Download uso de ansioliticos en la enfermedad psicosomatica

Dr. med. José Alfonso Ontiveros
Departamento de Psiquiatría
Hospital Universitario
Dr. José E. González U.A.N.L.
aonti@hotmail.com
Ansiolíticos e Hipnóticos
Benzodiacepinas
 FARMACOCINETICA
 CONCENTRACION ABSOLUTA EN PLASMA  OCUPACION
DEL RECEPTOR
 CONCENTRACIONES EN SNC
 DEPENDIENTES DE LA DISTRIBUCION, ELIMINACION Y
DEPURACION
Benzodiacepinas
 BIOTRANSFORMACION
 Con metabolitos activos

Clorodiacepoxico  Desmetilclorodiacepoxido  Demoxepam 
Desmetildiacepam  Oxacepam
 Sin metabolitos activos



Lorazepam
Oxaxepam
Temazepam
Benzodiacepinas clasificación
 Eliminación
 Vida media corta
 Vida media intermedia
 Vida media larga
 Potencia
 Alta
 Baja
 Inicio y duración de la acción
 Liposolubilidad
 Absorción
Benzodiacepinas
Categoría
Dosis diaria (mg)
 1. Vida media larga, potencia terapéutica alta

Clonazepam
0.5-4.0
 2. Vida media larga, baja potencia terapéutica






Clorodiacepoxido
Diacepam
Halazepam
Prazepam
Clorazepato
Flurazepam
15-40
5-40
60-160
20-60
15-60
15-30
Benzodiacepinas
 Categoría
Dosis diaria (mg)
 3. Vida media corta, potencia terapéutica alta



Lorazepam
Alprazolam
Triazolam
1-6
1-4; 4-6
0.125-0.25
 4. Vida media corta, potencia terapéutica baja


Oxacepam
Temazepam
10-120
15-30
Benzodiacepinas
solubilidad relativa en lipidos
FARMACO
Midazolam
Diacepam
Desmetildiacepam
Triazolam
Desalkylflurazepam
Alprazolam
Lorazepam
Oxacepam
Estazolam
Flunitrazepam
Nitrazepam
Clonazepam
Bromacepam
Hidroxietilflurazepam
INDICE DE RETENCION HPLC
1.54
1.00
0.79
0.64
0.56
0.54
0.48
0.45
0.39
0.31
0.29
0.28
0.24
0.20
Solubilidad en lípidos de las
benzodiacepinas
Flurazepam Aldehido
Solubilidad relativa
al diacepam
Estazolam
Temazepam
Desalkylflurazepam
Triazolam
Quazepam
Midazolam
0
0.5
1
1.5
2
Cinética de las benzodiazepinas
FARMACO
Triazolam
Temazepam
Estazolam
Flurazepam
Quazepam
SUBSTANCIA ACTIVA
Triazolam
Temazepam
Estazolam
Flurazepam
Flurazepam aldehido
Hidrozietil-flurazepam
Desalkilflurazepam
Quazepam
Oxoquazepam
Desalkilflurazepam
VIDA MEDIA DE ELIMINACION
(Horas)
2-6
8-20
8-24
0.5-3.0
2-8
1-4
48-120
20-40
20-40
48-120
Consumo mundial de benzodiacepinas
Prescripción de ansióliticos e hipnóticos en
E.U.
 Médicos de Primer contacto
 75% de prescripciones
 80% por problemas no psiquiátricos
 Circulatorios 19%
 Musculoesqueléticos 9%
 Gastrointestinales 5%

Hollister et al. J Clin Psychopharmacol 1983
Benzodiacepinas
propiedades
 Ansiolíticas
 Hipnótico-sedantes
 Miorelajantes
 Anticonvulsivas
BZD Indicaciones primarias
 Ansiedad Generalizada
 Tratamiento agudo y corto
 Alcoholismo
 Síndrome de abstinencia
 Inducción y/o mantenimiento del sueño
 Aumento de la fase 2
 Trastorno de Pánico
 Ansiedad Anticipatoria
 Agorafobia
 Fobia Social
 Reacción Aguda al estrés
 Delirium
 Pueden causar agitación paradójica
 Agitación de cualquier naturaleza
 Manía
 Psicosis
Benzodiacepinas
efectos adversos









Laxitud muscular
Disminución de la agudeza mental y habilidades motoras
Agitación paradójica
Sedación, somnolencia
Potencia efectos de alcohol y barbitúricos
Ataxia
Teratógenesis-paladar hendido
Amnesia anterógrada (memoria episódica)
Adicción = BZD vida t ½ corta / t ½ larga 57% VS 27%
Benzodiacepinas
Interacciones farmacológicas
 Anticonvulsivantes (CYP3A4)
 Carbamacepina aumenta el metabolismo
 Ácido valproico disminuye el metabolismo
 Antidepresivos tricíclicos e ISRS (CYP3A4 y 2C19)
 Antibióticos macrólidos, ketoconazol (CYP3A4)
 Beta-bloqueadores
 Alcohol = potenciación de efectos depresores en el
SNC
Benzodiacepinas
 Dependencia
 Abstinencia
Benzodiacepinas
Síndromes de discontinuación
 Síndrome
Síntomas
 Rebote
Similar
a originales
Mayor
 Recurrencia
Similares
Igual
Inicio
gradual
No
desaparece
 Abstinencia
Nuevos
Variable
Inicio tardío
o temprano
Duración 2 a 4
semanas
Severidad
Curso
limitada
Inicio rápido
duración
SINTOMAS DE ABSTINENCIA
 Frecuentes
 Ansiedad
 Insomnio
 Inquietud
 Agitación
 Irritabilidad
 Tensión muscular
SINTOMAS DE ABSTINENCIA
 Comunes
 Nausea
 Coriza
 Diaforesis
 Letargia
 Hiperacusia
 Mialgias
 Visión borrosa
 Depresión
 Pesadillas
 Hiperreflexia
 Ataxia
SINTOMAS DE ABSTINENCIA
 Infrecuentes
 Psicosis
 Convulsiones
 Tinitus persistente
 Confusión
 Delirios paranoides
 Alucinaciones
Mecanismo de acción
Receptor
Gaba-benzodiacepínico
Sinapsis
Gabaérgica
Ciclo de Krebs
Glutamato
GABA
Succinato
Sitio de recaptura
GABA-T
Autoreceptor
GABA
2
Bicuculina
Glia
Sitio de recaptura
GABA-T
GABA
ClGABA-A
Baclofen
GABA-B
Receptor Gaba-Benzodiacepínico Ionóforo
del Cloro
 Acción del GABA en el
receptor
 Unión del GABA al
receptor
 Entrada de Cl Hiperpolarización
neuronal
Mecanismo de Acción de las
Benzodiacepinas
 Acción de las
Benzodiacepinas en el
receptor
 Se requiere la
presencia de GABA
 Mayor frecuencia de la
apertura del canal de
Cl Hiperpolarización
neuronal
Benzodiacepinas - Farmacodinamia
Corteza - amígdala – tálamo – cerebelo y médula - hipocampo
Complejo receptor GABA-benzodiacepínico ionóforo del cloro
Sitio de unión GABA
Sitio de unión
para benzodiacepinas
Sitio de unión
para esteroides
Sitio de unión
para barbitúricos
(¿etanol?)
Sitio de unión
para picrotoxina
Sistema GABA
 RECEPTORES GABAA
 IONOTROPICOS
 RECEPTORES GABAB
 METABOTROPICOS

LIGADOS A PROTEINAS G
CL-
Receptores GABA
 Tipo GABAA-los más comunes en mamíferos
 Activa Ionóforo del Cloro con hiperpolarización
 Tres sitios de unión importantes



1. Sitio GABA
2. Sitio a Benzodiacepinas
3. Sitio a Barbitúricos
 Sedación, ansiólisis, hipnosis, memoria, anticonvulsivo,
relajación muscular
Receptores GABA
 Tipo GABAB – ligados a proteínas G
 Altas concentraciones en nucle interpenducular y
cerebelum
 Inhibitorio
 Relajación muscular
 Efecto antiespasmódico
Prescripción de benzodiacepinas
Prescripción de benzodiacepinas
 Secretaría de Salud
 Grupo I de Medicamentos

La receta será retenida
 Receta Médica




Nombre completa del Médico
Dirección completa
No. en el registro de profesiones
Medicamento





Escrito a mano y firmado
Nombre comercial
Sustancia activa
Dosis y toma por día
Una caja con No. de unidades
Prescripción de benzodiacepinas
 Benzodiacepinas propiedades
 Ansiolíticas
 Hipnótico-sedantes
 Miorelajantes
 Anticonvulsivas
Prescripción de benzodiapinas
 Propiedades
 Vida Media ideal
 Ansiolíticas
 Larga
 Hipnótico-sedantes
 Corta
 Miorelajantes
 Larga
 Anticonvulsivas
 Larga
Prescripción de benzodiapinas
 Propiedades
 Potencia terapéutica
 Ansiolíticas
 Alto o media
 Hipnótico-sedantes
 Alta
 Miorelajantes
 Media
 Anticonvulsivas
 Alta
Prescripción de benzodiapinas
 Propiedades
 Metabolitos activos
 Ansiolíticas
 Factibles
 Hipnótico-sedantes
 Ninguno
 Miorelajantes
 Factibles
 Anticonvulsivas
 Factibles
Prescripción de Benzodiacepinas
Ejemplos
 Clonazepam
(Rivotril, Kriadex)
 Propiedades
Dosis (mg)
0.5-4.0
 Vida media larga
 Potencia terapéutica alta
 Sin metabolitos Activos
 Empleo
 Anticonvulsivo
 Antipánico
 Antifóbico
 Ansiolítico
 Efectos adversos




Somnolencia diurna
Amnesia
Ataxia
Depresión
Dosis qhs
Iniciar con 0.5 mg
Prescripción de Benzodiacepinas
Ejemplos
 Cloracepato
(Tranxene)
 Loflacepato
(Victan)

Propiedades



Empleo


Vida media larga
Potencia terapéutica baja
Ansiolítico
Efectos adversos


Somnolencia diurna
Amnesia
Dosis (mg)
15-60
1-2
Dosis qhs o bid
Iniciar con 5-10 mg
Dosis bid
Iniciar con 1 mg
qhs o bid
En ancianos:
No emplear o
50% de la dosis
Prescripción de Benzodiacepinas
Ejemplos
 Diacepam
5-40
Iniciar con 2.5 o 5 mg
(Valium, Alboral)

Propiedades




Empleo




Vida media larga
Potencia terapéutica baja
Metabolitos Activos
Ansiolítico
Abstinencia al alcohol
Estatus epiléptico (diacepam)
Efectos adversos





Efecto acumulativo
Somnolencia diurna
Amnesia
Ataxia
Depresión
En ancianos:
No emplear o
50% de la dosis
Prescripción de Benzodiacepinas
Ejemplos
 Alprazolam
(Tafil)
 Propiedades
 Vida media corta (6 hrs)
 Potencia terapéutica alta
 Sin metabolitos activos
 Empleo
 Ansiolítico
 Antipánico
 Efectos adversos
 Amnesia
 Depresión
Dosis (mg)
1-4
Dosis tid
Iniciar con 0.25 o
0.5 mg
4-6
Prescripción de Benzodiacepinas
Ejemplos
 Triazolam
(Halcion)
Dosis (mg)
0.125-0.25
 Propiedades
 Vida media ultracorta (3 hrs)
 Potencia terapéutica alta
 Sin metabolitos activos
 Empleo
 Hipnótico
 Efectos adversos
 Amnesia
 Insomnio medial de rebote
Prescripción de Benzodiacepinas
Ejemplos
 Bromacepam
(Lexotan)
 Propiedades
 Vida media corta (6 hrs)
 Potencia terapéutica alta
 Sin metabolitos activos
 Empleo
 Hipnótico
 Ansiolítico
 Efectos adversos
 Somnolencia diurna
 Amnesia
 Depresión
 Ataxia
Dosis (mg)
3-12
Hipnósis: qhs
Ansiólísis: 50% de dosis
Nocturna qam o bid
En ancianos: 50% de la dosis
Otros hipnóticos no
benzodiacepínicos
 Fármaco
Dosis (mg)
Zopiclona
(Imovane)
Zolpidem
(Stilnox, Nocte)
Zaleplon
(Zaleplon)
5-7.5
5-10
5
Eszipiclona (Lunesta)
1-3
Rozerem
8
(Ramelton)
qhs
PRESCRIPCION DE BENZODIAZEPINAS
Prescripción de benzodiacepinas
PRESCRIPCIONES DE ANSIOLITICOS E HIPNOTICOS
EN E.U.
 Médicos de Primer contacto
 75% de prescripciones
 80% por problemas no psiquiátricos
 Circulatorios 19%
 Musculoesqueleticos 9%
 Gastrointestinales 5%

Hollister et al. J Clin Psychopharmacol 1983
BENZODIACEPINAS
PROPIEDADES
 ANSIOLITICAS
 HIPNOTICO-SEDANTES
 MIORELAJANTES
 ANTICONVULSIVAS
TRASTORNO DE ANSIEDAD Y ENFERMEDAD
CARDIOVASCULAR
 Trastorno de pánico
 Riesgo aumentado de mortalidad por enfermedad
isquemica
 Miocarditis y cardiomiopatias 83% con
antecedentes de crisis
 Personalidad tipo A
 Fatalidad y riesgo coronario aumentados
BENZODIACEPINAS EN ENFERMEDADES
CARDIOVASCULARES
Los estudios controlados contra
placebo demuestran
 Efectos ansioliticos
 Alivio del dolor
 Disminución de arritmias en
pacientes con infarto
EFECTO DE LAS BENZODIACEPINAS EN
ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES
 INFARTO AGUDO AL MIOCARDIO
 Menores dosis de analgésicos
 Menor incidencia de arritmias malignas

Taquicardia ventricular, bloqueo de tercer
grado, fibrilación ventricular
 Niveles mas bajos de catecolaminas en
plasma
EFECTO DE LAS BENZODIACEPINAS EN
ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES
 ENFERMEDAD CORONARIA
 Reducción de agregación y viscosidad plaquetarias
 Reducción de episodios de isquemia silenciosa
 POSTCIRUGIA CARDIACA
 HIPERTENSION
BENZODIACEPINAS EN ENFERMEDADES
GASTROINTESTINALES
 Los estudios controlados contra placebo
demuestran
 Alivio de la ansiedad
 Alivio de síntomas somáticos
ANSIEDAD ASOCIADA A ENFERMEDADES
GASTROINTESTINALES
 Ulcera péptica
 Síndrome de colon irritable
 Enfermedad inflamatoria intestinal
 Enfermedades funcionales
 Trastornos de la movilidad esofagica
ENFERMEDAD GASTROINTESTINAL Y
TRASTORNOS PSIQUIATRICOS
 Dispepsia de etiología desconocida 87%
 Trastornos de ansiedad 70%
 Magni et al 1987
 Trastorno de la motilidad esofagica 58%
 Depresión mayor 55%
 Trastornos de Ansiedad 45%
 Clouse y Lustman 1983
 Colon Irritable 70%

Tollefson et al 1991
ESTRÉS EFECTOS NEUROENDOCRINOS
 RESPUESTA AL ESTRÉS
 Estimulación del eje Hipotálamo-Hipofisis-Suprarrenal
 Aumento de la secreción de CRF, ACTH y glucocorticoides
 Benzodiacepinas
 Inhibición GABA de la secreción de CRF y ACTH
Fin
aonti@homail.com