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El Papel de los Carbapenémicos en
el Manejo del Pie Diabético
Infectado
Pie diabético Infectado
Proceso Multifactorial
Vascularización
Inervación Periférica
Colonización
Bacteriana
Cuidados Generales
2
Factores de Riesgo para la ulceración y la
infección del pie
Factor de Riesgo
Mecanismo de la lesión o deterioro
Neuropatía motora periférica
Anatomía y biomecánica anormal del pie, con dedos en garra, arco elevado y
articulaciones metatarsofalángicas subluxadas, que llevan a un aumento de
presión, formación de callos y úlceras
Neuropatía sensorial periférica
Carencia de sensación protectora que lleva a lesiones menores que no se
atienden causadas por exceso de presión o lesión mecánica o térmica.
Neuropatía autonómica periférica
Sudoración deficiente que conduce a piel seca, quebradiza
Deforminades Neuro-osteoartropáticas (ej., enfermedad de
Charcot) o mobilidad limitada de articulaciones
Anatomía y biomecánica anormal que conduce a exceso de presión,
especialmente en el área plantar media
Insuficiencia Vascular (arterial)
Viabilidad tisular deteriorada, cicatrización de heridas y liberación de neutrófilos
Hiperglicemia y otros trastornos metabólicos
Función inmunológica deteriorada (especialmente neutrófilos) y cicatrización de
heridas y enlace cruzado de exceso de colágeno
Incapacidades del paciente
Visión reducida, movilidad limitada y amputación (es) previas
Comportamientos de mala adaptación del paciente
Adherencia inadecuada a las medidas de precaución e inspección del pie y
procedimientos de higiene, cumplimiento pobre con el cuidado médico,
actividades inadecuadas, peso en exceso y uso pobre de calzado
Fallas del sistema para el cuidado de la salud
Educación inadecuada del paciente y monitoreo del control glicémico y cuidado
de los pies
Lipsky BA, Berendt AR, Deery HG, y cols. Diagnosis and treatment of diabetic foot infections. Clin Infect Dis. 2004;39(7):885–910.
3
Microbiología
Patógeno asociados a varios síndromes clínicos de la infección de pie.
Síndrome de Infección del pie
Estreptococos b-hemolíticos a y Estafilococos aureus
Celulitis sin una herida abierta de la piel
Ulcera infectada y sin exposición previa
Patógenos
b
S. aureus y estreptococos b-hemolíticos a
Ulcera infectada que es crónica o fue previamente tratada con
terapia antibiótica c
S. aureus, estreptococos b-hemolíticos, y enterobacteriaceae
Ulcera que está macerada debido a remojo c
Pseudomonas aeruginosa (con frecuencia en combinación con otros
organismos)
Heridas de larga duración que no sanan con terapia antibiótica
de amplio espectro d
Cocos aerobios grampositivos (S. aureus , Estafilococos coagulasa negativo
y enterococos), difteroides, Enterobacteriaceae, especies Pseudomonas,
bastoncillos gramnegativos no fermentativos y posiblemente hongos
“Pie fétido”: necrosis excesiva o gangrena, maloliente
Cocos mixtos grampositivos incluyendo enterococos, Enterobacteriaceae,
bastoncillos gramnegativos no fermentativos, y anaerobios
comprometidos
a Grupos A, B, C, y G.
b Con frecuencia monomicrobiana.
c Usualmente polimicrobiana.
d Especies resistentes a antibióticos (ej. S. Aureus resistente a meticilina, enterococos resistentes a vancomicina, o b-lactamasas de amplio
espectro que producen bastoncillos gramnegativos )son comunes
Lipsky BA, Berendt AR, Deery HG, y cols. Diagnosis and treatment of diabetic foot infections. Clin Infect Dis. 2004;39(7):885–910.
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Clasificación Clínica
Clasificación clínica de una infección diabética del pie.
Severidad de la
Infección
PEDIS gradea
Sin infección
1
Leve
2
Infección (como arriba) en un paciente que está sistémicamente bien y metabólicamente estable pero
que tiene 1 de las siguientes características: celulitis que se extiende 12 cm, veteado linfangítico
(lymphangitic streaking). Distribuido bajo la fascia superficial, absceso de tejido profundo, gangrena e
implicación del musculo, tendón, articulación o hueso.
Moderada
3
Infección en un paciente con toxicidad sistémica o inestabilidad metabólica (ej. fiebre, escalofríos,
taquicardia, hipotensión, confusión, vómito, leucocitosis, acidosis, hiperglucemia severa, o azotemia)
Severa
4
Manifestación clínica de la infección
Herida que carece de purulencia o alguna manifestación de inflamación
Presencia de 2 manifestaciones de la inflamación (purulencia, o eritema, dolor, sensibilidad, calor, o
endurecimiento), pero cualquier celulitis/eritema que se extiende 2cm alrededor de la úlcera, y la
infección se limita a la piel o tejidos subcutáneos superficiales; ninguna otra complicación local o
enfermedad sistémica.
NOTA. Las definiciones de términos se pueden encontrar en las notas al pie de la tabla 4. La izquemia de los pies puede aumentar la severidad
de cualquier infección, y la presencia de isquemia crítica con frecuencia hace severa la infección. PEDIS, perfusión, grado/tamaño,
profundidad/pérdida del tejido, infección, y sensación.
a
International Consensus on the Diabetic Foot [23].
Lipsky BA, Berendt AR, Deery HG, y cols. Diagnosis and treatment of diabetic foot infections. Clin Infect Dis. 2004;39(7):885–910.
5
Lipsky BA, Berendt AR, Deery HG, y cols. Diagnosis and treatment of diabetic foot infections. Clin Infect Dis. 2004;39(7):885–910.
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Resistencia a antibióticos
• Un problema mundial
• Se asocia con incremento
en la morbilidad,
mortalidad y costos
nosocomiales
• Se presenta tanto en
hospitales como en la
comunidad
• Es resultado de factores
tales como el mal uso de
antibióticos
Adaptado de la Infectious Diseases Society of America (UDSA). Disponible en http://www.idsociety.org/pa/IDSA_Paper4_final_web.pdf. Consultado
en julio de 2005; Cosgrove SE y cols. Arch Intern Med 2002;162:185–190; Ben-David D, Rubinstein E Curr Opin Infect Dis 2002;15:151–156;
7
Colodner R y cols. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2004;23:163–167.
El abuso de 3GC y de quinolonas ha llevado al desarrollo de
RMO y pocas opciones han llegado a estar disponibles
Producción
de BLAE
Paciente hospitalizado con
Organismos resistentes a
infección
en la
múltiples adquirida
medicamentos
comunidad
Cefalosporinas y
quinolonas son los
agentes trabajadores
Han comprobado
Menos
antibióticos
efectivos
seleccionar
resistencia
disponibles
tratamiento
durantepara
la terapia
Alto coto
para el
Amplia
resistencia
Sistema
de cuidado de
antimicrobiana
la Salud
Selecciona patógeno
Alta morbilidad
y mortalidad
resistente
Datos en archivo, MSD.
8
¿Qué es “Daño
Colateral” ?
9
“Daño Colateral”
• “Daño colateral es el efecto
adverso ecológico de un
tratamiento antibiótico … es decir,
la selección de organismos
resistentes a antibiótico y el
desarrollo no deseado de
colonización o infección con
dichos organismos”
Paterson DL y cols Clin Infect Dis 2004;38(Suppl 4):S341–S345.
10
Selección de Patógenos resistentes a
antibióticos
• Resumen del “daño colateral” potencial por el
uso de cefalosporinas y quinolonas
Clases de medicamentos y patógenos seleccionados para:
+Cefalosporinas de tercera generación
Enterococos resistentes a vancomicina (ERV)
Especies de Klebsiella productoras de BLAEs
Especies de Acinetobacter resistentes a ß-lactámicos
Clostridium difficile
+Quinolonas
Staphylococcus aureus resistente a meticilina (SARM)
Bacilos Gram negativos resistentes a quinolonas, incluyendo
Pseudomonas aeruginosa
Adaptado de Paterson DL Clin Infect Dis 2004;38(Suppl 4):S341–S345.
11
Ertapenem: Impacto en el
Manejo Integral del Pie
Diabético Infectado
Ertapenem: Carbapenémico del Grupo 1
Trans hidroxietiol, exclusivo de los
carbapenémicos contribuye a su
estabilidad ante betalactamasas
O
1-beta metilo reduce la hidrólisis renal,
permite el uso como fármaco único
N
H2
Mecanismo de acción:
Inhibe la síntesis de la pared celular como
otros beta lactámicos fijándose a las
proteínas fijadoras de penicilina (PFP) 2 y 3
preferentemente,
O
El benzoato cambia la carga molecular
en general, aumenta la lipofilicidad y la unión a
proteínas; incrementa la t1/2 permitiendo una
dosis una vez al día
Adaptado de Hammond ML J Antimicrob Chemother 2004;53(suppl S2):ii7–ii9.
13
Clasificación de los Carbapenems
Carbapenémicos
GRUPO 1
(infecciones al ingreso al hospital–
actividad limitada contra
bacilos gramnegativos no
fermentativos)
Carbapenémicos
GRUPO 2
Carbapenémicos
GRUPO 3
(infecciones adquiridas en el
hospital–actividad contra
Pseudomonas y
Acinetobacter)
(Actividad SARM)
Imipenem
Meropenem
Panipenem
Biapenem
Doripenem
(en investigación)
CS-023
(en investigación)
Ertapenem
SARM= S. aureus resistente a meticilina
14
Ertapenem:
Concentraciones plasmáticas después de una Dosis de 1g IV e IM*
1000
100
1 g IV
1 g IM
10
4 mcg/ml
0
0.5
1
2
4
6
Tiempo (hr)
8
12
18
24
*Administración de dosis única. Las dosis IV se infundieron a una velocidad constante durante 30 minutos.
15
Ertapenem:
Metabolismo y Excreción
85% a 95%
de unión a
proteínas
Minimiza
interacciones
medicamentosas
No se requiere
ajustar la dosis
en la mayoría de
los pacientes
Alcanza elevadas
concentraciones
en la orina
Data on File, MSD
16
Guías IDSA seleccionadas en la terapia empírica para las infecciones
diabéticas del pie, con base en la severidad clínica
Tipo de Terapia
Clase
Moderadas
Severas
Agente único
Carbapenem
Ertapenem
Imipenem/cilastatina
Inhibidor Betalactámico/
beta-lactamasa
Ampicilina/sulbactam
Amoxicilina/clavulanato
Ticarcilina/clavulanato
Piperacillin/tazobactam
Piperacilina/
tazobactam
Cefalosporinas
Cefoxitina
Ceftriaxona
Fluoroquinolonas
Levofloxacina or
ciprofloxacina con
clindamicina
Adaptado de Lipsky BA, y cols. Clin Infect Dis 2004;39:885–910.
Levofloxacina o
ciprofloxacina conh
clindamicina
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Ertapenem versus
piperacilina/tazobactam en las
infecciones del pie diabético
(SIDESTEP): ensayo
prospectivo, aleatorizado,
controlado, doble-ciego,
multicéntrico
Lipsky BA y cols. Lancet 2005;366:1695–1703.
SIDESTEP = Study of Infections in Diabetic feet comparing Efficacy, Safety, and Tolerability
of Ertapenem versus Piperacillin-tazobactam (estudio comparativo sobre eficacia, seguridad
y tolerabilidad de ertapenem versus piperacilina-tazobactam en las infecciones del pie
diabético)
Diseño del estudio
Prospectivo, multicéntrico, doble ciego, aleatorizado
Evaluación
de seguimiento
a los 10 días
DCIV
Ertapenem 1 g IV, 1 vez/ día
Amoxicilina/ ácido clavulánico
875 mg/125 mg cada 12 horas
Selección
Piperacilina-tazobactam
3,375 g IV cada 6 horas
Tratamiento IV
(mínimo, 5 días)
Tratamiento oral
(optativo)
Antibioticoterapia (máximo 28 días)
DCIV = discontinuación del tratamiento IV; IV=intravenoso
Adaptado de Lipsky BA y cols. Lancet 2005;366:1695–1703.
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Objetivos:
• Principal: Comparación de la eficacia clínica de ertapenem
versus piperacilina-tazobactam en los pacientes evaluables,
al discontinuar el tratamiento IV
• Secundario: Comparación entre ertapenem y piperacilinatazobactam en la evaluación de seguimiento realizada 10
días después de la última dosis de tratamiento
antimicrobiano
–Eficacia
• Respuesta clínica
• Respuesta microbiológica (en pacientes con patógenos confirmados)
–Perfil de seguridad y tolerabilidad
Adaptado de Lipsky BA y cols. Lancet 2005;366:1695–1703.
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Objetivo Primario
• Ertapenem es al menos tan eficaz como piperacilinatazobactam con relación al porcentaje de pacientes con
respuesta clínica favorable (pacientes clínicamente
evaluables al discontinuar el tratamiento IV)
–Respuesta clínica favorable: cura o mejoría
–Tasa esperada de respuestas ~70% para ambos tratamientos
–Criterios de no inferioridad
• IC 95% para diferencias entre proporciones (ertapenem –
•
piperacilina-tazobactam) contiene 0
Límite inferior del IC > –15%
IC = intervalo de confianza
Adaptado de Lipsky BA y cols. Lancet 2005;366:1695–1703.
21
Objetivo Secundario
• En los pacientes evaluables, ertapenem es al menos tan
eficaz como piperacilina-tazobactam en la evaluación de
seguimiento (10 días después de la antibioticoterapia),
con relación a la proporción de
–Respuestas clínicas favorables
Adaptado de Lipsky BA y cols. Lancet 2005;366:1695–1703.
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Poblaciones para el análisis
• Principal
– Pacientes clínicamente evaluables al discontinuar el
tratamiento IV
• Secundaria
– Pacientes clínicamente evaluables en la evaluación de
seguimiento a los 10 días
• Microbiológicamente evaluables, un subgrupo de la población
clínicamente evaluable
• Sensibilidad
– Análisis de intención de tratar modificado (MITT)
• Recibieron ≥1 dosis de tratamiento del estudio; pacientes con
resultados faltantes/ indeterminados, considerados como fracasos
terapéuticos
Adaptado de Lipsky BA y cols. Lancet 2005;366:1695–1703.
23
Criterios de inclusión
• Hombres o mujeres ≥18 años de edad
• Diabetes mellitus de tipo I o II controlada con dieta o
medicación
• Infección moderada a grave del pie
–Documentación clínica (± microbiológica)
–Sin extensión más allá de la rodilla
• Requiere 5–28 días de antibioticoterapia oral o IV
• Vancomicina aceptable en casos probados o
sospechados de S. aureus resistente a la meticilina o
Enterococcus spp
Adaptado de Lipsky BA y cols. Lancet 2005;366:1695–1703.
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Criterios de exclusión
• No requiere antibióticos IV
• Infecciones leves, quemaduras, fascitis necrosante
• >24 horas de antibioticoterapia durante las 72 horas
previas, a menos que se considere fracaso clínico
• Osteomielitis, a menos que todo el hueso infectado haya
sido eliminado
• Necesidad de revascularización
Adaptado de Lipsky BA y cols. Lancet 2005;366:1695–1703.
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Grupos de tratamiento
"Moderada"
Estrato I
Grados 0B, 0D,
1B y 1D
Asignación
aleatorizada
Ertapenem 1 g IV, 1 vez
por día + placebo a las
6, 12, 18 horas
Amoxicilina oral/
ácido clavulánico
875 mg/125 mg
Piperacilina-tazobactam
3,375 g IV cada 6 horas
Amoxicilina oral/
ácido clavulánico
875 mg/125 mg
Ertapenem 1 g IV, 1 vez
por día + placebo a las
6, 12, 18 horas
Amoxicilina oral/
ácido clavulánico
875 mg/125 mg
Piperacilina-tazobactam
3,375 g IV cada 6 horas
Amoxicilina oral/
ácido clavulánico
875 mg/125 mg
586
pacientes
ingresados
"Grave"
Estrato II
Grados 2B, 2D,
3B y 3D
Asignación
aleatorizada
(optativo)
Adaptado de Lipsky BA y cols. Lancet 2005;366:1695–1703.
26
Evaluaciones de la respuesta microbiológica
• Resultados favorables
–Erradicación
–Erradicación presunta
Adaptado de Lipsky BA y cols. Lancet 2005;366:1695–1703.
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Perfil de seguridad: eventos adversos
• Atención preferencial sobre los siguientes eventos
adversos:
–EA relacionados con la droga
–EA serios relacionados con la droga
–Discontinuación relacionada con la droga
Adaptado de Lipsky BA y cols. Lancet 2005;366:1695–1703.
28
Ingreso y seguimiento de pacientes
Examinados: 639
Aleatorizados: 586
Tratados: 574
Ertapenem (289)
Piperacilina-tazobactam (285)
Perdidos durante seguimiento: 8
Discontinuaron el estudio: 38
Perdidos durante seguimiento: 4
Discontinuaron el estudio: 54
MITT clínico: 289
MITT microbiológico 244
MITT clínico: 285
MITT microbiológico: 226
Evaluación clínica al discontinuar
el tratamiento IV: 226
Evaluación clínica
de seguimiento: 206
Evaluación microbiológica
de seguimiento: 151
Adaptado de Lipsky BA y cols. Lancet 2005;366:1695–1703.
Evaluación clínica al discontinuar
el tratamiento IV: 219
Evaluación clínica
de seguimiento: 196
Evaluación microbiológica
de seguimiento: 135
29
Características basales de los pacientes
Género
Masculino, %
Femenino, %
Raza, %
Negros
Hispánicos
Blancos
Otros
Edad
Mediana, años (rango)
Ertapenem
(n=289)
Piperacilina-tazobactam
(n=287)
61
39
68
32
9
23
67
1
9
22
68
1
59 (25–90)
57 (22–94)
Adaptado de Lipsky BA y cols. Lancet 2005;366:1695–1703.
30
Estrato y clasificación de las lesiones a
nivel basal
Ertapenem
(n=289)
Piperacilina-tazobactam
(n=287)
Moderadas, no. (%)
196 (68)
188 (66)
Grado 0, estadio B
Grado 0, estadio D
Grado 1, estadio B
Grado 1, estadio D
4 (1)
0
181 (63)
11 (4)
6 (2)
1 (<1)
173 (60)
8 (3)
93 (32)
99 (34)
66 (23)
4 (1)
20 (7)
3 (1)
67 (23)
5 (2)
19 (7)
8 (3)
Graves, no. (%)
Grado 2, estadio B
Grado 2, estadio D
Grado 3, estadio B
Grado 3, estadio D
Adaptado de Lipsky BA y cols. Lancet 2005;366:1695–1703.
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Objetivo Primario
Proporción de pacientes clínicamente evaluables con respuesta
favorable en la evaluación realizada al discontinuar el tratamiento IV
Proporción de
pacientes (%)
100
94%
92%
80
60
40
20
0
Ertapenem
1 g, una vez por día
(n=226)
Adaptado de Lipsky BA y cols. Lancet 2005;366:1695–1703.
Piperacilina-tazobactam
3,375 g cada 6 horas
(n=219)
32
Objetivo Secundario
Proporción de pacientes clínicamente evaluables con respuesta
favorable en la evaluación realizada a los 10 días
100
Proporción de
pacientes (%)
87%
83%
80
60
40
20
0
Ertapenem
1 g, una vez por día
(n=206)
Adaptado de Lipsky BA y cols. Lancet 2005;366:1695–1703.
Piperacilina-tazobactam
3,375 g cada 6 horas
(n=196)
33
Respuesta favorable en el seguimiento
Proporción de pacientes (%)
Proporción de pacientes con respuesta favorable en el
seguimiento realizado a los 10 días (análisis MITT)
100
80
71%
66%
60
40
20
0
Ertapenem
1 g, una vez por día
(n=289)
Adaptado de Lipsky BA y cols. Lancet 2005;366:1695–1703.
Piperacilina-tazobactam
3,375 g cada 6 horas
(n=285)
34
Respuesta bacteriológica
Erradicación bacteriana después del tratamiento en pacientes
con cultivos iniciales positivos de la lesión
100
93%
Diferencia: 12,5%
(IC 95%: 7,2; 18,8)
Proporción de
aislamientos (%)
81%
80
60
40
20
0
Ertapenem
1 g, una vez por día
(n=384 aislamientos)
Adaptado de Lipsky BA y cols. Lancet 2005;366:1695–1703.
Piperacilina-tazobactam
3,375 cada 6 horas
(n=336 aislamientos)
35
Respuesta clínica favorable por patógeno
basal*
Aislamiento
Ertapenem
(n=173)
Piperacilina-tazobactam
(n=151)
Diferencia (IC)
Cocos aerobios grampositivos
Enterococcus**
Enterococcus faecalis
Staphylococcus aureus – MS
S. aureus – MR
Streptococcus agalactiae
84.7 (149/176)
86.4 (19/22)
86.7 (13/15)
84.5 (60/71)
77.8 (14/18)
71.4 (15/21)
79.5 (132/166)
88.9 (8/9)
75.0 (12/16)
81.3 (52/64)
66.7 (10/15)
84.6 (22/26)
5.1 (–3.1, 13.6)
–2.5
11.7 (–19.2, 41.1)
3.3 (–9.9, 17.1)
11.1 (–19.8, 42.7)
–13.2 (–38.3, 10.9)
Bacilos aerobios gramnegativos
Enterobacteriaceae
Pseudomonas aeruginosa
87.7 (64/73)
85.7 (36/42)
83.3 (15/18)
76.8 (43/56)
78.8 (26/33)
70.0 (7/10)
10.9 (–2.3, 25.2)
6.9 (–11.1, 25.9)
13.3 (–18.2, 48.7)
Anaerobios
Cocos grampositivos
Bacilos grampositivos
Bacilos gramnegativos
Bacilococos gramnegativos
anaerobios
89.2 (66/74)
88.5 (23/26)
82.5 (33/40)
84.0 (21/25)
77.4 (48/62)
70.6 (12/17)
70.0 (28/40)
68.8 (11/16)
11.8 (–0.8, 25.2)
17.9 (–6.9, 45.1)
12.5 (–7.2, 31.3)
15.3 (–10.8, 43.3)
*Especies con ≥20 aislamientos en la evaluación de seguimiento
**Ninguna especie identificada
MS=sensible a la meticilina; MR= resistente a la meticilina
Adaptado de Lipsky BA y cols. Lancet 2005;366:1695–1703.
36
Objetivo para medir el perfil de seguridad
No se observaron diferencias significativas entre ertapenem y
piperacilina-tazobactam en cuanto a experiencias adversas
relacionadas con la droga
Ertapenem
(N=289)
Piperacilina-tazobactam
(N=285)
Evento
n
(%)
n
(%)
Eventos adversos relacionados
con el fármaco
44
15
57
20
Eventos adversos serios
relacionados con el fármaco
1
0.3
1
0.3
Suspensiones debidas a eventos
adversos relacionados con el
fármaco
3
1
6
2
Adaptado de Lipsky BA y cols. Lancet 2005;366:1695–1703.
37
Conclusiones del estudio SIDESTEP:
• Criterio principal de valoración confirmado: Ertapenem 1 g
IV una vez por día fue tan eficaz como piperacilinatazobactam 3,375 mg IV cada 6 horas en pacientes
diabéticos con infecciones del pie
• Ertapenem fue tan bien tolerado como el tratamiento
comparativo
• Los resultados clínicos y el esquema de dosificación del
ertapenem una sola vez por día sugieren una alternativa
terapéutica conveniente para el tratamiento de las
infecciones del pie diabético
Adaptado de Lipsky BA y cols. Lancet 2005;366:1695–1703.
38
®
INVANZ
INVANZ es marca registrada de Merck & Co., Inc., Whitehouse Station, N.J., E.U.A.
Derechos Reservados © 2008 Merck & Co., Inc., Whitehouse Station, N.J., E.U.A.
Todos los derechos reservados. Prohibida su reproducción parcial o total.
Ertapenem, MSD.
INVANZ ®
• Demostró actividad contra los aerobios
gramnegativos y grampositivos para los que está
indicado*
• Con un perfil de seguridad demostrado
• Ofrece los beneficios de la monoterapia empírica
administrada 1 gr una vez al día**
• Está indicado para las infecciones moderadas o
graves del pie diabético.
*Los estafilococos resistentes a la meticilina son resistentes a INVANZ. Muchas cepas de Enterococcus faecalis y la mayoría de las cepas deEnterococcus faecium son
resistentes. C. difficile también es resistente.
**La dosis habitual de INVANZ en los pacientes de 13 años de edad en adelante es de 1 gramo administrado una vez al día. La dosis habitual de INVANZ en los pacientes
entre los 3 meses y los 12 años de edad es de 15 mg/kg dos veces al día (sin exceder de 1 g/día). En los pacientes cuya depuración de creatinina es mayor a 30
ml/min/1.73 m2, no es necesario ajustar la dosis. En los pacientes adultos con insuficiencia renal avanzada (depuración de creatinina ≤30 ml/min/1.73 m2, incluidos los que
40
se someten a hemodiálisis, deben administrarse 500 mg al día. No hay información respecto a los pacientes pediátricos con insuficiencia renal.
INVANZ® está indicado para el tratamiento de las infecciones
moderadas a graves del pie diabético sin osteomielitis causadas por
los siguientes microorganismos:*
* Los estafilococos resistentes a la meticilina son resistentes a INVANZ. Muchas cepas de Enterococcus faecalis y la mayoría
de las cepas de Enterococcus faecium son resistentes. C. difficile también es resistente.
41
INVANZ
• Un Gramo
• Una Dosis
• Una vez al día**
**La dosis habitual de INVANZ en los pacientes de 13 años de edad en adelante es de 1 gramo administrado una vez al día. La dosis habitual de INVANZ
en los pacientes entre los 3 meses y los 12 años de edad es de 15 mg/kg dos veces al día (sin exceder de 1 g/día). En los pacientes cuya depuración de
creatinina es mayor a 30 l/min/1.73 m2, no es necesario ajustar la dosis. En los pacientes adultos con insuficiencia renal avanzada (depuración de
creatinina ≤30 ml/min/1.73 m2, incluidos los que se someten a hemodiálisis, deben administrarse 500 mg al día. No hay información respecto a los
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pacientes pediátricos con insuficiencia renal.
Simplificación del Tratamiento de las Infecciones
Polimicrobianas
• Tradicionalmente se ha requerido tratamiento
combinado o con múltiples dosis al día para el
manejo apropiado de las infecciones
polimicrobianas intraabdominales y de la piel y
tejidos blandos1-3
• Ertapenem proporciona una excelente cobertura
contra aerobios y anaerobios Gram positivos y
Gram negativos
Datos en archivo, MSD; Levison ME, Bush LM. En: Mandell GL y cols. Principles and Practice of Infectious Diseases.
New York: Churchill Livingstone, 2000:821-856; Swartz MN. En: Mandell GL y cols. Principles and Practice of Infectious Diseases.
New York: Churchill Livingstone, 2000:1037-1051.
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Ertapenem: Una Ventaja
Sobre la Terapia Actual
Agente
Problemas
Ampicilina/sulbactam
Se encontró resistencia entre E. coli en algunos países.1-3
Ceftriaxona
Cobertura anaerobia limitada que puede requerir terapia de combinación.4 Posible
resistencia de alto nivel a la cefalosporina entre productores ESBL.5 Riesgo de
selección de Enterobacterias productoras de ESBL y productoras de AmpC beta
lactamasa.6,7
Fluoroquinolonas
Cobertura anaerobia limitada. Creciente prevalencia de bacilos gram negativos
resistentes a la ciprofloxacina.8 Puede seleccionar o promover el bacilo gram negativo
resistente a múltiples drogas.9-11
Piperacilina/tazo
Es posible que la cobertura de amplio espectro (por ejemplo, Pseudomonas) no sea
ventajosa en IIA; más útil en pacientes de riesgo más alto.12-13
Aminoglucósidos
Ertapenem
No son utilizados ampliamente debido al riesgo de toxicidad (por ejemplo,
ototoxicidad, nefrotoxicidad) y dificultad de obtener niveles de medicamento
terapéuticos dentro de un estrecho rango terapéutico.14
Fue tan efectivo como pip/tazo en IIA complicadas. Cobertura gram positiva y
negativa, aerobia y anaerobia apropiada, adecuada para infección polimicrobiana
adquirida en comunidad.14* Ertapenem es activo frente Enterobacterias productoras
de ESBL y productoras de AmpC beta lactamasa.15
ESBL= (Extended Spectrum B-Lactamase) Beta lactamasa de espectro extendido; pip/tazo-piperacilina/tazobactam
*El ertpenem no es apropiado para infecciones donde las Pseudomonas, Acinetobacter spp., MRSA, C. difficile, o enterococos
resistentes han sido identificados.
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Ertapenem: Conveniente Dosificación Parenteral de Una
Vez al Día
Esquema de Dosificación de Antibióticos Seleccionados en
Infecciones Intraabdominales
Agente
Ertapenem
Piperacilina/tazobacta
m6
Ceftriaxona7
+
Metronidazol8
Dosis
1g
Dosis por día
1
3.375 g
3–4
1–2 g
1–2
7.5 mg/kg
4
www.mescape.com: Información para prescribir de piperacilina/tazobactam, ceftriaxona sódica y metronidazol.
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Conclusiones
•Excelente actividad contra patógenos grampositivos y
gramnegativos aerobios y anaerobios más comunes
•Eficacia clínica excelente para todas las indicaciones
aprobadas*
•Carbapenémico no pseudomónico eficaz en el tratamiento de
infecciones serias en las cuales no se sospecha de
enterobacterias productoras de BLAE resistentes a múltiples
fármacos.
•Excelente perfil de tolerabilidad, con mínima interacción
medicamentosa
•Bajo riesgo de selección de resistencia en comparación con
otras clases de antimicrobianos
•Un gramo, una dosis una vez al día IV o IM**
IM=intramuscular
*Complicated intra-abdominal infections, complicated skin and skin-structure infections, community-acquired pneumonia, complicated urinary tract infections,
acute pelvic infections, bacterial septicemia; **500 mg daily for patients with creatinine clearance ≤30 ml/min/1.73 m 2 including those on hemodialysis
Adapted from Shah PM, Isaacs RD J Antimicrob Chemother 2003;52:538–542; Teppler H, y cols. J Antimicrob Chemother 2004;53(suppl S2):ii75–ii81;
Livermore DM, y cols. J Antimicrob Chemother 2005;55:306–311.
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Ertapenem en el tratamiento de
Infecciones de Pie Diabético
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