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TRASTORNOS PSICOSOMATICOS
TEMA 12
INTRODUCCION
•
Muchos problemas médicos se refieren a enfermedades físicas, donde
los factores psicológicos desempeñar un papel clave en su etiología y/o
curso:
– Estresores ambientales
– Conductas relacionadas con la salud
– Características personales
•
El objeto de esta lección: abordar los problemas médicos desde un
punto de vista psicológico
– Tradicionalmente se ha empleado el término “psicosomático” para
referirnos a esto.
– Otros términos, pero este es el más adecuado.
INTRODUCCION
• DSM-IV los aborda con el concepto: “ Factores psicológicos que afectan
al estado físico o a la condición médica”
• Al ser imposible abordarlos todos se han seleccionado algunos trastornos:
1. Problemas asociados al sistema inmune
2. Trastornos cardiovasculares
3. Trastornos gastrointestinales
4. Trastornos respiratorios
5. La diabetes
6. El dolor crónico
CUESTIONES PREVIAS SOBRE EL
CONCEPTO “PSICOSOMATICO”
•
Por primera vez en 1818 (Heinroth).
•
En 1922 se introduce el término “medicina psicosomática”:
–
Aproximación psicológica a la medicina general
–
Interés en las interrelaciones emoción / cuerpo
–
No distinción entre mente / cuerpo (el error de Descartes)
–
Investigar correlación entre procesos psicológicos / fisiológicos
•
Ambigüedad y falta de consenso:
–
Una concepción holista
–
Una concepción psicógena (posición casual-lineal)
–
La connotación actual del término “psicosomático” implica “multicausalidad e “interrelación”
DEFINICIÓN
• Disciplina que trata sobre:
• El estudio de las correlaciones de los fenómenos psico-sociales
con las funciones fisiológicas (normales o patológicas).
• Y sobre la interrelación de los factores biológicos y psico-sociales
en el desarrollo, curso y resultados de las enfermedades.
• Aproximación holista (bio-psico-social) al cuidado del paciente
• Aplicación de métodos derivados de las ciencias conductuales para la
prevención y tratamiento de la morbilidad humana
• Psicología clínica de enlace en HG: Dolor, trasplantes, cirugía bariátrica
LOS TRASTORNOS PSICOSOMATICOS
•
•
Definido “psicosomático”’
¿Qué tipos de trastornos serán considerados como “psicosomáticos”?:
•
ALEXANDER (50) (tabla 1)
•
DSM-III
–
Establece la categoría “factores psicológicos que afectan a la
condición física”.
• Cualquier condición física en la que se considere que los factores
psicológicos han contribuido.
• No define una categoría específica
DSM-IV
•
Similar al DSM-III.
•
Debe existir alguna condición médica general, una patología orgánica
(cualquiera), afectada por factores psicológicos:
1. Alterando el curso del trastorno
2. Interfiriendo en el trastorno
3. Constituyendo u factor de riesgo
4. Precipitando o exacerbando los síntomas
•
Conveniencia: centrar la atención en solo alguna condición médica sobre
las que se han apreciado más claramente.
DSM-IV
•
Establece 6 tipos de factores psicológicos que pueden interferir en la
aparición de una enfermedad:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
•
Trastornos mentales.
Síntomas psicológicos.
Rasgos de personalidad / estilos de afrontamiento.
Conductas desadaptativas.
Respuestas fisiológicas de estrés.
Otros factores no-especificados
No confundir con los T. Somatoformes
TEORIAS PSICOSOMATICAS
A. TEORIAS DE ESPECIFICIDAD E-R
•
Asumen que un determinado Estímulo (E) induce determinadas
respuestas fisiológicas (R) y, en consecuencia, una determinada
enfermedad .
•
Se enfatiza la especificidad estimular que determina diferencialmente
las reacciones fisiológicas: Tasa cardiaca / PA / niveles hormonales
asociados a determinadas situaciones de estrés
(EJ.: Estímulos Inductores de ira / miedo
disminución del jugo gástrico)
aumento /
•
Existe evidencia experimental y clínica de esta especificidad
•
No ha sido seriamente considerada
B. TEORIAS DE ESPECIFICIDAD
INDIVIDUO-
RESPUESTA
•
Supone que un individuo tiende a responder fisiológicamente de forma
similar a diferentes estímulos estresantes
•
Congruente con el modelo “diatesis-estrés” (vulnerabilidda-estrés)
•
•
DUMBAR (47):
“Trastornos psicosomáticos asociados a determinados tipos específicos de
personalidad”
•
•
FRIEDMAN-ROSENMAN (59):
“Patrón de conducta TIPO A”.
•
•
STERNBACH (66):
La “especificidad individuo-respuesta” lleva a una activación de un mismo
subsistema fisiológico durante el estrés.
–
La evaluación cognitiva mediatiza las RR fisiológicas y conductuales al estrés
–
El modelo de “dis-regulación” (fallan los mecanismos de feedback) de
SCHWARTZ (77)
–
El modelo de LAZARUS-FOLKMAN (84): orientación interactiva o
transaccional donde la evaluación cognitiva cumple un papel importante
C. TEORIAS DE ESPECIFICIDAD PSICOLOGICOFISICA
•
Se refiere a una asociación entre las descripciones psicológicas y la
enfermedad
•
Cualquier formulación que asocie una emoción específica (ira, amenaza,..) con
una enfermedad determinada (TA) es un ejemplo de este tipo de especificidad.
•
Se relacionan variables psicológicas (“indicadores de ira”) con respuestas físicas
determinadas (tasa cardiaca).
•
La “teoría del conflicto” de ALEXANDER
–
La activación de “conflictos inconscientes” (ira) específicos inductores de
determinadas reacciones fisiológicas (HA) que llevan a la enfermedad
(hipertensión esencial)
•
La “teoría de actitudes específicas” de GRACE y GRAHAM (52,72)
1.
Qué siente la persona que le está ocurriendo (amenaza)
2.
Qué desean hacer acerca de ello (amenaza
estar preparados
HA)
alerta
PERSPECTVAS ACTUALES
PRINCIPIOS:
1.
2.
Las causas y mantenimiento de la enfermedad física depende de
múltiples factores (psicológicos, fisiológicos, sociales):
–
“multifactorial”.
Abordar los trastornos psicosomáticos desde diferentes disciplinas
A. LOS TRASTORNOS PSICOSOMÁTICOS COMO
FENOMENOS MULTIFACTORIALES
•
Algunas características innovadoras:
1.
Aplicación de los principios del aprendizaje instrumental de
respuestas autónomas
2.
Desarrollo del modelo pico-social del estrés basado en la relevancia
que tienen los “sucesos vitales estresantes” (HOLMES)
3.
Énfasis en la interacción E-cognición-emoción
4.
Importancia de los factores psicológicos como moduladores,
mediadores y de riesgo respecto a la enfermedad física
5.
Enorme expansión del campo de estudio
A. LOS TRASTORNOS PSICOSOMÁTICOS COMO
FENOMENOS MULTIFACTORIALES
– Multitud de teorías existentes.
– Una explicación general:
– La existencia de un “estilo emocional negativo”.
– Posibilidad de que existan “personas predispuestas” a la enfermedad.
• La teoría de SCHWARTZ (77) de la “dis-regulación”:
– La consideración del organismo como un sistema de autorregulación
(FIGURA 1)
– La dis-regulación puede ocurrir en cualquier etapa (figura) o en varias
a la vez
– Las consecuencias son las mismas
B. ENFERMEDAD O SALUD:
MEDICINA PSICOSOMATICA, MEDICINA CONDUCTUAL Y
PSICOLOGIA DE LA SALUD
• Medicina psicosomática:
– Modelo amplio y holista denominado “modelo bio-psico-social”
– La enfermedad física causada por la interacción de múltiples factores
biológicos-psicológicos-sociales
– Semejante al concepto de “Medicina conductual” (definición, pag 325)
• Que también debe centraras en los procesos asociados a la salud
B. ENFERMEDAD O SALUD:
MEDICINA PSICOSOMATICA, MEDICINA CONDUCTUAL Y
PSICOLOGIA DE LA SALUD
• Psicología de la salud (definición. Pag 327)
– Énfasis en la promoción y prevención de la salud.
– También en el tratamiento de la enfermedad.
– Mejora de sistemas y políticas de salud
– Falta de clara demarcación de sus fronteras
– Es uni-disciplinar, ya que pretende abordar el problema de salud
solo a partir de la psicología
TRASTORNOS DEL SISTEMA INMUNE
• La implicación de los factores psicosociales sobre la respuesta inmune
• ADER / COHEN (93) han demostrado que la actividad inmunológica puede
ser modificada por conductas
• El estrés puede alterar parámetros específicos del funcionamiento inmune
– Efecto inmuno-supresivo
• Los trastornos vinculados con la actividad inmune:
– cáncer, sida, infecciones…
– Se pueden explica en parte por el estrés
ALGUNAS NOCIONES BASICAS DEL SISTEMA INMUNE
•
Es el complejo más importante para la defensa de enfermedades adquiridas:
– Identificar y eliminar sustancias extrañas
•
Compuesto por un conjunto de células especializadas que se originan e la médula
ósea (maduran): leucocitos
– Granulocitos
– Monocitos / macrófagos
– Linfocitos B / T
– Células asesinas (NK)
•
Inmuno-competencia: “grado en que el sistema inmune es activo y efectivo para
evitar el desarrollo de enfermedades inducidas por patógenos”
•
También pude revelarse contra el propio organismo: Enfermedades auto-inmunes:
• Artritis reumatoide.
• Esclerosis múltiple.
• Lupus
RELACIONES ENTRE EL SISTEMA NEUROENDOCRINO Y
EL SISTEMA INMUNE
•
Interacción que se lleva a cabo a través de “neurotransmisores” que
median la actividad inmunológica:
–
Serotonina, dopamina, adrenalina y noradrenalina
•
Se asume que está mediada por la actividad del “sistema hipotálamohipofiso-suprarenal”
•
Las propiedades supresoras de los “glucocorticoides” sobre los “linfocitos
T” y “NK”.
•
Las endorfinas y encefalinas (neuropéptidos) como posibles inmunomoduladores, contribuyendo al crecimiento del tumor (al suprimir la
actividad de las células NK)
FACTORES PSICOLOGICOS E
INMUNOCOMPETENCIA
• Se ha constatado que las variables psicosociales modifican la función
inmunológica
• Principalmente la influencia de los estados emocionales negativos
derivados del estrés: depresión
• El papel relevante de los “sucesos vitales mayores” en la
inmunomodulación
– Las situaciones de estrés agudo efecto inmuno-supresivo / no así de los
crónicos
– A través de cambios en las “NK” y “linfocitos T y B”
TRASTORNOS DEL SISTEMA INMUNE: CANCER
•
Resultado de un crecimiento desordenado e incontrolable de células del organismo
•
Debido a la existencia de una alteración en el mecanismo que inhibe la reproducción
celular
•
Carece de funcionalidad fisiológica
•
Los benignos crecen y comprimen (masa)
•
Los malignos “infiltran” metastatizan. Se clasifican en 4:
– Carcinomas
– Sarcomas
– Linfomas
– Leucemias
•
En las últimas décadas la progresión del cáncer ha sido muy alta
•
Con respecto a los tipos de cáncer (tabla 3)
TRASTORNOS DEL SISTEMA INMUNE: CANCER
•
Las primeras referencias que vinculan factores psicológicos con cáncer, XIX
(SNOW, 1893)
•
Se han propuestos dos vías complementarias:
– Indirectamente: determinadas conductas nocivas (fumar, exposición laboral, ..)
– Directamente: estrés y cáncer (tabla 4)
•
Bastante indiscutible en la actualidad
•
Diferentes tipos de estresores pueden tener diferentes efectos:
– Agudos con efectos inmuno-supresores (cáncer)
– Crónicos induce efectos inoculativos.
•
Los pacientes con cáncer han percibido estrés por “sucesos vitales
independientes”
– provocan “indefensión, desesperanza, ausencia de control” y en general, formas
pasivas de control.
•
Mientras las cardiopatías a “SSVV-dependientes” (generan ira)
CARACTERISTICAS PERSONALES Y CANCER
•
PERSONALIDDA TIPO C
– El cáncer tiende a presentarse en personas apocadas, no-asertivas,
cooperativas, aguantadoras.
– Especialmente en las que inhiben la expresión de ira / agresividad.
•
La dificultad para hacer frente de forma activa al estrés: sentimientos de indefensión,
desesperanza y depresión
•
Estudios prospectivos con MMPI (depresión): las tasas de mortalidad por cáncer
dos veces más elevadas que las restantes
– Algunos estudios actuales no lo certifican
– Se mantienen los sentimiento de indefensión / desesperanza y, sobre todo, la
supresión de la ira en el desarrollo del cáncer (más que la depresión)
•
Los sujetos con puntuaciones bajas en neuroticismo
– Los no-fumadores y cáncer de pulmón, tenían puntuaciones muy bajas en
“neuroticismo”.
– La racionalidad-antiemocionalidad
TRASTORNOS DEL SISTEMA INMUNE: CANCER
•
EYSENCK
– Ha sugerido que las personas con cáncer manifiestan características
contrapuestas a las personas con enfermedad coronaria
– Postula varios tipos de personalidad,
• De los cuales el “Tipo 1 (predisposición al cáncer) y Tipo 5 (racional, antiemocional)” se asocian con cáncer
– El “Tipo 1” predice mejor cáncer que el “tabaco” (se incrementa cuando se
asocia estrés psicosocial)
– Ha formulado un modelo causal que explica el desarrollo del cáncer (figura 5).
– El apoyo psicosocial parece estar más implicado en el “curso”: adherencia,
coping, sistema inmune
CANCER Y SISTEMA INMUNE
• Constituye un elemento crucial para el control del cáncer
• Es capaz de identificar los agentes carcinógenos; identificar y destruir los
tejidos cancerosos
• Teoría sobe la “vigilancia inmunológica”:
– Sistema de inmunidad celular natural que, implicado a los linfocitos T, a
los macrófagos y a las NK, estarían especializadas en destruir células
tumorales
PREVENCION DEL CANCER
• La aparición y desarrollo de cáncer se asocia con factores psicológicos
(psicosociales y conductuales)
• El 80% del cáncer es de origen ambiental.
• El riesgo de cáncer puede ser evitado y / o reducido por prevención:
– Prevención primaria
– Prevención secundaria
– Prevención terciaria
TRASTORNOS CARDIOVASCULARES
•
LA CARDIOPATIA CORONARIA (CC): ASPECTOS GENERALES
– 40-50% de los fallecimientos
– Se identifica CC con “cardiopatía isquémica” (CI), responsable del “infarto de
miocardio”
– Existen otras formas menos agudas (“cardiopatía isquémica crónica”)
– La causa directa de la CI es la ateroesclerosis: engrosamiento y pérdida de la
elasticidad de las paredes arteriales por acumulación de lípidos (colesterol)
– Este engrosamiento se denomina “ateroma”. Su desprendimiento, “trombosis”
– Angina de pecho: estados de isquemia transitorios
– Factores hereditarios, hábitos nocivos, sedentarismo, sexo, factores
psicológicos, estrés psicosocial
FACTORES PSICOLOGICOS Y CARDIOPATIA CORONARIA
• Particular relevancia de los factores psicológicos relacionados de forma
directa con el estrés (estrés psicosocial):
– conducta TIPO A, el “complejo ira-hostilidad-agresividad.
• Estrés psicosocial
– Los sucesos vitales influyen negativamente. Críticas
– Parece que el “estrés psicosocial” más que las conductas nocivas
(fumar,..), es el principal factor predictor de la enfermedad coronaria
(“sucesos de tipo laboral” y falta de control laboral)
CONDUCTA TIPO A
• Fiedman y Rosenman (59)
• Competitividad, sobrecarga laboral, impaciencia y hostilidad
• Características que hace que estas personas permanezcan siempre en
estado de estrés
• Asociado con enfermedad coronaria
– Las correlaciones son más baja de las esperadas. Solo con el
componente hostilidad.
– Mas correlación cuando se evalúa el TIPO A con “entrevista
estructurada” que con el JAS
– Más relacionada con el complejo “ansiedad-hostilidad-agresión”.
– Principalmente con la hostilidad expresada que la experimentada