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Complicaciones por CMV
asociadas a VIH
Carlos Alvarez MD, MSc, DTM&H
Profesor Medicina
Pontificia Universidad Javeriana
Universidad Nacional de Colombia
Ministerio de la Protección Social
República de Colombia
PROPORCIÓN DE INCIDENCIA DE VIH/SIDA
x 100,000 Hab
COLOMBIA 1983-2007*
14
2.007
7 x 100.000 Hab.
12
10
8
6
y = 3,7016Ln(x) - 3,1403
R2 = 0,7711
4
2
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
-2
1983
0
-4
-6
Fuente: INS Base de datos SIVIGILA. Adaptación Observatorio Nacional de VIH - MPS. * Corte semana 44 de 2007.
Relacion hombre/mujer por año
Colombia 1986 -2003
20
15
HOMBRE / MUJER
10
5
0
85
86
87
88
89
90
91
92
93
AÑOS
Fuente: Programa ETS - Sida
Ministerio de Salud
BIomédica
Biomédica. 2002; 22:77-88
94
95
96
97
98
99
0
1
2
3
Figura 1. Proporción ajustada de casos notificados de VIH por
sexo, Colombia, 1985 – 2008.
VIH
14.0
Hombres
10.0
Mujeres
8.0
6.0
4.0
2.0
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
0.0
1985
Casos/100.000 hab
12.0
0.7 y 1.1%
0.7 y 1.15%
0.7 y 1.3%
0.6 y 1.25%
%
Mortalidad asociada a VIH/SIDA por grupos de edad.
Colombia 2005. DANE
8
7
6
5
4
3
2
1
0
15-19 20-25 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59
Edad
>60
Probabilidad de desarrollar sida en 3
años
85,5
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
MACS bDNA:
RT-PCR:
> 750
501-750
351-500
201-350
<200
64,4
40,1
40,1
42,9
32,6
16,1
16,1
32,6
8.1
10K-30K
20K-55K
20
3,70
2
8,18,1
9,5
3,2
> 30K
>55K
8,1
2
0
2
3K-10K 501K-3K
7K - 20K 1.5K - 7K
<500
< 1500
Carga viral
Mellors J et al. Ann Int Med 1997;12:946
Probabilidad de desarrollar sida a 6 meses
CASCADE. AIDS 2004; 18 (1):51-8].
Probabilidad de desarrollar sida a 6 meses
CASCADE. AIDS 2004; 18 (1):51-8].
Carga Viral y Conteo de CD4
Velocidad: carga Viral
CV
Distancia al sitio de impacto: CD4
CD4
Sitio de impacto:
Enfermedad que define SIDA
Carga Viral y Conteo de CD4
Velocidad: carga Viral
CV
Distancia al sitio de impacto: CD4
CD4
Sitio de impacto:
Enfermedad que define SIDA
Carga Viral y Conteo de CD4
Velocidad: carga Viral
CV
Distancia al sitio de impacto: CD4
CD4
Sitio de impacto:
Enfermedad que define SIDA
Carga Viral y Conteo de CD4
Velocidad: carga Viral
CV
Distancia al sitio de impacto: CD4
CD4
Sitio de impacto:
Enfermedad que define SIDA
Carga Viral y Conteo de CD4
Velocidad: carga Viral
CV
Distancia al sitio de impacto: CD4
CD4
Sitio de impacto:
Enfermedad que define SIDA
Carga Viral y Conteo de CD4
Velocidad: carga Viral
CV
Distancia al sitio de impacto: CD4
TARV
CD4
Sitio de impacto:
Enfermedad que define SIDA
Carga Viral y Conteo de CD4
Velocidad: carga Viral
CV
Distancia al sitio de impacto: CD4
TARV
CD4
Sitio de impacto:
Enfermedad que define SIDA
Respuesta a la terapia
en pacientes con HAART
N E J M 1998;338:853-60
Incidencia por persona-año
Descenso en morbilidad
desde la introducción de HAART
3.5
3.0
2.5
2.0
1.5
1.0
0.5
Año
0
1996
1997
1998
1999
2000
DHHS 2009: ¿Cuando comenzar?
CD4+ Cell Count
Recommendation
 < 350 cells/mm³
 Start HAART
 350-500 cells/mm³
 Start HAART*
 > 500 cells/mm³
 Panel divided†
Clinical Conditions Favoring Initiation of Therapy Regardless of CD4+ Cell Count







History of AIDS-defining illness
Certain acute opportunistic infections
Pregnancy
HIVAN
HBV coinfection when HBV treatment is indicated
CD4+ count decline > 100 cells/mm3 per yr
HIV-1 RNA > 100,000 copies/mL
*Panel divided: 55% strongly recommend and 45% moderately recommend.
†50% favor initiating therapy at this stage; 50% view initiating therapy at this stage as optional.
DHHS. Available at: http://aidsinfo.nih.gov/contentfiles/AdultandAdolescentGL.pdf.
Earlier Initiation
clinicaloptions.com/hiv
El problema del diagnóstico tardio
 Conteo Células CD4+ entre pacientes con diagnóstico de
novo por VIH
CD4+ Cell Count
(cells/mm3)
500
400
300
200
100
0
Calendar Year
Moore RD, et al. CROI 2008. Abstract 805..
Acceso a la terapia ATRV
WHO. UNAIDS. UNICEF. Towards universal access: scaling up priority HIV/AIDS interventions in the health sector, Progress report, 2007
Consecuencias de la infección viral sobre la muerte celular
CITOMEGALOVIRUS
• Familia Betaherpesviridae
• Prevalencia: 80-90%
• Primoinfección: Dos primeras décadas de
vida.
• Infección asintomática
Fibroblastos
Células del sistema
inmune
Macrofago
Monocito
Neutrofilo
PMN
Celula progenitora
Eosinofilo
Basofilo
LATENCIA
Células endoteliales
Células musculo liso
PERSISTENCIA
Mecanismos de Infección CMV
• Infección primaria:
– D + /R – Productos sanguíneos
– Replicación rápida
• Reactivación:
– R+
– Replicación lenta
• Superinfección:
– D + /R +
DINAMICA VIRAL
http://infection.thelancet.com Vol 7 July 2007
DINAMICA VIRAL
http://infection.thelancet.com Vol 7 July 2007
Log rank test <104.
SINDROMES CLINICOS
EFECTOS
DIRECTOS
Síndrome viral
Hepatitis
Enf.
gastrointestinal
Encefalitis
Neumonitis
Nefritis
Mortalidad
EFECTOS
INDIRECTOS
Infecciones
bacterianas
Infecciones micóticas
Infecciones Virales:
Herpes
Hepatitis C
EFECTOS NO
CLINICOS
Aumento costos
Hospitalización
prolongada
CUADROS CLINICOS
• Hepatitis
– Elevación Fosfatasa alcalina y γ- Glutamil transferasa.
– Elevación aminotrasnferasas.
– Bilirubinas casi normales.
• Nefritis:
– Glomerulopatia
– Necrosis células endoteliales
INFECCION VIH AGUDA
• Manifestaciones clínicas:
* Fiebre : 97%
* Adenopatías : 77 %
* Faringitis: 73%
* Erupción: 70%
* Mialgia o artralgia : 58%
* Otros: Diarrea, meningitis, cefalea, naúsea y/o
vómito.
www.hivatis.org
CMV como SRI
• Retinitis aguda tras inicio de TAR
– 5/418 pacientes (172 casos con Ig G +)
– PCR predictor de aparición
– Menos necrosis retiniana y mas inflamacion
• Vitritis en pacientes con historia pasada de retinitis.
• Afectación extraocular
AIDS 1999;13:1497
TRATAMIENTO
• 9-[2-HIDROXI-L-(HIDROXI-1-HIDROXIMETIL)GANCICLOVIR
ETOXIMETIL] GUANINA.
• FOSCARNET
• CIDOFOVIR
TRATAMIENTO
medicamento
Ganciclovir
Dosis y duración
5 mg IV c/12 horas por 2-4
semanas
Valganciclovir
900 mg cada 12 horas
Foscarnet
60 mg IV c/8 horas por 2-4
semanas
Cidofovir
5 mg IV c/semana por 2
semanas, luego c/ 2
semanas
Mecanismo de
acción
Inhibe ADN
polimerasa
Inhibe ADN
polimerasa
Inhibe ADN
polimerasa
Efectos
adversos
Supresión medula
ósea
Nefrotoxicidad
Anemia,
nefrotoxicidad
Anemia,
convulsiones
Nefrotoxicidad
Neutropenia
Hipotonia ocular
Otras alternativas
•
Vacunas
•
Microbicidas
CROI 2004;283:2417-26