Download Alteraciones del estado de conciencia, Abuso de sustancias

ESTADOS de CONCIENCIA
ALTERACIONES
NEUROCOGNITIVAS
ABUSO de SUSTANCIAS
Prof. Dra. Gloria Pizzuto
Directora y Coordinadora de las PMI
Actividades Académicas de la Cátedra de Semiología Clínica
Facultad Ciencias Médicas, U.N.R
2014
ESTADOS de CONCIENCIA
Pérdida de Conocimiento
C/ Consciencia
S/ Consciencia
CONCIENCIA : es aquel estado en que se encuentran activas las
funciones neurocognitivas superiores (Percepción; Atención; Memoria; Lenguaje;
Pensamiento conciente; Acciones dirigidas; Sentimientos e Inteligencia).
CONSCIENTE : Ser conscientes de ello (despierta, piensa con claridad y responde
a estímulos).
Estado de conciencia determina la percepción y el
conocimiento del mundo psíquico individual y del mundo que
nos rodea (contenido de Consciencia).
La alteración de la conciencia es un síntoma.
Persona consciente con trastornos de la conciencia:
• somnolencia fuera del ritmo natural del sueño
• palabras incoherentes o incomprensibles (cerebro)
• cambios de humor rápidos e incomprensibles, actitud agresiva... (PSI)
ESTADOS ORDINARIOS de CONCIENCIA
1) La VIGILIA (Nivel de Conscienica), estado de alerta caracterizado por un conocimiento
permanente de sí mismo y de su entorno. Es una etapa de actividad.
2) El SUEÑO, se divide para su estudio (polisomnografía), en dos grandes etapas:
El SUEÑO LENTO ó sueño de ondas lentas (SOL).
El SUEÑO REM ó sueño MOR (sueño con movimientos oculares rápidos),
etapa en la cual se presentan con mayor frecuencia los sueños (imágenes oníricas
o ensoñaciones).
ESTADOS
a. MENTALES son subjetivos (sólo los percibe el propio sujeto).
b. CONCIENCIA son objetivos (un observador externo).
c. MIXTOS
ALTERACIONES de los ESTADOS de CONCIENCIA
observador externo
•Enfermedades Psiquiátricas
•Enfermedades Clínicas: Vasculares; Metabólicas; Endócrinas; Infecciosas y Traumáticas.
“CONCIENCIA da respuesta apropiada a estímulos sensitivos y sensoriales. Ej. los
más complejos: estímulos verbales (escuchar) y espaciales (conducir).”
VIGILIA : la capacidad del sistema nervioso de adaptarse a una situación nueva,
depende del sistema reticular activador (SRA).
Los factores causales más comunes incluyen:
Traumatismos
ACV
Abuso de drogas (envenenamiento)
Fiebre
Alteraciones Metabólicas
SN (meningitis; infecciones; tumores cerebrales; convulsiones; alteraciones CV)
ALTERACIONES de los ESTADOS de CONCIENCIA
observador externo
SUEÑO NORMAL:
SUEÑO LENTO ó sueño de ondas lentas (SOL).
SUEÑO REM ó sueño MOR.
SUEÑO PATOLOGICO :
1) Cualitativas ( sueño no descansado; despertares frecuentes e insomnio)
•
Estados crepusculares: surgen y desaparecen abruptamnte; duración variable - de pocas
horas a algunas semanas. Ej. alucinación, sonambulismo, terror nocturno.
•
Disociación de conciencia: Pérdida de la unidad Psi, se “desliga” de la realidad para dejar
de sufrir.
•
Trance : sueño acordado, con presencia de actividad motora automática y
estereotipada acompañada de suspensión parcial de los movimientos voluntarios.
•
Estado hipnótico : alteración inducida del estado de conciencia.
ALTERACIONES de los ESTADOS de CONCIENCIA
observador externo
SUEÑO PATOLOGICO :
2) Cuantitativas (disminución de la actividad motora ó del nivel de consciencia)
Somnolencia: compromiso incompleto de conciencia y vigilia; desorientado pero se mantiene
despierto.
Obnubilación: depresión completa de vigilia; puede despertarse ante estímulos leves.
Estupor : depresión completa de vigilia; puede despertarse ante estímulos dolorosos.
COMA: depresión completa de vigilia; no reacciona a estímulos nociceptivos (dolor).
ESTADO VEGETATIVO; MUTISMO AQUINETICO y ESTADO de CONCIENCIA
MINIMA.
ALTERACIONES de los ESTADOS de CONCIENCIA
observador externo
ESTADO VEGETATIVO (coma vigil): se mantiene la vigilia pero hay un trastorno
severo de la conciencia.
Cuando ese prolonga más de un mes = Estado Vegetativo persistente.
ALTERACIONES de los ESTADOS de CONCIENCIA
observador externo
MUTISMO AQUINÉTICO: similar a estado vegetativo; lesiones septales que afecta la
integridad fronto-pontina ó retículocortical diencefálica ventral con preservación de las vías
motoras.
Paciente inmóvil, con ausencia absoluta de expresión oral y ocular espontánea.
ESTADO de CONCIENCIA MINIMA: grave trastorno de conciencia con mínima capacidad
conciente auto y alopsíquica.
Se diferencia del estado vegetativo por la presencia de conductas de conciencia a estímulos específicos
(obedecer órdenes simples verbales, gestuales) no son respuestas reflejas.
SINDROME del CAUTIVERIO: existen infartos bulboprotuberanciales ventrales (la
base del puente) que promueven una parálisis total de los nervios craneales bajos y cuadriparesia.
ALTERACIONES NEUROCOGNITIVAS
MAREOS - VERTIGOS – TRASTORNOS
del EQUILIBRIO
DETERIORO COGNITIVO
VISION INTEGRAL
MAREOS
1. Motivo Consulta
“aturdimiento”
VERTIGOS
“ilusión de movimiento” (S y O)
P Agudo
“HIPERVENTILAR”
SINTOMA
NO SINTOMA
PSI – 02 – Fármacos
2. Fisopatología
P Agudo y Crónico
SNC (Córtex) y SNP (Posicional y Desencadenantes)
INMUNIDAD – ENDOCRINO
Uso y abuso Fármacos – PSIQUIATRICO
VISTA – VESTIBULAR – SENSIB. PROFUNDA MUSCULAR y ARTICULAR
CEREBELO – CORTEX CEREBRAL (SNC y SNP)
3. Diagnóstico
NO NAUSEAS – NO VOMITOS
4. Ex. Neurológico y Vestibular
Ex. Visual y ORL
SI NAUSEAS – SI VOMITOS
(-)
(+)
Agudeza Visual – Campo visual – Ev. Pupilar – Fondo de Ojo
Pruebas Auditivas y Vestibulares
5. ESPECIFICIDAD DX
RESOLUTIVO
VISION INTEGRAL
DETERIORO COGNITIVO
1. Deterioro progresivo de la Memoria (Alt. AVD)
2. Alteraciones Funciones Cognitivas (1)
Afasia
Apraxia
Agnosia
(1-2-3)
3. Alteraciones Funciones Ejecutivas (1)
DEMENCIA (Degenerativa)
• Planeamiento
•
Organización
Vascular
Metabólicos Endócrinas
•
Abstracción
Infecciones Traumático (lóbulo frontal)
•
Secuenciación
4. OLVIDOS BENIGNOS (pérdida memoria no progresiva; sin trastorno Psiquiátrico)
CONFUSIÓN ó DELIRIUM (agudos y reversibles) ABUSO de SUSTANCIAS
SEUDODEMENCIA (psiquiátrico- Depresión Mayor)
EFAM (Evaluación Funcional del Adulto Mayor)
ESFERA
FISICA
EVALUACIO
N
FUNCIONAL
ESFERA
COGNITIVA
ESFERA
SOCIAL
Evaluación de la
Esfera Física:
ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA (AVD)
Baño
Vestido
Cuidado Personal
Aseo
Continencia
INSTRUMENTACIONES DE LA VIDA DIARIA (Autodesempeño)
Uso TE
Transporte
Compras
Preparación alimentos
Tareas hogareñas
Toma de medicación
Manejo de dinero
ACTIVIDADES AVANZADAS
(función Músculo-Esqueléticas)
Desplazamiento y caminar
Evaluación de la
Esfera Cognitiva:
• En esta puede hallarse la posible causa concomitante que
justifique el deterioro del paciente.
• El test más utilizado es el Minimental Test de Folstein que es
útil para diagnosticar deterioro cognitivo.
• Debemos recordar que un test patológico NO ES
DIAGNOSTICO DE DEMENCIA, sólo de Deterioro Cognitivo.
•
sensibilidad de 87% y especificidad de 83%.
Sus resultados están influenciados por el nivel de instrucción del
paciente, por tanto se ajusta el valor obtenido según edad y
escolaridad.
ORIENTACION:
¿En qué número y día de la semana, mes, año
y estación estamos?
(5 puntos) ...........................
¿Dónde está usted ahora? (lugar, nombre del
hospital, ciudad, provincia, pais)
(5 puntos) .......................
REGISTRO:
Nombrar 3 objetos lentamente: casa-zapatopapel
(3 puntos) ...............
ATENCIÓN Y CALCULO:
Múltiplos de 7 de atrás hacia adelante (93-8679-72-65) ó
Deletrear de atrás hacia adelante la palabra
MUNDO
(5 puntos) ........................
MEMORIA:
Repetir los objetos nombrados: casa-zapatopapel
(3 puntos) .........................
Minimental State Examination
(MMSE )- Menor 24 Deterioro Cognitivo
LENGUAJE:
Mostrar un lápiz y un reloj, preguntar sus
respectivos nombres
(2 puntos).........................
Repetir: Tres perros en un trigal
(1 punto) .......................
Indicar: tome el papel con su mano derecha,
dóblelo a la mitad y póngalo en el suelo
(3 puntos) .......................
Lea y obedezca lo siguiente: CIERRE LOS OJOS
(1 punto) ..................
Escriba una oración
(1 punto)......................
Copie el siguiente dibujo
(1 punto)...................
EVALUACIÓN DE LA ESFERA SOCIAL:
•La Depresión es una causa
frecuente de desatención,
retraimiento, trastornos conductuales
y de alimentación.
• Frecuentemente subdiagnosticada
en el adulto mayor.
•El diagnóstico es “clínico” y las
escalas ó tablas pueden ayudar.
ESCALA DE DEPRESION GERIÁTRICA (YESAVAGE) :
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
¿Está básicamente satisfecho con su vida?
¿Tiene buen ánimo a menudo?
¿Se siente feliz muchas veces?
¿Piensa que es maravilloso vivir?
¿Se siente lleno de energía?
Ha renunciado a muchas actividades o intereses?
¿Siente que su vida está vacía?
¿Se encuentra aburrido?
¿Tiene miedo de que algo malo le está pasando?
¿Se siente abandonado?
¿Prefiere quedarse en casa que salir?
¿Tiene más problemas de memoria que el resto?
¿Se siente inútil?
¿Siente que su situación es desesperada?
¿Cree que mucha gente está mejor?
Respuestas depresivas: NO en 1 a 5 y SI en el resto. Cada una lleva 1 punto.
Normal: 0-5 ptos
Moderadamente deprimido: 6-10
Muy deprimido: 11-15 ptos.
En toda enfermedad hay una historia biográfica, pero
también un conjunto de datos biológicos.
Sería muy sencillo, aunque insuficiente, afirmar que
detrás de cada padecimiento personal hay una
alteración orgánica que lo produce. O lo contrario, que
detrás de cada alteración fisiológica hay una persona
que lo padece. Lo que nos urge es encontrar un
discurso capaz de comunicar ambas cosas.
El dualismo ingenuo y su aplicación dogmática han
fracturado el campo del conocimiento.
“EL SER HUMANO ES ESPEJO y CREADOR de TODO
LO QUE LE RODEA, INCLUIDO él MISMO” Dr. Francisco Mora
Siglo XXI
•Expectativa de vida de hombres y mujeres
•Salud : Homeostasis que permite al individuo y al grupo
de individuos adaptarse en doble vía (individuoambiente).
Cerebro : “Nuestro cerebro modifica el ambiente y el
ambiente modifica nuestro cerebro” - hUndert (1989)
INFORMACION
POSICION ESPACIAL
OBJETIVO y
ESTRATEGIA
MEMORIA de ESTRATEGIAS
y CONTEXTOS
Tacto
Gusto
Dolor
Temperatura
CIRCUITOS CEREBRALES
(2) Gyrus Cinguli
(3)Tálamo
Hipotálamo
Amígdala (1)
(4)Hipocampo
Parahipocampo
Lopez Mato, 99; Pizzuto 2014
(5) TE
Cuerpos mamilares
EJE CLHHA– SE - SI
Se es viejo cuando se tiene más alegría por el pasado que por el futuro.
“Mantener la salud y Envejecer de manera óptima”.
¿Por qué no vivimos
eternamente?
En los primeros años dominan los procesos
de crecimiento, mientras que en la edad
adulta, son los procesos degenerativos los
que dominan.
Nacer, Crecer, Envejecer y Morir
Envejecer : el proceso de división celular se
ralentiza
El “declive de la función fisiológica” a partir de los 30 años.
0,5 % anual en personas con estilo vida óptimo y 3% anual en
personas sedentarias y con sobrepeso.
G. Pizzuto, 2014
CARGA ALOSTATICA
Medida de riesgo acumulado a través de los
múltiples sistemas de regulación y a través
del tiempo.
Integra el costo que paga el organismo por
su esfuerzo adaptativo.
(McEwen, 2007)
ADAPTACIÓN FORZADA
Instituto Henri Laborit
ENVEJECIMIENTO HUMANO, PARAMETROS CLINICOS y
ESTRÉS OXIDATIVO
•
Tensión Arterial
•
HDL
•
Densidad ósea
•
% Grasa corporal y Vascular
•
Capacidad aeróbica
•
Masa muscular y Tono muscular
•
Hormonas sexuales
•
Audición y Visión
(H de C- ACV)
(H de C-ACV)
(Estradiol- Fracturas/Osteoporosis)
(Testosterona-ATE)
(VO2 máxima celular- sedentarismo)
(Testosterona)
(DHEA; Testosterona; Estradiol; Progesterona)
Siglo XXI - G. Pizzuto, 2014
Alteraciones conciencia, neurocognitivas y del sueño
•Disminución 30% O2 y flujo sanguíneo cerebral y moderada Atrofia parenquimatosa.
•Disminución act. Metabólica = Alt. Cognitivas
•Disminuye ARNm de pro-opiomelanocortina (POMC) que produce
Hipofunción del Eje HH de Glándulas efectoras.
•Alteraciones Metabólicas Gliales – Astrocitarias
•Expresión Genética x hormonas esteroideas
•Reducción circadiana del Cortisol, TSH y GH con conservación de niveles de melatonina
y prolactina, Alteran el sueño.
¿QUÉ ó QUIEN PROVOCA?
Gloria Pizzuto - 2014
El ADN no controla la biología de las células. La membrana celular que lo cubre,
es la responsable del encendido ó apagado de los genes y depende de señales
del medio ambiente (PSI).
•Alteración Permeabilidad Membrana Celular (ATP)
•Estrés oxidativo (O2 y radicales libres)
•Síndrome Metabólico (Glucosa–proteína y pared vascular; tejido conectivo)
•Inflamación crónica (AG esenciales Omega 6 y Omega 3)
• Alteración Metilación (remetiladores B6 – B12 y AFO) moléculas metilo y
azufre disminuyen S-adenosil metionina y aumentan homocisteína.
• Aterogénesis lipídica = Inflamación vascular
(CT- R insulina- agentes infecciosos – Omega3)
•Compromiso desintoxicación (P-450 hígado y GI)
•Inumosenescencia (T-h/T-s; NK; IgA secretora)
•Respuesta al estrés crónico (PSI, ambiental ó fisiológico)
•INSENSIBILIDAD HIPOTALÁMICA
Disminución de la
capacidad del
cerebro
para responder
plásticamente.
Neurodegeneración
molecular, celular
y cognitiva.
Gloria Pizzuto - 2014
ABUSO de SUSTANCIAS
INICIACIÓN Y ADAPTACIÓN
Hyman S, Nestler E; The Am Jour Psych, 1994
ESTÍMULO
ESTÍMULO
REPETIDO
PROTEÍNA BLANCO
INICIAL
PROTEÍNA BLANCO
INICIAL
EFECTOS AGUDOS
TRANSITORIOS
EFECTOS CRÓNICOS
DURADEROS
1.Experimentación
 Genética
 No específica (exteriorización predet.)
 Específica (metabolismo)
2. Respuesta farmacológica
 Entorno
 Disponibilidad de droga
 Entorno social
 Estrés
 Desarrollo
 Adolescencia
USO
REPETIDO
3. Adicción
Biología/Genética
Entorno
DROGA
Neurobiología
Adicción
ELEMENTOS INHERENTES A LA
ADICCION
PERIODICIDAD
CRONICIDAD
VULNERABILIDAD/RESILIENCIA
NEUROANATOMIA de ADICCIONES
Cuerpo
Estriado
Nigro-Estrial
Meso-Limbo-Cortical
N. Accumbens
Estriado Ventral / Límbico
NUCLEO ACCUMBES (NAc)
Conjunto de neuronas que se recuestan
sobre el sistema límbico, implicando la
amígdala, el hipocampo y la corteza
cerebral, se conoce como el “Núcleo
Accumbens” (del verbo latino
“accumbo”: recostarse, tenderse).
•NEURONAS
DOPAMINÉRGICAS
(D2-LIKE)
•CIRCUITO de RECOMPENSA
•COCAINA
•ANFETAMINAS
CIRCUITO de RECOMPENSA
REFORZADORES
NATURALES
Comida
Agua
Actividad sexual
Actividad física
Logros
Reconocimiento del Otro
Una vez satisfecho el deseo o necesidad de consumo de las
recompensas naturales, disminuye la liberación de dopamina
•Las neuronas dopaminérgicas pueden detectar una gratificación y
aprenden a predecir futuras experiencias de gratificación por la memoria y
acondicionamiento generado en el momento en que se transitó el consumo.
•Pueden así utilizar la experiencia vivida para seleccionar y ejecutar
conductas dirigidas a concretar la producción de placer.
Prof. Zieher y colaboradores.
La neurobiología de la adicción permitió conocer la pérdida de libertad
y la interacción ambiente-genes que provocan cambios cerebrales
neuroadaptativos responsables de las conductas adictivas.
Sustancias adictivas, aumentan la producción DA liberada, este
efecto se denomina sensibilización dopaminérgica, y se
produce sobre todo cuando las drogas se consumen de forma
repetida e intermitente. Es esta capacidad de las drogas de
“usurpar” los mecanismos de la recompensa “sin saciarlos”,
produciendo en su lugar “sensibilización”, lo que hace que las
drogas sean adictivas.
incremento actividad del sistema dopaminérgico de la recompensa
Cortex Órbito Frontal
Cortex PreFrontal
El CPF es el substrato neuronal que da soporte a la capacidad
de organizar el pensamiento y la acción, de marcarnos
objetivos y seguirlos.
•La conducta de consumo de drogas de abuso es, en sus fases
iniciales, una acción instrumental, motivada y dirigida a un claro
objetivo: la obtención de placer, bienestar y euforia, proporcionados
por la droga.
Cortex Prefrontal : desequilibrio entre los receptores D1 y D2
•Si la conducta de consumo de droga en sus momentos iniciales
era una conducta impulsiva, en la fase final del consumo, cuando la
adicción ya está constituida, el consumo es de tipo compulsivo.
Núcleos Subcorticales : circuitos cortico-estriato-corticales
“ el Glutamato (GABA) y la Serotonina, favorecen el
establecimiento de hábitos compulsivos de consumo”
Desde la perspectiva emocional, la disminución de los niveles de DA, es
responsable de la depresión emocional y de las alteraciones cognitivas que
acompañan al consumo crónico de la droga.
COCAÍNA: VÍAS DE ADMINISTRACIÓN
FUMADA
6-8”
ORAL
20'
INTRAVENOSA
INHALADA
3-5'
14”
I. COCAÍNA - Etapa de Euforia: “ Liberación
fásica de Dopamina” – Eutimia y Reforzamiento
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Euforia
Disminución de inhibiciones
Sensación de placer
Éxtasis
Hipertimia placentera
Hiperprosexia
Hiperexcitabilidad
Rigidez muscular / bruxismo
Omnipotencia
“Síndrome de Popeye”, Kalina E., 1997
Taquipsiquia
Disminución del hambre, sueño y fatiga
Aumento de T.A., tº corporal y frec. respiratoria
II. COCAINA - Etapa de Disforia : “Predominio
liberación tónica de Dopamina”
• Sensación de angustia,
depresión e inseguridad
• Craving intenso
• Tristeza
• Apatía
• Indiferencia sexual
Búsqueda adicional de estimulantes para neutralizar
la Disforia.
III. COCAINA - Etapa de consumo
compulsivo
• Consumo ininterrumpido buscando
evitar la disforia
• Si no consume : “estado
motivacional negativo” – Sme
Abstinencia (CRF – Ansiedad)
• Irritabilidad/ Impulsividad
• Dificultad para lograr anticipación
(compromiso frontal)
• Delirios y alucinaciones
• Pérdida de control de conductas
instintivas
COCAÍNA Y ALCOHOL
 Formación de cocaetileno y
nor-cocaína
 LD50 más baja que cocaína
 Vida media más prolongada
 Potenciación del efecto
reforzador (vías DA)
ESTADIOS DE LA ENCEFALOPATÍA POR
CANNABIS
1
RECREACIONAL
1)
2
3
4
AMOTIVACIONAL
DEPRESIVO
PSICÓTICO
Sin alteraciones volitivas. Comienzo de cambios neuroplásticos
2) Predominio de impacto en esfera volitiva. Alteraciones en neuroimágenes
3) Comorbilidad con TDM. Equivalentes psicóticos (irritabilidad, desconfianza,
susceptibilidad, intereses exóticos)
4) Aparición de síntomas psicóticos positivos
DORADO G, 2007; PIZZUTO G. 2014
PACO (Pasta Base de Cocaína)
 Cocaína no tratada, extraída del arbusto
de la coca a través de un proceso de
maceración y mezcla con solventes
 Existen cerca de 250 variedades de la
hoja de coca, por lo que las
características del PACO variarán
dependiendo de la cantidad de alcaloide
que contengan las hojas utilizadas
 Polvo blanquecino o amarillento,
dependiendo de la sustancia con que se
mezcle
 Se fuma en pipa o latas con cenizas como
brasero; también en cigarrillos mezclada
con tabaco o marihuana
Al fumarlo, su efecto es rápido e
intenso
El efecto de excitación y bienestar
que provoca son muy breves, lo que
se acompaña inmediatamente de una
fuerte sensación de angustia
Después del consumo de drogas, nuestro cerebro no queda intacto. La droga produce una profundas
modificaciones en el cerebro, que en muchos casos, se mantendrán a lo largo de toda la vida.
Ley del Adicto: tener todo bajo control
PODER DESTRUCTIVO
Control Tiránico
M
a
n
i
p
u
l
a
c
i
ó
n
• Personas
• Lugares
• Cosas
• Dinero
• Situaciones
• Oportunidades
• Tiempo
Posesión de la Familia
Destrucción de sí mismo y de la familia
S
i
m
u
l
a
c
i
ó
n
Ley Terapéutica: adicto sin poder tiene curación
PODER TERAPÉUTICO
Control Anticipatorio
• Personas
D
e
t
e
c
c
i
ó
n
• Lugares
• Cosas
• Dinero
• Situaciones
• Oportunidades
• Tiempo
Liberación del “Esclavo Feliz”
• Rehabilitación del Adicto
• Reciclaje Humano
D
e
s
e
n
m
a
s
c
a
r
a
m
i
e
n
t
o
LAS 6 ETAPAS DEL CAMBIO
Modificado de Prochaska y DiClemente, 1984, en “La Entrevista Motivacional: Preparar para el cambio de
conductas adictivas”, W. Millner & S. Rollnick. Paidós, 1991
SALIDA PERMANENTE
1.PRECONTEMPLACIÓN
6.RECAÍDA
2.CONTEMPLACIÓN
5.MANTENIMIENTO
3.DETERMINACIÓN
4.ACCIÓN
•Psicofarmacoterapia
•Psicoterapia Grupal
•Psicoterapia Cognitivo-Comportamental
•Psicoterapia del Núcleo Familiar / Red de Soporte