Download Manejo de los recursos diagnósticos

Cuadro de obstrucción
intestinal baja
Alfonso García Fadrique
R5 Hospital General Universitario Valencia
AGUDA
INTRALUMINAL
SUBAGUDA
INTRAMURAL
EXTRÍNSECA
OCLUSIÓN
CRÓNICA
DE
COLON
PARCIAL
MECÁNICA
FISIOLÓGICA
COMPLETA
VASCULAR
NO VASCULAR
EXTRINSECAS
INTRALUMINALES
Adherencias
Hernia-Eventración
Neoplásica (carcinomatosis, infiltración por
neoplasia extraintestinal)
Inflamatorias (abscesos, plastrones)
Vólvulos (sigma, ciego, transverso)
Pseudobstrucción
Ileo biliar (fistula colecistocólica)
Bezoar
Cuerpo extraño
Impactación fecal
INTRAMURALES
Traumaticas (hematoma)
Infecciosas (TBC, diverticulitis, actinomicosis)
Neoplasicas (primaria, metastásica)
Inflamatorias (EIIC, diverticulitis)
Estenosis postradiación o postisquemia
Otras (intususception, endometriosis)
EXTRINSECAS
INTRALUMINALES
Adherencias
Hernia-Eventración
Neoplásica (carcinomatosis, infiltración por
neoplasia extraintestinal)
Inflamatorias (abscesos, plastrones)
Vólvulos (sigma, ciego, transverso)
Pseudobstrucción
Ileo biliar (fistula colecistocólica)
Bezoar
Cuerpo extraño
Impactación fecal
INTRAMURALES
Traumaticas (hematoma)
Infecciosas (TBC, diverticulitis, actinomicosis)
Neoplasicas (primaria, metastásica)
Inflamatorias (EIIC, diverticulitis)
Estenosis postradiación o postisquemia
Otras (intususception, endometriosis)
ANAMNESIS
- Resucitación durante el proceso
diagnóstico previo a la cirugía
o
previa
a
exploración
radiológica (administración de
contraste)
-
EXPLORACIÓN
RESUCITACIÓN
Se tarda tiempo en las
exploraciones y el paciente
puede ir deteriorándose
1.
IDENTIFIQUE LA CAUSA DE LA OBSTRUCCIÓN
2.
LOCALICE ANATÓMICAMENTE LA OBSTRUCCIÓN
3.
QUE DETERMINE SU EXTENSIÓN
4.
QUE IDENTIFIQUE LAS POSIBLES COMPLICACIONES (isquemia,
perforación, absceso, ascitis…)
1.
IDENTIFIQUE LA CAUSA DE LA OBSTRUCCIÓN
2.
LOCALICE ANATÓMICAMENTE LA OBSTRUCCIÓN
3.
QUE DETERMINE SU EXTENSIÓN
4.
QUE IDENTIFIQUE LAS POSIBLES COMPLICACIONES (isquemia,
perforación, absceso, ascitis…)
-Accesibilidad en el 100% de casos
-Dilatación de todo el colon por encima del punto de
oclusión
-Puede ser difícil determinar exactamente el nivel de
obstrucción
Vólvulo de ciego
-Control de distensión cecal (9cm) por el riesgo de
perforación.
-Puede
hacernos
retrasar
el
diagnóstico de neumoperitoneo por
interposición de gas
-A la hora de diferenciar un cuadro
mecánico de uno funcional, muchas
veces
son
necesarias
más
proyecciones.
-Puede ser diagnóstica y evitar más
pruebas de imágen
-Puede ser complicado determinar
exactamente el nivel de obstrucción
-Puede
hacernos
retrasar
el
diagnóstico de neumoperitoneo por la
interposición de gas
-A la hora de diferenciar un cuadro
mecánico de uno funcional, muchas
veces
son
necesarias
más
proyecciones. Un decúbito lateral
derecho puede movilizar el aire del
transverso hacia el descendentesigma
Hernia inguinal con colon deslizado
en Rx simple de abdomen
Neumoperitoneo
Junto con la Rx simple es la prueba de imagen más empleada
INFORMACIÓN
RECOMENDACIONES
-determina el sitio de obstrucción
-diferencia oclusión mecánica de funcional
-terapéutico (vólvulo) o puente a cirugía (stent)
-emplear enema de bario salvo:
-sospecha de perforación
-diámetro cecal > 10 cm
-si se prevé colonoscopia o TC
Como soporte a la Rx simple de abdomen
mejora su rentabilidad
La adición de contraste a la radiología simple de
abdomen
mejora
el
diagnóstico
en
sospechas de oclusión intestinal baja (grado
de evidencia III)
1º Rx simple de abdomen
S = 84% E = 72%
Los estudios con contraste se deben emplear
en pacientes con sospecha de oclusión de
colon ya que confirma el diagnóstico y
define el nivel de obstrucción (grado B de
recomendación)
2º Enema opaco
S = 96% E = 98%
Colorectal Disease. 9 (suppl.2)1-17
LIMITACIONES
-El
enema con doble contraste da
imágenes muy orientativas pero requiere
más preparación y no es viable en
urgencias la mayoría de veces
-Requiere
una preparación por parte del
equipo radiológico de urgencias
-Exploraciones
limitadas por ausencia de
preparación o en pacientes añosos
-No
nos da información locoregional o a
distancia (TNM, absceso…)
-Mayor disponibilidad
-Menor tiempo de exploración
adquisición de imágenes
-TC multicorte
-Posibilidad de reconstrucción 3D
-Posibilidad de colonoscopia virtual
y
El diagnóstico diferencial entre oclusiones de origen tumoral o inflamatorio
es a menudo difícil
Importancia en la valoración de complicaciones
(abscesos, perforaciones, plastrones, isquemia)
Inconvenientes : radiación + contraste iv
No
require contraste ni una
específica y puede ser repetido
preparación
Nos aporta información sobre la posible etiología
y complicaciones murales y locales
Está establecido su uso como método
diagnóstico en pacientes con diverticulitis
aguda, con sensibilidad-especificidad similar
al TC (pero no tanto en sus complicaciones)
absceso, líquido libre, neumoperitoneo, que
condicionarán el manejo terapéutico
LIMITACIONES
- Dificultad en la exploración de
pacientes obesos o por interposición
de gas
-La ecografía tiene una mala
sensibilidad para determinar la causa
de la obstrucción en comparación
con el TC (mejor en T3-T4 pero sólo un tercio
de los T1-T2)
-Explorador dependiente
- SonoVue es un agente de contraste para
ultrasonidos
de
segunda
generación
consistente en unas microburbujas de
fosfolípidos
rellenas
de
hexafluorano
sulfúrico (gas inocuo).
- Podría ser útil en la detección de
lesiones en las que el flujo sanguíneo
estuviera reducido en relación al
parénquima
circundante
(infartos,
laceraciones,
hematomas,
tejido
necrótico, quistes no vasculares)
Lesión renal postraumática
Colitis
La colonoscopia no tendría papel en
la batería diagnóstica salvo que fuera
puente
para
el
tratamiento
(descompresión o colocación de
stent)
DIAGNÓSTICO DE CUADRO OBSTRUCTIVO
SENSIBILIAD
ESPECIFICIDAD
FIABILIDAD
TC
93%
100%
94%
ECO
83%
100%
84%
RX
77%
50%
75%
Comparative evaluation of plain films, ultrasound and CT in the diagnosis of intestinal obstruction.
Acta Radiol. 1999 Jul;40(4):422-8.
DIAGNÓSTICO DE CUADRO OBSTRUCTIVO
SENSIBILIAD
ESPECIFICIDAD
FIABILIDAD
TC
93%
100%
94%
ECO
83%
100%
84%
RX
77%
50%
75%
DIAGNÓSTICO
CORRECTO
NIVEL OBSTRUCCIÓN
DETERMINAR LA ETIOLOGÍA
FIABILIDAD
FIABILIDAD
TC
93%
TC
83%
ECO
70%
ECO
23%
RX
60%
RX
7%
Comparative evaluation of plain films, ultrasound and CT in the diagnosis of intestinal obstruction
Acta Radiol. 1999 Jul;40(4):422-8.
Surg Endosc (2004) 18:26–30
Surg Endosc (2004) 18:26–30
No ofrece información sobre la cirugía realizada
Los recursos diagnósticos de que disponemos deben
ser una ayuda o complementar nuestras sospechas
clínicas tras una correcta anamnesis y exploración
física
Uso racional de los recursos y sólo hacer aquello que,
según el resultado, modifique la actuación
terapéutica
Adecuar a la disponibilidad