Download asesoramiento genetico oncologico en mama

ASESORAMIENTO GENETICO
ONCOLOGICO EN MAMA
Dra Gabriela Avendaño
Hospital de Clínicas, UBA, Argentina
Jornadas Internacionales SOGIU, 2016
Enfermedad multifactorial
SUSCEPTIBILIDAD Y RIESGOS
CANCER HEREDITARIO
•
•
•
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•
•
•
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•
•
•
•
Mutaciones Germinales
Un Gen = más de un tumor
Heterogeneidad genética
Temprana edad
Dos o más afectados familia
Múltiples en mismo paciente
Bilateralidad
Uno o más casos de cánceres raros
Neoplasia/no neoplasia
Etnia
Género menos frecuente
AUTOSÒMICA DOMINANTE
5 – 10%
de los cánceres
PENETRANCIA
• Riesgo de un portador
de mutación de
desarrollar cáncer
• En cánceres
ginecológicos =
incompleta pero alta
• Variable intra/inter
familias
• Variable según
población estudiada
. Hay antecedentes personales o familiares de
riesgo de cáncer hereditario
- El estudio será interpretado por un profesional
idóneo.
- El estudio tiene utilidad clínica.
ASCO, 2010
El ginecólogo frente a una paciente con
diagnóstico de cáncer probablemente
hereditario
• Explicar/orientar como especialista sobre
probabilidades que se trate de un cáncer
ginecológico hereditario
Derivar a la paciente a un oncólogo
Derivar a asesoramiento genético
Se recomienda realizar el asesoramiento en otro
ámbito / profesional / otro día de atención
Asesoramiento genético:
fases
• Evaluación de Riesgo:
– Información: del paciente y su familia. Pedigree
– Percepción de la paciente/ motivación/ derivación del médico
– Recopilación de información faltante
• Pre test
–
–
–
–
–
Sospecha diagnóstica, cálculos de riesgo
Indicación o no de estudio molecular
Opciones de prevención
Estudio molecular: ventajas, desventajas
Consentimiento informado
• Post test
–
–
–
–
–
–
Información del resultado, interpretación del estudio
Plan de prevención /seguimiento
Apoyo psicológico, apoyo individual y familiar
Soporte a familiares
Informe escrito del asesoramiento
Actualización continua.
Evaluación de riesgos:
Estratificación de riesgos empírico
Estudio genético
OBJETIVOS:
• Identificar mutación causal
• Estimar exactamente riesgo
• Asesoramiento individual y familiar
• Beneficio a los familiares en riesgo.
• Evita estudios innecesarios a los familiares no portadores.
• En pacientes enfermos: posibilidades de tratamiento
• Cambio de conducta: prevención y tratamiento
Estudio genético
• Individuo o familia = CANDIDATO (criterios clínicos)
• CASO INDICE = Afectado primero/mayor probabilidad
• Muestra: Sangre / Tumor / Otros tejidos
• Interpretación adecuada
Limitaciones:
Detección limitada (predicción positividad)
METODO (sensibilidad/especificidad)
Genes grandes / múltiples vías
Mutaciones múltiples/variadas/no conocidas
implicancias
•
•
•
•
•
•
Confidencialidad
Autonomía.
Discriminación /legislación
Menores?
Portadores obligados
Filiación NO revelada
Sugerencia de estudio molecular a los familiares
Carga emocional. “El peso de ser la portadora de la
mutación y de ser quien se lo va a transmitir a los hijos”
CÁNCERES GINECOLÓGICOS
ASOCIADOS A SINDROMES
HEREDITARIOS
• SINDROME MAMA OVARIO HEREDITARIO
• CANCER DE ENDOMETRIO HEREDITARIO:
• SINDROME DE LYNCH
• SINDROME DE COWDEN
• SINDROME DE PEUTZ JEGHERS
¿Cuál es la frecuencia del cáncer de
mama y ovario hereditarios?
GENES
ASOCIADOS
CANCER DE MAMA
CÁNCER DE OVARIO
Angela Toss, et al, Hereditary Ovarian Cancer: Not Only BRCA 1 and 2 Genes, BioMedResearch
International,2015
Domchek SM, et al. Association of risk-reducing surgery in BRCA1 or BRCA2 mutation carriers with cancer risk
and mortality. JAMA2010;304(9):967–75.
Características asociadas a mutaciones
por brca 1 y 2
OVARIO
• SEROSO ALTO GRADO
NO estarían asociados:
• Tumores mucinosos
• Tumores Borderline
• NO epiteliales de ovario
(T de cordones sexuales)
MAMA
• TRIPLE NEGATIVO
• Medular (10%)
• Lobulillar (BRCA2: 10%)
EN OVARIO
• Mayor TLE y SG en mujeres con CO portadoras BRCA.
• Mayor sensibilidad a drogas citotóxicas
• Uso de terapias dirigidas Ej: inhibidores de PARP.
Alsop K, et al. BRCA mutation frequency and patterns of treatment response in BRCA mutationpositive women with ovarian cancer: a report from the Australian Ovarian Cancer Study Group. J
Clin.Oncol. 2012.
Criterios para solicitar test genético
• Cáncer de ovario
• Cáncer de mama +
•
•
•
•
•
GUIAS NCCN
GUIAS SGO
GUIAS ESMO
Hombre
2 cánceres primarios de mama (1° antes de los 50 años)
Antes de los 45 años
Triple negativo antes de los 50 años (60 años NCCN)
Ascendencia Judío Askenazi
• Antecedentes familiares:
•
•
•
•
•
1 familiar cercano con cáncer de ovario a cualquier edad
1 familiar cercano con cáncer de mama menor a 50 años
2 familiares con cáncer de mama a cualquier edad
2 familiares cercanos con cáncer de páncreas y/o próstata
Cáncer de mama en el hombre
• Cáncer de páncreas /próstata + 2 familiares con CO, CM, CPO,
CPA
Paciente sana
• Mutación familiar conocida
• Antecedente familiar de cáncer de mama en
el hombre
• Sospecha clínica pero sin historia familiar
conocida
SOLICITUD DE TEST GENÉTICO
• SECUENCIACIÓN COMPLETA DE GENES BRCA 1 y 2 y
GRANDES REARREGLOS
• Si mutación familiar conocida: sólo se solicita esa
mutación. Ej: ex9-12del en BRCA1 (amerindia)
• Si ascendencia judío Askenazi: PANEL
• 185del AG (BRCA1)
• 5282insC (BRCA1)
• 6174delT (BRCA2)
Resultados: Interpretación del estudio genético
NO
SI
• COMPLETA
• VARIANTES
• PATOGÉNICA/NO PATOGÉNICA/VUS
• LITERATURA
• BASES DE DATOS
POSIBLES RESULTADOS DEL TEST GENÉTICO. CONDUCTA A
SEGUIR
Solicitud de
test genético
Positivo
CM vigilancia de alto riesgo
vs MRM
CO SOOF según paridad.
Verdadero
Negativo
SI MUTACIÓN
FAMILIAR
CONOCIDA
Farmacoprevención
Vigilancia otros tumores
Testeo a familiares
Vigilancia población
general
Negativo
indeterminado o
VUS
RESULTADO NO
INFORMATIVO
CM vigilancia riesgo intermedio
CO controversial
Chequear si hay otros casos
índices
Vigilancia de CM según riesgo
Hereditarios
(BRCA+)
Ex médico
anual
Mx (40ª)
Autoex mensual
Ex médico c/6 meses
Mx (35ª)
+/-RMN
+/Farmacoprevención
Autoex mensual (>18ª)
Ex médico c/ 6 meses (>25ª)
Mx y RMN anual (>25ª)
SOOF al fin de paridad
Considerar cx profilácticas
y farmacoprevención
Mastectomía reductora de
riesgo
• Objetivo: disminuir el riesgo de enfermar de cáncer
de mama
– ↓ 90-98% riesgo CM
– NO modifica mortalidad  NO es mandatoria
• Diferentes técnicas
• Complicaciones 16-21%
• Satisfacción 80%
Domnchek, S et al: JAMA. 2010;304(9):967-975
Salpingooforectomía bilateral reductora de riesgo
• Objetivo: Disminuir riesgo de cáncer de ovario y ↑SVG
– ↓95% riesgo de CO y mortalidad específica
– ↓50% incidencia de cáncer de mama
– ↓77% mortalidad gral en BRCA mut
• Edad recomendada 35-40 años (fin paridad)
• Con lavado peritoneal
•
AP: Protocolo SEE-FIM (Sectioning and Extensively Examining the FIMbriatedEnd).
Cortes finos(2/3mm) de la trompa y del ovario.
• Screening sólo para pacientes con deseo de paridad, a partir de los 30 -35 años, o 510 años antes del diagnóstico más joven.
– EcoTV con doppler + CA125 c/6meses
Domchek s, et al JAMA 2010;304(9):967-975
Finch APM, et al: J Clin Oncol 32. 2014
Farmacoprevención
Efectos adversos
• Tamoxifeno
S/ actividad p/ CM TPN
• Exemestane
• Inhibidores de aromatasa
N
Diseño
CM invasor
RE+
RE-
Royal
Marsden
2400
TMX vs P
No
--
--
Italiano
5400
TMX vs P
No
--
--
NSABP-P1
13200
TMX vs P
Si
Si
--
IBIS-1
7100
TMX vs P
Si
Si
--
NSABP-P2
19000
TMX vs
RLX
Si
TMX>RLX
--
--
MAP-3
4500
Exe vs P
Si
--
--
IBIS-2
3864
Ana vs P
Si
Si
--
Farmacoprevención: aco
• ACO reduce el riesgo de CO 45%-50% en
mujeresBRCA1 mutadas y ~60% en BRCA2
mutadas.
• ACO no estarían asociados con aumento de
riesgo de CM en mujeres portadoras de una
-Iodice S, et al. Oral contraceptive use and breast or ovarian cancer risk in BRCA1/2 carriers: a metamutación en BRCA.
analysis. Eur J Cancer 2010
-Moorman PG, et al. Oral contraceptives and risk of ovarian cancer and breast cancer among high-risk
women: a systematic review and meta-analysis. J Clin Oncol 2013
BRCA+: Resumen manejo
Riesgo
Edad inicio
Método
Periodicidad
Cáncer de mama femenino
50-85%
18
25
Autoex
Ex clínico
+ Eco + Mx + RMN
Vs
MRM bilateral
Mensual
c/ 6m
Anual
Cáncer de mama
masculino
1-5%
25
Ex clínico
Anual
Cáncer de ovario
15-45%
35-40
(fin de
paridad)
SOOF
EcoTV+CA125
c/6m
Cáncer de próstata
10%
40
TR + PSA
Anual
Melanoma
<10%
18
Ex dermatológico
Fotoprotección
Anual
Cáncer de páncreas
<10%
35-50
Sin screening
----
Cáncer de mama Fenotipo y genotipo
OTROS
SINDROMES
SINDROMES
GENES
CANCER
GINECOLÒGICO
RIESGO
A 70 años
OTROS TUMORES
LYNCH
MMR
ENDOMETRIO
40-60%
COLON
MLH1, MSH2,
MSH6, PMS2
EPCAM
OVARIO (adenoca)
10-12%
PTEN
MAMA
30-85%
ENDOMETRIO
5-10%
MAMA
55% a 45 años
COWDEN
LI FRAUMENI
P53
> 90% a 70
años
PEUTZ JEGHERS
STK11
MAMA
CDH1
MAMA (lobulillar)
SARCOMAS
ADRENAL
CEREBRO
Plexos coroideos
45-57%
CERVIX (adenoca)
INTESTINO DELGADO
Pólipos hamartomatosos
39-52%
GASTRICO DIFUSO
OVARIO (granulosa)
GASTRICO
TIRODES (Folicular/papilar)
COLON
Tricolemomas
Queratosis
Hamartomas
Lesiones benignas
(miomas/fibroadenomas
múltiples)
HETEROGENEIDAD GENÉTICA:
USO DE PANELES MULTIGENES
Farmacoprevención
Efectos adversos
• Tamoxifeno
S/ actividad p/ CM TPN
• Exemestane
• Inhibidores de aromatasa
N
Diseño
CM invasor
RE+
RE-
Royal
Marsden
2400
TMX vs P
No
--
--
Italiano
5400
TMX vs P
No
--
--
NSABP-P1
13200
TMX vs P
Si
Si
--
IBIS-1
7100
TMX vs P
Si
Si
--
NSABP-P2
19000
TMX vs
RLX
Si
TMX>RLX
--
--
MAP-3
4500
Exe vs P
Si
--
--
IBIS-2
3864
Ana vs P
Si
Si
--
CONCLUSIONES
• El test genético es sólo una herramienta, no
suplanta el juicio clínico
• El asesoramiento genético es un proceso complejo
• Se necesita de profesionales con entrenamiento
específico
• Manejo integral del Individuo y la Familia
• Medicina preventiva
• Trabajo multidisciplinario
• RESPONSABILIDAD
Asesoramiento genético: la realidad en argentina hoy
• No existe la figura del asesor genético. Próximamente: censo del Instituto
Nacional del Cáncer
– Red PROCAFA (Programa de Cáncer Familiar)
•
•
Médicos oncólogos
Médicos especialistas en genética
•
Público:
– Hospital Durán (Dra. Victoria Cólica)
– Instituto Roffo (Dra. Dolores Mansilla)
– Hospital Rivadavia
– Hospital Udaondo (Dra. Antelo, Sme de Lynch)
•
Privado: según obra social /casas de la provincias
– Hospital Alemán (Dra. Lina Nuñez)
– Hospital Italiano (Dra Cecilia Riggi/ Dr. Tabares)
– Instituto A. Fleming (Dra. Luisina Bruno)
– CEMIC (Dr. Pablo Kalfayan)
Profesional
entrenado en AGO
mi objetivo
Convencerlos de ser aconsejadores
de consejo genético oncológico
MUCHAS GRACIAS!!