Download Nuevos Datos en el Screening y en la Quimiopreveción del Cáncer

Guadalajara 16 de junio de 2011
Novedades en screening y
quimioprevención en cáncer
de próstata
Alfredo Rguez. Antolín
Unidad de Próstata H.U. 12 de Octubre. Madrid
Si no toma un inhibidor 5-alfa-reductasa,
¿estaría dispuesto a iniciar tratamiento
con finasterida o dutasterida para prevenir
un posible cáncer de próstata si tuviera 54
años y un PSA p.ej de 2.4 ng/ml?
• SI
• NO
• INDECISO
Cáncer de próstata
Quimioprevención – 2 estudios
Grandes ensayos clínicos de
Quimioprofilaxis
prevención (fase III)
PCPT
Finasteride
REDUCE
Dutasteride
7 años
18.882
USA
4 años
8000
Internacional
PSA
PSA libre
NO
A 7 años
si PSA>4y/o TR+
(“for cause”)
< 3 ng/ml
No
SI (negativa)
A 2 y 4 años
si PSA>4y/o TR+
(“for cause”)
2.5-10.0 ng/ml
< 25%
Edad
≥ 55
≥ 50
Agente
Duración
Número
Localización
Biopsia previa
Biopsias al final
y (“for cause”)
- Exclusión > 25 de I-PSS
- Exclusión si > 80 cc
Quimioprofilaxis
PCPT: Hallazgos más importantes
1. Reducción riesgo relativo de CP: 24.8% (HR= 0.75, 95%CI 18.6-30.6)
2. Gleason 7-10 del 37% con finasterida y 22% con placebo (280/237)
3. 98% tumores fueron T1-2
4. Solamente 5 muertes por cáncer de próstata en cada grupo
pero no hay datos de mortalidad
5. Aumento efectos adversos en mama y sexuales
6. Disminución complicaciones derivadas de HBP
7. Mayor rendimiento diagnóstico del TR y del PSA
PCPT: Incremento de tumores de alto grado
Quimioprofilaxis
Estudio REDUCE
• Disminución 23% RR de cáncer a 4 años (p<0.0001)
• Disminución absoluta del 5.2%
• Disminución del RR confinada a tumores de bajo grado
• No aumento significativo en tumores Gleason 7-10
• A 4 años diferencia en Gleason 8-10 (12 vs 1 con placebo)
• Disminución riesgo de ASAP y PINAG
• Mejoría sensibilidad del PSA
• Beneficios derivados del tratamiento de HBP
¿Se produce realmente un incremento de tumores de alto grado?
Posibles explicaciones del aumento de tumores de alto grado
• Inducción del crecimiento de tumores de alto grado a pesar de
la disminución en los tumores de bajo grado
• Interferencia para el patólogo que puede confundir tumores de
de bajo grado como de alto grado
• La reducción de volumen y la mejora del rendimiento diagnóstico
del PSA y del tacto puede incrementar la detección de tumores de
alto grado ya persistentes
Revisión Cochrane de 5ARIS-2010
• Revisión de 8 estudios, incluido REDUCE y PCPT
• Reducción relativa del 25% y absoluta del 1.4% (3.5% vs 4.9%)
en bx “for cause” salvo en REDUCE que no mostró diferencias
• Disminución todos los grupos de riesgo
• No datos de mortalidad cáncer-específica
• Mayor frecuencia de D.E, libido, ginecomastia y transt. eyaculatorios
Wilt TJ 2010 BJU Int
¿Qué grupo de pacientes se beneficiarían de una
quimioprofilaxis con finasteride?
GRUPOS DE RIESGO
• anteced. familiares
• raza
• tacto positivo
• PSA elevado (>2.5?)
• VPSA incrementada
• biopsia previa negativa
• PINAG
?
1.
2.
3.
4.
Disminuyen pero no eliminan el riesgo CP
No información de si disminuye mortalidad por cáncer
No información más allá de 7 años
Ventajas en síntomas de HBP con efectos 2º
FDA Summary: NNT. Si se trataran 200 varones habría una reducción de 3
tumores Gleason ≤6 y un aumento de 1 paciente con Gleason 8-10
9 junio 2011
• Posible incremento tumores alto grado
• Descartar CP antes de iniciar tratamiento
• Atentos a cualquier elevación de PSA durante el tto
• Reportar efectos adversos
• No aprobación
Metaanálisis de antioxidantes
• 9 ECR con 165.000 pacientes
• Vitamina C, E, Selenio y Betacarotenos testados
• NO HAY EVIDENCIA de que los suplementos
antioxidantes prevengan el cáncer de próstata
Nutrition and Cancer 2010, 62:719-727
Cáncer de próstata y PSA entre los consumidores
de estatinas en la Finish Prostate Screening Trial
• 23.230 pacientes sometidos a screening
• 38% menor incidencia de cáncer entre los consumidores
de estatinas
• Dosis dependiente, mayor reducción de tumores de
bajo grado y estadios iniciales de la enfermedad
AUA 2011
Nuevas aportaciones en screening en
cáncer de próstata
¿Screen or not to
screen?
Screening
PLCO
• 1993-2001, 10 centros de USA
• 76.693 varones (55-74 años)
• 7 años de seguimiento (10 a. 67%)
• PSA anual / 6 años. Tacto rectal anual 4 años vs cuidado habitual
• Punto corte biopsia: 4 ng/ml
• End-point principal: mortalidad cáncer-específica
Screening
PLCO
• Compliance PSA: 85%
• 3452 cánceres en screening vs 2974 en grupo control (10 a.)
• RR = 1.17 (IC 95%: 1.11-1.22)
• A 10 años: 50 muertes por cáncer en screening vs 44 en grupo control
• RR = 1.13 (IC 95%, 0.83-1.50)
• No diferencia de muertes por otras causas
Screening
PLCO
• demasiada contaminación (52% control y 86% cribado)
• resultados negativos en reducción de muertes por cáncer
• poco seguimiento
Screening
ERSPC
• 182.160 varones (50-74 años); 162.387 (55-69 años)
• Seguimiento mediana: 9 años
• 8 países
• Corte de PSA: 3 ng/ml (4 en Italia y Finlandia)
• Intervalo de PSA cada 4 años (media de 2.1 por sujeto)
• Cumplimentación brazo de cribado: 82%
• Cumplimentación de biopsia: 85%
Screening
ERSPC
• 5990 cánceres en cribado vs 4307 en grupo control
• 8.2% vs 4.8%
• 214 muertes por cáncer en cribado vs 326 en (55-69 a.)
• RR : 0.80 (IC 95% 0.65-0.98); p = 0.04
• Diferencia absoluta de 0.6 (3.5 vs 4.1/10000)
Screening
ERSPC
Si bien se reduce la mortalidad un 20%, se requiere
el cribado de 1410 varones y el tratamiento de 48
para evitar una muerte por cáncer de próstata
Screening
ERSPC
Perjudicial?
Screening
Puntos débiles del ERSPC
1. Gran heterogeneidad de la serie
2. Cribado cada 4 años con PSA ( 6 a. para tacto)
3. Disminución mortalidad marginalmente signific. (0.04) con gran IC
4. En algún país la contaminación grupo control alcanzó el 30%
5. El diagnóstico correcto de las causas de muerte es complejo
6. Fueron biopsias sextantes
Qué hay de nuevo en Screening (1)
Un análisis posterior del ERSPC ajustado por adherencia
al screening (no acudir) y por contaminación en el brazo
placebo demostró que la reducción de la mortalidad
por cáncer pudiera ser del 31% y no del 20% (HR: 0.69)
Robol M, 2010 Eur Urol
Qué hay de nuevo en Screening (2)
Un análisis de Kerkhof en 2010 demuestra una
REDUCCIÓN DEL 25% EN EL PORCENTAJE
DE TUMORES METASTÁSICOS (RR 0.75, 0.02)
que alcanza el 32% (RR 0.68, 0.02) ajustando por no
complianza y contaminación
Qué hay de nuevo en Screening (3)
Qué hay de nuevo en Screening (3)
Qué hay de nuevo en Screening (4)
Un intervalo de 4 años para el screening es demasiado largo:
no hay diferencia e.s en mortalidad global ni en mortalidad
cáncer-específica entre los tumores diagnosticados en el
espacio entre intervalos (intervals cancers) y los correspondientes
del grupo control (HR: 1.12)
Qué hay de nuevo en Screening (5)
PLCO
• 9565 muertes a 10 años (de 76.693 varones del PLCO)
• 164 muertes por cáncer de próstata
• En varones sin comorbilidad, o mínima, se observa
disminución RR de muerte CE del 44% (HR: 0.56, es)
• NNT para prevenir una muerte a 10 años es de 5
• En varones con al menos una comorbilidad no hay diferencia (HR: 1.43, ns)
Qué hay de nuevo en Screening (6):
Estudio Göteborg
Qué hay de nuevo en Screening: estudio Göte
Qué hay de nuevo en Screening: estudio Göteb
Qué hay de nuevo en Screening: estudio Göteborg
• Número necesario para diagnóstico (no necesariamente
tratar) para salvar una vida es de 12 a 14 años (en mama
es de 10 a 10 años)
• Difiere del ERSPC en edad (4 años más jóvenes), seguimiento
(14 años), menor corte de PSA (2.5-3.4), menor intervalo
de screening (2 vs 4 años), mayor compliance con la biopsia
(93%), y menor contaminación al principio (3%)
• Importancia del seguimiento más estrecho en
varones jóvenes con más años de seguimiento
¿Es esta posible reducción de la mortalidad de un 35-40% suficiente?
• Mortalidad anual por CP en el mundo 221.000 varones
• Posible prevención mediante screening de 77.350 muertes
• Cifras similares a otros tumores como la mama
• En USA supondría pasar de la segunda a la 5ª causa mortalidad
No olvidar………
• La reducción de la mortalidad es modesta
- Se duplica la probabilidad de cáncer (7% al 17%)
con discreta reducción de la mortalidad (3% al 2,4%)
• Sobrediagnóstico (50%) es el principal problema
- 70% tumores diagnosticados son de bajo riesgo
- Diagnóstico implica tratamiento (90%)
- Tratamiento en el 80% en >75 años en USA
• Existe pérdida de QoL en tratados en relación a los controles
• Se desconocen datos de SVCE ajustada a QoL
• USA: 12.9 billones USD gasto anual (11% de todos tumores)
Recomendaciones de la American Urological Association
Recomendaciones NCCN Guidelines
1. PSA anual a partir de 40 años en población de riesgo
2. Población NO de riesgo
1. PSA a los 40 años y si es bajo repetir cada
5 años hasta los 50 años
2. PSA anual entre 50-65 años
3. A partir de los 65 disminuir en frecuencia
4. Stop a los 75 años
Biopsia si
• PSA >2.5 ng/ml
• % PSA libre <10%
• VPSA >0.35 ng/ml/año
• Ser cautelosos
• El tiempo será fundamental para resultados
• No claro el corte de PSA pero la gente joven debe beneficiarse
• Probablemente no por encima de 75 años
• Diagnóstico no debe implicar siempre tratamiento
( ver resultados del PIVOT)
Muchas
gracias…..