Download Dependencias de causa Neurológica

Dependencias en el
anciano
Dr. Julio Nemerovsky
Geriatra
Envejecimiento
Proceso continuo, heterogéneo, universal e
irreversible que determina una pérdida
progresiva de la capacidad de adaptación.
Envejecimiento

Proceso que convierte a adultos sanos en
frágiles, a través de una disminución de las
reservas en la mayoría de los sistemas
fisiológicos y de un aumento exponencial de la
vulnerabilidad frente a la mayoría de las
enfermedades y la muerte.
(Miller, 1994)
Envejecimiento
NO ES SINÓNIMO DE ENFERMEDAD
Las dependencias

Es clara la mayor prevalencia y tendencia de
crecimiento de la dependencia en aquellos
sectores de población mayor y muy mayor
Otero et al, Rev. Esp. de Salud Pública, 2004

La edad no es causa de dependencia; existe
una evidente relación entre enfermedad y
dependencia.
Mher et al, Clin Geriatr Med, 2002
Las dependencias




Total dependientes
Dependencia leve
Dependencia grave
Dependencia severa
28,1%
13,6%
8,7%
3,7%
Informe Pfizer Población Española, 2002
Las dependencias

Situación en la que una persona con
discapacidad precisa ayuda, técnica o personal,
para la realización (o mejorar el rendimiento
funcional) de una determinada actividad.
Querejeta González, Discapacidad-Dependencia, 2004

Según la OMS es no poder vivir en forma
autónoma y necesitar de forma duradera la
ayuda de otros para las AVD.
Las dependencias



Leve: dependencia hasta 5 de las AIVD
Grave: dependencia en 1 ó 2 AVD y más de 5
de las AIVD
Severa: dependencia 3 ó más AVD
Las dependencias
Proceso patológico
(daño fisiopatológico)
Deterioro
(disfunción en órganos y sistemas)
Limitación Funcional
(Limitación para realizar acciones físicas y mentales en
rango normal)
Las dependencias
Discapacidad
(dificultad para realizar actividades de la vida diaria,
instrumentales y básicas)
Dependencia
(necesidad de ayuda de otra persona para realizar
tareas cotidianas de la vida diaria: básicas e
instrumentales)
Mendes de Lean, Arch Inten Med 2005
Expectativa de vida
En Argentina
Hombres 71,88 años
Mujeres 78,82 años
Promedio 73 años
Expectativa a los 65 años
Hombres 14 años
Mujeres 18 años
Fragilidad
Estado de vulnerabilidad fisiológica relacionado con la
edad que resulta de un deterioro de la reserva
homeostática y de una reducción de la capacidad del
organismo para responder a las situaciones de estrés.
Sistemas fisiológicos que más influyen en la fragilidad:
 Cambios neuromusculares/sarcopenia
 Disfunción sistema inmune
 Disfunción neuroendócrina
Fragilidad
La principal aplicacion clínica de la definición
de fragilidad es la posibilidad de identificar a
las personas mayores con mayor riesgo de
discapacidad.
Antoni Salvá, Año Gerontológico. Ed Glosa, 2009
Fragilidad
Su esencia es el aumento del riesgo para la
vulnerabilidad/dependencia debido a inestabilidad
del equilibrio homeostático
Biológica, psíquica, funcional o social
Anciano frágil o de alto riesgo
Edad superior a los 80 años
Vivir solo
Viudez reciente
Reciente cambio de domicilio
Claudicación del cuidador
Afección crónica que condiciona incapacidad funcional
Polimedicación
Prescripción en el último mes de antihipertensivos, antidiabéticos o
psicofármacos
Ingreso hospitalario en el último año
Necesita atención médica o de enfermería en el domicilio al menos una
vez por mes
Incapacidad funcional
Incapacidad para utilizar el teléfono, transporte, dinero o medicación
Deterioro cognitivo
Depresión
Situación económica precaria
FRAGILIDAD
Relación con la edad
>65 años: 15% frágiles
>80 años: 45% frágiles
Macias Nuñez, 2008
Grandes síndromes geriátricos
65-69
70-74
75-79
80-84
85-89
>90
3,4
4,3
6
9,9
18,1
31,6
6
7,2
9,1
13
19,6
21,9
Incontinencia
9,3
10
12,8
15,3
20,8
26,7
Desnutrición
1,3
1,5
3,1
3,6
6,4
12
Mareo
10,3
10,6
14,1
16,7
21,8
17,9
Alt. Visión
4,6
6
6,5
11,5
16,9
22,8
Alt. Audición
18,8
20,5
26,9
33
36,6
51,6
Det. Cognitivo
Caídas
Cigolle C.T. Ann Intern Med 2007; 147: 156-164
Grandes síndromes geriátricos y
dependencia
(prevalencia y risk ratio)
Baño
Vestido
Comida
Trasferencia
41/4,4
35,2/4,2
23,5/6,1
22,4/5,6
17,8/1,4
15,4/1,3
7,7/1
9,4/1,6
Incontinencia
20,5/2
19,2/2,3
10,2/2,1
11,2/2,8
Malnutrición
23,7/1,6
16,1/1,2
12,9/1,6
9,5/1,2
13,5/1
13,8/1,2
6,6/1,2
6,5/1
24,1/1,7
20,1/1,6
13,7/2,2
12,5/1,9
10,4/1
9,4/1
4,8/0,9
4,6/0,9
Det. Cognitivo
Caídas
Mareo
Alt. Visión
Alt. Audición
Cigolle C.T. Ann Intern Med 2007; 147: 156-164
FRAGILIDAD
Principales manifestaciones clínica




Sarcopenia
Pérdida de peso
Desnutrición
Merma de la tolerancia al ejercicio y a la marcha



Tarda en recorrer más tiempo la misma distancia.
Deterioro del balance homeostático
Poca actividad física/AVD
Básicas
Instrumentales

Vulnerabilidad cognitiva
Sarcopenia

Pérdida de masa y potencia muscular que
ocurre durante el envejecimiento.
Rosemberg.Am J Clin Nutr, 1989

A partir de los 50 años, pérdida a un ritmo de
12-15% por década.
Lindle. J Appl Physiol, 1997
Sarcopenia
Consecuencias clínicas
 Pérdida funcional: capacidad de marcha, capacidad de
subir escaleras, capacidad de levantarse de la silla.
 Aumento de la morbilidad: osteoporosis, diabetes.
Fracturas de caderas por disminución de la movilidad
e incremento de caídas. Deterioro de la capacidad de
regular la temperatura corporal. Disminución del
volumen sanguíneo.
 Aumento de la mortalidad.
Factores de riesgo de dependencia







Deterioro cognitivo - Depresión
Comorbilidad - Polifarmacia
Malnutrición
Caídas- limitación funcional en las piernas
Deterioro visual
Mala autopercepción del estado de salud
Baja frecuencia de contactos sociales
Motivos de ingresos a residencias






Salud
Soledad
Familia
Vivienda
Económicos
Otros
35%
31%
13%
4%
2%
14%
IMSERSO, 2006

La hospitalización de los ancianos produce una
disminución de las reservas fisiológicas y de
su capacidad de adaptación a situaciones no
familiares.
Warshaw,GA JAMA 1982
Complicaciones










Deterioro funcional
Malnutrición
Infec. nosocomial relacionada con procedimientos
Infec. nosocomial no relacionada con
procedimientos
Lesiones cutáneas
Reacciones a fármacos
Síndrome confusional
Caídas
Trombosis
Rabdomiolisis
 El
25% de los ancianos ingresados sufren un
deterioro funcional que no está relacionado con la
causa que motivó el ingreso
 El 37% de la población ingresada no había
recuperado su nivel funcional basal a los dos años
 En solo el 50% de los casos se identificó un
diagnóstico médico como agente causal de la
incapacidad
Estudio Toledo
“En el año previo a que los ancianos se
incapacitaran severamente, una gran proporción
de ellos estuvieron hospitalizados (48-72%).
Entre los que no se incapacitaron, solo una
minoría (14,7%) estuvo hospitalizada...”
Ferrucci L y cols., JAMA 1997 (277)
Institucionalización del paciente
egresado de unidad de agudos
Institucionalización del 15,4 % de las altas
No se hallaron diferencias de edad, sexo ni
comorbilidad entre los pacientes que
regresaron a su domicilio y los
institucionalizados
Índice de Charlson: domicilio
2,26
residencias 2,38

Cabré y ot.,Hosp. de Mataró, Barcelona, 2004
Índice de Barthel
Índice previo
70,9
 Índice al ingreso
48,9
 Índice al alta
58,6
Merma respecto al previo al ingreso 73,8%

Mañas y ot. Hosp. Ciudad Real, 2005
Causas neurológicas
Cambios fisiológicos
 Disfunciones sensoriales (visuales, auditivas y
propioceptivos)
 Alteraciones del equilibrio y la marcha
(cambios en la musculatura y el sistema
propioceptivo)
Causas neurológicas








Accidentes cerebrovasculares
Enfermedad de Parkinson
Polineuropatías
Radiculopatías
Disfunción del sistema nervioso autónomo
Masa intracraneal
Hidrocefalia
Demencias (trastornos cognitivos y conductuales)
Accidente cerebro-vascular
El más alto impacto en la dependencia del
anciano
30% de dependencia grave
15-30% de Institucionalización post Ictus
Accidente cerebro-vascular

El paciente que presentó un episodio de ACV
repetirá el cuadro en el 30-43% dentro de los 5
años siguientes.
Mant et al.; 2004
Accidente cerebro-vascular








Hemiparesia (70-80%)
Problemas de deambulacion (70-80%)
Déficit visual (60-75%)
Disartria (55%)
Depresión (40%)
Afasia (20- 35%)
Disfagia (15-35%)
Alteración de la memoria reciente (10-20%).
Alteraciones más frecuentes en EP



Trastornos motores
Inestabilidad postural con caídas
Congelación o “freezing”
Trastornos del habla
Trastornos cognitivos y afectivos
Depresión
Bradifrenia
Demencia
Trastornos sensitivos
Dolor y otras alteraciones sensitivas
Acatisia
Riley y Lang
Alteraciones más frecuentes en EP
(psicosociales)








Fallas visoconstructivas
Distractibilidad y fallas de concentración
Dificultad para encontrar la palabra correcta
Déficit de memoria de trabajo
Dificultades de coordinación espacial
Lentificación o disminución en la velocidad de
pensamiento
Déficit de Función Ejecutiva
Déficit en resolución de problemas
Kaye et al., Arch. Neurol. 1994
Dolor neuropático





Parestesias y disestesias
Dolor ardiente continuo
Dolor paroxístico o lancinante
Alteraciones del sueño
Trastornos psicológicos
Consecuencias de la disfunción
auditiva







Impacto negativo en la comunicación (aislamiento)
Conducta de relación social alterada
No disfrute de las actividades de la vida diaria
Reducción de la sensación de bienestar individual
Interferencia en la seguridad e independencia en el
hogar
Dificultad para acceder a la comunicación telefónica
Reducción de la eficacia de los programas de
rehabilitación y reinserción social
Wenstein, 1998
Patología cardiovascular en el
anciano





Valvulopatías
Insuficiencia cardíaca
Enfermedad coronaria
Arritmias
Hipertensión arterial
Arritmias

Fibrilacion Auricular:
Arritmia supraventricular sostenida mas comun en
el adulto y en el paciente añoso, su prevalencia
aumenta con la edad.
Produce gran impacto sobre morbimortalidad.
Importantes consecuencias socioeconòmicas
relacionadas con las internaciones y con
incapacidades que puede producir en los pacientes.
Fibrilación Auricular

Mayores de 70 años, prevalencia estimada
11%.

70% de los pacientes que presentan FA tienen
edades entre los 65 y 85 años
Valvulopatía
Valvulopatía Aórtica: Estenosis Aórtica
Valvulopatía Mitral
Estenosis Aórtica



Aumenta con la edad. Aproximadamente 25%
de los mayores de 65 años y mayor al 48% en
mayores de 75años.
En los mayores de 75 años del 2 al 6% tienen
estenosis aortica severa y el riesgo es mayor
para el sexo masculino.
Etiologia principal: Degenerativa calcificada.
Estenosis Aortica

Factores De Riesgo: Edad
Sexo masculino
Tabaquismo
HTA
DBT
LDL colesterol
Estenosis Aortica
Problema es que los sintomas de dolor de
pecho, fatigabilidad, intolerancia al
esfuerzo, mareos o vertigos, en el geronte
tambien pueden deberse a otras causas.
Sintoma mas comun de inicio de estenosis
aortica en el geronte es empeoramiento de la
tolerancia al ejercicio
Estenosis Aórtica

Valvuloplastia aortica corresponde al 60-70%
de las cirugias vasculares en ancianos.
Insuficiencia Cardiaca



Aumento de la longevidad.
Avances alcanzados en el tratamiento de las
enfermedades cardiovasculares.
Incremento creciente en la prevalencia e
incidencia, especialmente en la poblacion
mayor de 65-75 años.
Insuficiencia Cardiaca Con
Disfuncion Sistolica




Falta de estudios prospectivos
Falta de deteccion precoz
Falta de tratamiento en esta subpoblacion.
Manejo de tratamiento esta basado en los
resultados de los grandes ensayos clinicos en
poblaciones mas jovenes
Insuficiencia Cardiaca Con
Disfuncion Diastolica



Altamente prevalente en ancianos.
Mayor desconocimiento sobre aspectos fisiopatológicos, pronóstico y terapéutica.
Manejo medico basado en experiencia clínica
Insuficiencia Cardiaca
Epidemiología:
Prevalencia aproximada1% de la población
Se duplica cada 10 años de edad.
En pacientes mayores de 80 años llega al 8
10%.
La mayor longevidad hace prever una
duplicación de la prevalencia en los
próximos decenios.
Principal causa de internación de pacientes
mayores de 65 años.

Insuficiencia Cardiaca
Epidemiología:
La tasa de re-internación antes de los 6
meses en mayores de 65 años es mayor al
30%.
Una de las principales causas de deterioro
de la calidad de vida.
Alto costo en recursos de salud.

Insuficiencia Cardiaca
Estabilidad clínica:
Controles médicos mas frecuentes.
Contención familiar.
Programas multidisciplinarios de
manejo.

Insuficiencia Cardiaca
Signos De Alarma:
 Ganancia de peso rápida, inexplicada mas de 2 Kg. en 3 dias o
mas de 3 Kg. en una semana.
 Edemas de pies, tobillos o piernas.
 Disminución de la cantidad total de orina.
 Dificultad para respirar sobre todo con menos ejercicio de lo
habitual o en reposo
 Cambios significativos en la ortopnea o DPN.
 Necesidad de aumentar el número de almohadas para dormir.
 Tos irritativa persistente (sobre todo nocturna).
 Dolor torácico, disnea brusca o cansancio intenso (acudir a
urgencias).
Insuficiencia Cardiaca
Conclusiones



La IC puede alcanzar en los próximos años la categoría de síndrome
geriátrico, por su elevada prevalencia, el impacto funcional y el
deterioro que provoca sobre la calidad de vida.
Debido a la heterogeneidad del anciano con IC, se recomienda una
valoración multidimensional, incluyendo aspectos como la
funcionalidad, la comorbilidad, la historia farmacologica, el estilo de
vida, la personalidad psicologica, la situacion social, etc.
El manejo del anciano con IC debe efectuarse individualizada y
multidimensionalmente, eligiendo aquel esquema terapéutico más
adecuado a sus características.
Insuficiencia Cardiaca
Conclusiones

El planteamiento de su manejo debe ser prolongado en el
tiempo, y no exclusivamente transversal, con unos cuidados
continuados y de la mano de un equipo multidisciplinario.

Los geriatras trabajando en equipo y a través de los niveles
asistenciales, pueden trabajar adecuadamente al paciente
geriátrico/anciano frágil con IC, ofreciendo una atención
integral a las necesidades asistenciales del anciano con IC, que
no solamente incluyen la realización de exploraciones
complementarias y unas recomendaciones terapéuticas
estándares.
Cardiopatia Isquemica

Factores De Riesgo:
Depresión
Estrés
Falta de apoyo social
Faceta de patrón de conducta tipo A
(hostilidad)
Cardiopatía Isquémica


Incidencia de trastornos emocionales tras un IAM, se
observa en el 37 a 58% de los pacientes.
Síntomas generales: Ansiedad
Depresión
Negación de la enfermedad
(el menor número)
Motivos: Incapacidad para realizar una vida activa.
Patologías asociadas.
Inestabilidad


La principal manifestación de la inestabilidad es la
caída
Caída es la consecuencia de cualquier acontecimiento
que precipite al paciente al suelo, contra su voluntad.
Esta precipitación suele ser repentina, involuntaria e
insospechada y puede ser confirmada por el paciente
o por un testigo.
Caídas en los adultos mayores

Epidemiología de las caídas


Mayores de 65 años 33%
Mayores de 75 años 40%

Ancianos institucionalizados 50%

Hasta los 75 años mayor frecuencia en mujeres
Consecuencias de las caídas en la
población anciana
Medio-largo plazo
 Síndrome post caída
Trauma psicológico
Limitación en movilidad
Dependencia en las actividades de la vida
diaria
Sobreprotección familiar
 Institucionalización
Test de autoconfianza (Falls Efficacy
Scale)
(M. Tinetti y ot.)
¿Qué confianza tiene usted en realizar cada una
de las siguientes diez actividades?
- Limpiar la casa
- Vestirse y desvestirse
- Preparar comidas simples
- Tomar un baño o ducha
- Ir de compras
Test de autoconfianza (Falls Efficacy
Scale)
Levantarse o sentarse en una silla
- Subir o bajar escaleras
- Andar por el barrio
- Tomar cosas de las vitrinas o estantes
- Responder rápidamente al teléfono
Puntuar de 0 a 10 cada actividad.
Punto de corte entre 60 y 70 puntos
-
M. Tinetti y ot.
Mortalidad en las dependencias
Ejemplo: Mortalidad entre los pacientes
institucionalizados dependientes durante la “ola de
calor” de Francia en agosto de 2003:
Dependencia muy severa
5,8% OR 2,66 p<000,1
Dependencia severa
4,5% OR 2,07
Dependencia moderada
3,0% OR 1,39
Dependencia leve
2,2% OR 1
Belmin, J Brit Ger Soc, 2007
Ciclo de reacción disfuncional a
un acontecimiento crítico
1- Vulnerabilidad
2- Dependencia de definiciones externas
3- Etiquetación de incompetencia
4- Dependencia inducida
5- Atrofia de las habilidades de las que disponía
previamente
6- Internalización del sentimiento de
incompetencia
(Bentson y Kuypers, 1985)
No deben preocuparnos las arrugas del
rostro, sino las del cerebro. Tales arrugas
metafóricas, precoces en el ignorante, tardan
en presentarse en el viejo activo, acuciado
por la curiosidad y el ansia de renovación.
Santiago Ramón y Casal
El mundo visto a los ochenta
Muchas gracias
Dr. Julio Nemerovsky
Geriatra
neme@speedy.com.ar