 13,8/1,2 6,6/1,2 6,5/1 24,1/1,7 20,1/1,6 13,7/2,2 12,5/1,9 10,4/1 9,4/1 4,8/0,9 4,6/0,9 Det. Cognitivo Caídas Mareo Alt. Visión Alt. Audición Cigolle C.T. Ann Intern Med 2007; 147: 156-164 FRAGILIDAD Principales manifestaciones clínica Sarcopenia Pérdida de peso Desnutrición Merma de la tolerancia al ejercicio y a la marcha Tarda en recorrer más tiempo la misma distancia. Deterioro del balance homeostático Poca actividad física/AVD Básicas Instrumentales Vulnerabilidad cognitiva Sarcopenia Pérdida de masa y potencia muscular que ocurre durante el envejecimiento. Rosemberg.Am J Clin Nutr, 1989 A partir de los 50 años, pérdida a un ritmo de 12-15% por década. Lindle. J Appl Physiol, 1997 Sarcopenia Consecuencias clínicas Pérdida funcional: capacidad de marcha, capacidad de subir escaleras, capacidad de levantarse de la silla. Aumento de la morbilidad: osteoporosis, diabetes. Fracturas de caderas por disminución de la movilidad e incremento de caídas. Deterioro de la capacidad de regular la temperatura corporal. Disminución del volumen sanguíneo. Aumento de la mortalidad. Factores de riesgo de dependencia Deterioro cognitivo - Depresión Comorbilidad - Polifarmacia Malnutrición Caídas- limitación funcional en las piernas Deterioro visual Mala autopercepción del estado de salud Baja frecuencia de contactos sociales Motivos de ingresos a residencias Salud Soledad Familia Vivienda Económicos Otros 35% 31% 13% 4% 2% 14% IMSERSO, 2006 La hospitalización de los ancianos produce una disminución de las reservas fisiológicas y de su capacidad de adaptación a situaciones no familiares. Warshaw,GA JAMA 1982 Complicaciones Deterioro funcional Malnutrición Infec. nosocomial relacionada con procedimientos Infec. nosocomial no relacionada con procedimientos Lesiones cutáneas Reacciones a fármacos Síndrome confusional Caídas Trombosis Rabdomiolisis El 25% de los ancianos ingresados sufren un deterioro funcional que no está relacionado con la causa que motivó el ingreso El 37% de la población ingresada no había recuperado su nivel funcional basal a los dos años En solo el 50% de los casos se identificó un diagnóstico médico como agente causal de la incapacidad Estudio Toledo “En el año previo a que los ancianos se incapacitaran severamente, una gran proporción de ellos estuvieron hospitalizados (48-72%). Entre los que no se incapacitaron, solo una minoría (14,7%) estuvo hospitalizada...” Ferrucci L y cols., JAMA 1997 (277) Institucionalización del paciente egresado de unidad de agudos Institucionalización del 15,4 % de las altas No se hallaron diferencias de edad, sexo ni comorbilidad entre los pacientes que regresaron a su domicilio y los institucionalizados Índice de Charlson: domicilio 2,26 residencias 2,38 Cabré y ot.,Hosp. de Mataró, Barcelona, 2004 Índice de Barthel Índice previo 70,9 Índice al ingreso 48,9 Índice al alta 58,6 Merma respecto al previo al ingreso 73,8% Mañas y ot. Hosp. Ciudad Real, 2005 Causas neurológicas Cambios fisiológicos Disfunciones sensoriales (visuales, auditivas y propioceptivos) Alteraciones del equilibrio y la marcha (cambios en la musculatura y el sistema propioceptivo) Causas neurológicas Accidentes cerebrovasculares Enfermedad de Parkinson Polineuropatías Radiculopatías Disfunción del sistema nervioso autónomo Masa intracraneal Hidrocefalia Demencias (trastornos cognitivos y conductuales) Accidente cerebro-vascular El más alto impacto en la dependencia del anciano 30% de dependencia grave 15-30% de Institucionalización post Ictus Accidente cerebro-vascular El paciente que presentó un episodio de ACV repetirá el cuadro en el 30-43% dentro de los 5 años siguientes. Mant et al.; 2004 Accidente cerebro-vascular Hemiparesia (70-80%) Problemas de deambulacion (70-80%) Déficit visual (60-75%) Disartria (55%) Depresión (40%) Afasia (20- 35%) Disfagia (15-35%) Alteración de la memoria reciente (10-20%). Alteraciones más frecuentes en EP Trastornos motores Inestabilidad postural con caídas Congelación o “freezing” Trastornos del habla Trastornos cognitivos y afectivos Depresión Bradifrenia Demencia Trastornos sensitivos Dolor y otras alteraciones sensitivas Acatisia Riley y Lang Alteraciones más frecuentes en EP (psicosociales) Fallas visoconstructivas Distractibilidad y fallas de concentración Dificultad para encontrar la palabra correcta Déficit de memoria de trabajo Dificultades de coordinación espacial Lentificación o disminución en la velocidad de pensamiento Déficit de Función Ejecutiva Déficit en resolución de problemas Kaye et al., Arch. Neurol. 1994 Dolor neuropático Parestesias y disestesias Dolor ardiente continuo Dolor paroxístico o lancinante Alteraciones del sueño Trastornos psicológicos Consecuencias de la disfunción auditiva Impacto negativo en la comunicación (aislamiento) Conducta de relación social alterada No disfrute de las actividades de la vida diaria Reducción de la sensación de bienestar individual Interferencia en la seguridad e independencia en el hogar Dificultad para acceder a la comunicación telefónica Reducción de la eficacia de los programas de rehabilitación y reinserción social Wenstein, 1998 Patología cardiovascular en el anciano Valvulopatías Insuficiencia cardíaca Enfermedad coronaria Arritmias Hipertensión arterial Arritmias Fibrilacion Auricular: Arritmia supraventricular sostenida mas comun en el adulto y en el paciente añoso, su prevalencia aumenta con la edad. Produce gran impacto sobre morbimortalidad. Importantes consecuencias socioeconòmicas relacionadas con las internaciones y con incapacidades que puede producir en los pacientes. Fibrilación Auricular Mayores de 70 años, prevalencia estimada 11%. 70% de los pacientes que presentan FA tienen edades entre los 65 y 85 años Valvulopatía Valvulopatía Aórtica: Estenosis Aórtica Valvulopatía Mitral Estenosis Aórtica Aumenta con la edad. Aproximadamente 25% de los mayores de 65 años y mayor al 48% en mayores de 75años. En los mayores de 75 años del 2 al 6% tienen estenosis aortica severa y el riesgo es mayor para el sexo masculino. Etiologia principal: Degenerativa calcificada. Estenosis Aortica Factores De Riesgo: Edad Sexo masculino Tabaquismo HTA DBT LDL colesterol Estenosis Aortica Problema es que los sintomas de dolor de pecho, fatigabilidad, intolerancia al esfuerzo, mareos o vertigos, en el geronte tambien pueden deberse a otras causas. Sintoma mas comun de inicio de estenosis aortica en el geronte es empeoramiento de la tolerancia al ejercicio Estenosis Aórtica Valvuloplastia aortica corresponde al 60-70% de las cirugias vasculares en ancianos. Insuficiencia Cardiaca Aumento de la longevidad. Avances alcanzados en el tratamiento de las enfermedades cardiovasculares. Incremento creciente en la prevalencia e incidencia, especialmente en la poblacion mayor de 65-75 años. Insuficiencia Cardiaca Con Disfuncion Sistolica Falta de estudios prospectivos Falta de deteccion precoz Falta de tratamiento en esta subpoblacion. Manejo de tratamiento esta basado en los resultados de los grandes ensayos clinicos en poblaciones mas jovenes Insuficiencia Cardiaca Con Disfuncion Diastolica Altamente prevalente en ancianos. Mayor desconocimiento sobre aspectos fisiopatológicos, pronóstico y terapéutica. Manejo medico basado en experiencia clínica Insuficiencia Cardiaca Epidemiología: Prevalencia aproximada1% de la población Se duplica cada 10 años de edad. En pacientes mayores de 80 años llega al 8 10%. La mayor longevidad hace prever una duplicación de la prevalencia en los próximos decenios. Principal causa de internación de pacientes mayores de 65 años. Insuficiencia Cardiaca Epidemiología: La tasa de re-internación antes de los 6 meses en mayores de 65 años es mayor al 30%. Una de las principales causas de deterioro de la calidad de vida. Alto costo en recursos de salud. Insuficiencia Cardiaca Estabilidad clínica: Controles médicos mas frecuentes. Contención familiar. Programas multidisciplinarios de manejo. Insuficiencia Cardiaca Signos De Alarma: Ganancia de peso rápida, inexplicada mas de 2 Kg. en 3 dias o mas de 3 Kg. en una semana. Edemas de pies, tobillos o piernas. Disminución de la cantidad total de orina. Dificultad para respirar sobre todo con menos ejercicio de lo habitual o en reposo Cambios significativos en la ortopnea o DPN. Necesidad de aumentar el número de almohadas para dormir. Tos irritativa persistente (sobre todo nocturna). Dolor torácico, disnea brusca o cansancio intenso (acudir a urgencias). Insuficiencia Cardiaca Conclusiones La IC puede alcanzar en los próximos años la categoría de síndrome geriátrico, por su elevada prevalencia, el impacto funcional y el deterioro que provoca sobre la calidad de vida. Debido a la heterogeneidad del anciano con IC, se recomienda una valoración multidimensional, incluyendo aspectos como la funcionalidad, la comorbilidad, la historia farmacologica, el estilo de vida, la personalidad psicologica, la situacion social, etc. El manejo del anciano con IC debe efectuarse individualizada y multidimensionalmente, eligiendo aquel esquema terapéutico más adecuado a sus características. Insuficiencia Cardiaca Conclusiones El planteamiento de su manejo debe ser prolongado en el tiempo, y no exclusivamente transversal, con unos cuidados continuados y de la mano de un equipo multidisciplinario. Los geriatras trabajando en equipo y a través de los niveles asistenciales, pueden trabajar adecuadamente al paciente geriátrico/anciano frágil con IC, ofreciendo una atención integral a las necesidades asistenciales del anciano con IC, que no solamente incluyen la realización de exploraciones complementarias y unas recomendaciones terapéuticas estándares. Cardiopatia Isquemica Factores De Riesgo: Depresión Estrés Falta de apoyo social Faceta de patrón de conducta tipo A (hostilidad) Cardiopatía Isquémica Incidencia de trastornos emocionales tras un IAM, se observa en el 37 a 58% de los pacientes. Síntomas generales: Ansiedad Depresión Negación de la enfermedad (el menor número) Motivos: Incapacidad para realizar una vida activa. Patologías asociadas. Inestabilidad La principal manifestación de la inestabilidad es la caída Caída es la consecuencia de cualquier acontecimiento que precipite al paciente al suelo, contra su voluntad. Esta precipitación suele ser repentina, involuntaria e insospechada y puede ser confirmada por el paciente o por un testigo. Caídas en los adultos mayores Epidemiología de las caídas Mayores de 65 años 33% Mayores de 75 años 40% Ancianos institucionalizados 50% Hasta los 75 años mayor frecuencia en mujeres Consecuencias de las caídas en la población anciana Medio-largo plazo Síndrome post caída Trauma psicológico Limitación en movilidad Dependencia en las actividades de la vida diaria Sobreprotección familiar Institucionalización Test de autoconfianza (Falls Efficacy Scale) (M. Tinetti y ot.) ¿Qué confianza tiene usted en realizar cada una de las siguientes diez actividades? - Limpiar la casa - Vestirse y desvestirse - Preparar comidas simples - Tomar un baño o ducha - Ir de compras Test de autoconfianza (Falls Efficacy Scale) Levantarse o sentarse en una silla - Subir o bajar escaleras - Andar por el barrio - Tomar cosas de las vitrinas o estantes - Responder rápidamente al teléfono Puntuar de 0 a 10 cada actividad. Punto de corte entre 60 y 70 puntos - M. Tinetti y ot. Mortalidad en las dependencias Ejemplo: Mortalidad entre los pacientes institucionalizados dependientes durante la “ola de calor” de Francia en agosto de 2003: Dependencia muy severa 5,8% OR 2,66 p<000,1 Dependencia severa 4,5% OR 2,07 Dependencia moderada 3,0% OR 1,39 Dependencia leve 2,2% OR 1 Belmin, J Brit Ger Soc, 2007 Ciclo de reacción disfuncional a un acontecimiento crítico 1- Vulnerabilidad 2- Dependencia de definiciones externas 3- Etiquetación de incompetencia 4- Dependencia inducida 5- Atrofia de las habilidades de las que disponía previamente 6- Internalización del sentimiento de incompetencia (Bentson y Kuypers, 1985) No deben preocuparnos las arrugas del rostro, sino las del cerebro. Tales arrugas metafóricas, precoces en el ignorante, tardan en presentarse en el viejo activo, acuciado por la curiosidad y el ansia de renovación. Santiago Ramón y Casal El mundo visto a los ochenta Muchas gracias Dr. Julio Nemerovsky Geriatra neme@speedy.com.ar