Download delirium, ejemplo de contribución de la geriatría desde la

Delirium
Ejemplo de contribución de la Geriatría
desde la Hospitalización Básica hasta los
Cuidados Críticos.
Dra. Marcela Carrasco G.
mcarras@med.puc.cl
Pontificia Universidad Católica de Chile
Dpto Medicina Interna – Programa de Geriatría
¿Da igual manejar un paciente
adulto joven a uno mayor?
NO
2
Adulto joven y Hospitalización
Sano
Enfermedad
aguda
Tratamiento
Funcionalidad
Dependencia
Concepto de funcionalidad y reserva funcional
Envejecimiento
Reserva
funcional
Menor
Dependencia
Funcionalidad
Concepto de funcionalidad y reserva funcional
Enfermedad aguda
Factores del
cuidado
Dependencia
Funcionalidad
Tratamiento
Rehabilitación
¿Cuál es el aporte de la geriatría?
6
Herramienta de la Geriatría
Valoración Geriátrica Integral
• Valoración integral de la persona mayor:
– Social
– Biomédica – comorbilidades - medicamentos
– Funcional – actividades de vida diaria
– Cognitiva
– Afectiva
Valoración de riesgo / fragilidad
Intervención dirigida a la
prevención/tratamiento
7
8
•Calcula un índice de déficits
•Usa una encuesta de 70 condiciones
(enfermedades, AVD, psico, fx, sociales,
etc).
•Se asocia a pronostico.
> Nº de Factores
negativos > riesgo de
eventos adversos.
Para problemas complejos
multifactoriales se requieren:
Respuestas integrales e
interdisciplarias
10
Ejemplos de problemas clínicos
complejos
Sindrome de Caídas
Demencia
Enfermedad de Parkinson
Multicomorbilidad
Delirium
11
Delirium
12
Delirium
• ¿Qué es delirium? y ¿Cómo se diagnostica?
• ¿Cómo se produce?
• ¿Qué importancia tiene?
• ¿Cuál es el aporte de la geriatría?
¿Qué es Delirium?
Es lo que antes se denominaba
sindrome confusional agudo,
encefalopatía tóxico metabólica….
Delirium: Criterios clínicos
• Cuadro de comienzo agudo y curso fluctuante
caracterizado por:
• Incapacidad de mantener la atención
–
–
–
–
–
–
–
Alteración del nivel de conciencia
Alteración de memoria
Pensamiento desorganizado
Desorientación temporoespacial
Alucinaciones, ideas delirantes
Alteración del ritmo de sueño y vigilia
Hay evidencias de historia, ex físico o laboratorio que expliquen su
aparición.
Tipos de delirium
Según actividad psicomotora:
Hiperactivo
Hipoactivo
Mixto
¿Cómo se produce?
Fisiopatología
Fisiopatología
 ALTERACIÓN FUNCIONAL NEUROTRANSMISORES

DÉFICIT DE ACETILCOLINA

EXCESO DE DOPAMINA

OTRAS:
Hipótesis de neuroinflamación
Inflamación sistémica
Acta Neuropathol (2010) 119:737–754
Infección
Injuria,
Dolor,
estrés,
Cirugía…
Glucoc
orticoi
des
20
Hipótesis de neuroinflamación
Acta Neuropathol (2010) 119:737–754
El riesgo de delirium resulta de la combinación de factores
predisponentes y precipitantes asociados al paciente, cuidado y a la
enfermedad.
Es signo de Fragilidad
Alta vulnerabilidad
Demencia severa
Injuria severa
Cirugía mayor
Drogas psicoactivas
Gravedad de enfermedad
Deprivación de sueño
Sano no Frágil
Baja Vulnerabilidad
Injuria leve
24
Factores precipitantes de delirium
• Infecciones
• Metabólicas
• Deshidratación
• Trastorno electrolítico
• Hipoxia – Cardiovascular
• Fecaloma/ ret. urinaria
• Fiebre o hipotermia
• Dolor
• Estrés
• Trastorno neurológico (ACV,
crisis epileptica no convulsiva,
HSD)
• Cirugía
• Politraumatizado
• Ventilación mecánica
• Gravedad de enfermedad
(APACHEII)
• Cambio de ambiente
• Restricción física – inmovilidad
• Medicamentos/ Drogas: 30%
• Multifactorial: 50%
25
Fármacos de riesgo para delirium
Ejemplos
Benzodiacepinas acción larga
Diazepan, Flurazepam,
Clordiazepoxido
BZP ultra cortas
Midazolam, Alprazolam, triazolam
Barbituricos
Alcohol
Antidepresivos
Amitriptilina, Imipramina,
doxepina, paroxetina
Antihistaminicos
Clorfenamina
Opioides
Meperidina
Antipsicoticos de baja potencia
Clorpromazina, tioridazina
Bloqueadore H2
ranitidina
Antiparkinsonianos
Amantadina, levo dopa,
dopaminergicos
¿Qué importancia tiene?
¿Es estresante para el
paciente o su
entorno?
¿Complicaciones?
¿Más
Morbimortalidad?
¿Frecuente?
¿Cuesta caro?
Epidemiología
Delirium es una complicación muy frecuente en
personas mayores hospitalizadas
• Adultos mayores (AM) en servicios de medicina
10-48%
• AM en servicios quirúrgicos
7-52%
• AM con Fracturas de cadera
30-50%
• AM con ACV
13–50%
• AM con cirugía cardiaca
23-34%
• Pacientes en UCI (todas edades)
40%
• AM en UCI (McNicoll, JAGS 2003)
70%

Pacientes terminales
80%
N Engl J Med;354:1157.
• En pacientes con delirium al ingreso:
– 16% sin examen mental, 10% con examen mental descrito como “normal”
– Resto con delirium descrito, pero sin diagnóstico consignado
– 68% Subdiagnóstico (33% hiperactividad, 76% hipoactivos)
• Indicación MÉDICA de manejo NO farmacológico al ingreso:
Ninguno
• Indicaciones de enfermería: 36% contención física
• Manejo farmacológico: 10% de los casos (44% hiperactividad,
7% hipoactivos)
- Haloperidol (2,5 – 5 mg bolo ev)
- Haloperidol + Clorpromazina + Clorfenamina
+
- Es experiencia estresante
- los pacientes lo pueden recordar
- Puede causar estrés posttraumático
+
Existe mayor mortalidad
en AM con delirium,
independiente de sus
comorbilidades, gravedad
y edad.
Cada 48 hrs de delirium
el riesgo de muerte es
mayor
Hay una significativa
diferencia en
mortalidad a 1 año
de seguimiento
ajustando por
covariables.
Más Mortalidad
Más Institucionalización
Más Demencia
Por lo tanto…
Delirium es frecuente en AM.
Grave subdiagnóstico: sólo 1 de cada 6
De asocia a mal pronóstico, mayor riesgo de hospitalización, estadía
hospitalaria, rehospitalización, deterioro funcional, deterioro cognitivo y
mayor mortalidad… especialmente en quienes no se diagnostica.
35
Estrategias para mejorar el
diagnóstico
Modelos de
predicción
clínica
Tamizaje/Dg
de delirium
EN NUESTRA EXPERIENCIA
37
• Estudio propectivo de cohortes.
• Pacientes AM hospitalizados en servicio de medicina HCUC.
• N= 542 pacientes
• Modelo de predicción para delirium incidente + prevalente
38
39
Modelo de predicción de delirium:
(83 x edad (años) – (43 x Índice Barthel)
(ROC) of 0.80 (95% IC 0.77-0.85)
40
41
Modelo de predicción
de riesgo incidente.
DPS= (5x BUN/Creat - (3x Indice Barthel)
Punto de corte -160, VPN 0,99, E: 0,74 y S: 0,88, LR (-)
0,16 (95% IC 0,06-0,47) y LR (+) 3,39 (95% IC 2,83-4,06).
Eso significa que si el paciente tiene probabilidad
pretest de delirium de 20 % y score es menos de 160 la probabilidad post test baja a 3% , y al revés
si es mayor a -160 la probabilidad post test sube
sobre 45%
42
Estrategias para mejorar el
diagnóstico
Modelos de
predicción
clínica
Tamizaje/Dg
de delirium
• Conclusion The choice of instrument may be
dictated by the amount of time available and
the discipline of the examiner; however, the
best evidence supports use of the CAM, which
takes 5 minutes to administer.
JAMA. 2010;304(7):779-786
CAM ”confusion assessment method”
(1 y 2) + (3 ó 4)
Inicio Agudo
curso fluctuante
Inatención
Alteración
nivel
conciencia
Pensamiento
desorganizado
Delirium
Sensibilidad 94% (IC=91-97%) y especificidad 89% (IC=85-94%)
Validado para ser usado por varios profesionales de salud entrenados
J Am Geriatr Soc. 2008 May;56(5):823-30
45
Compromiso de Conciencia RASS
-4 Sedación
profunda
+4 Combativo
46
Por lo tanto…
Son claves para predecir quienes tienen
más riesgo de delirium:
• Edad
• Deterioro funcional previo
• Deshidratación
Como herramienta de tamizaje el CAM es
el más validado y hay versión abreviada.
47
Ya los identificamos
¿Ahora qué?
Sospecha y
Diagnóstico
Estudio
Diagnóstico
diferencial
Manejo
inicial
49
Elementos claves en historia:
• Es fundamental el informante / cuidador:
– Tiempo de evolución: agudo y fluctuante
– Asociación de cambio mental con otros eventos como cambios de
medicamentos o síntomas
– Historia de medicamentos
– Dolor
• Examen físico completos
• Laboratorio según orientación clínica
Para hacer el diagnóstico se requiere conocer el basal del
paciente
50
Sospecha y
Diagnóstico
Estudio
Diagnóstico
diferencial
Prevención
y Manejo
51
Hospital Elder Life Program (HELP) - voluntarios
En grupo de intervención el Delirium se redujo significativamente (OR, 0.60, [CI, 0.39-0.92], NNT=
19.
52
• Hospital Naval – 287 pacientes
• Intervención no farmacológica – con apoyo de familiares
mediante cartillas educativas
• Delirium 5,6% en grupo intervenido versus 13,3% en grupo
control (p=0,02)
53
140 pacientes 60 años o más.
Prevención de terapia ocupacional- no farmacológica
estándar, estimulación poli sensorial, estimulación
cognitiva, entrenamiento en actividades de la vida
diaria básica, activación de extremidades superiores
y participación de la familia.
54
• Pacientes en Cuidados intensivos
• Uso de tapones de oídos se asoció a un 43% de
menor riesgo de confusión
• Mayor beneficio después de 48 horas de uso
55
Orientación
Evitar
estrés
Fármacos
de
riesgo*
Higiene
sueño
Deprivación
sensorial
Prevención y
Manejo no
farmacológico
Nutrición
Alt.
hidroelec
trolíticas
Es integral y
multidominios
Vigilar
t.
urinaria
/fecal
Movilizar
Evitar
sondas
u/vv
Dolor
Hipoxemia
/anemia
562011
Annals of Internal Medicine June
Unas palabras de contención física…
• Su uso es siempre cuestionable
• Pueden ser necesarias en casos de conducta violenta o en
retiro de catéteres invasivos( tubo endotraqueal, línea
arterial… pcte. UCI)
• Se asocian a mayor riesgo de delirium persistente, no esta
claro que disminuya las caídas y puede aumentar el riesgo de
lesiones.
• Siempre reevaluar necesidad, control de su uso por horario y
retirar lo antes posible.
57
Manejo farmacológico
• En caso necesario
• En caso de alucinaciones que angustien al paciente o
conductas violentas que pongan en riesgo al paciente o su
entorno se pueden usan medicamentos.
58
Tratamiento farmacológico del delirium , pcte agitado
Droga
Dosis
Beneficios
Efectos
Adversos, ppales
Haloperidol*
T
0,5-1mg cada 4hrs
Poco sedante, poco efecto
vo/im/sbc/ev* con monitor hemodinámico
S. Extrapiramidales
(EPS)
especialmente
dosis>3mg.
Prolonga QT
Risperidona
AT
0,25-1mg vo/ev prn
Poco sedante, poco efecto
hemodinámico
Sería algo menos
EPS , Prolonga QT
Quetiapina
AT
25-50mg vo bid
Más sedante, hipotensión,
menos EPS
Prolonga QT
Olanzapina
AT
2,5-10mg vo d
Más sedante que
haloperidol, menos EPS
>R insulina,
prolonga QT, EPS
Lorazepam
BZ
0,25-1mg vo/ev tid o prn
Primera línea:
deprivación OH y BZP y
antec. Sd Neuroleptico
maligno
Depresión
respiratoria, efecto
paradojal, uso de
segunda línea.
59
Alta y Seguimiento
• Planificar alta con todo el equipo y familia.
• Evaluación cognitiva y funcional previa al alta
• Delirium debe aparecer en diagnósticos de
hospitalización.
60
En resumen
Problema prevalente y subdiagnosticado en el hospital
La prevención es posible (30%) y por eso es indicador de
calidad del cuidado
Especial atención en pacientes de mayor edad, con deterioro
funcional previo y deshidratación.
Manejo no farmacológico es parte fundamental del
tratamiento: Prevención y manejo.
La Geriatría ha demostrado impacto en este problema
complejo con un modelo de intervención interdisciplinaria
61
Muchas Gracias
¿preguntas?
62