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PROCESO DE ENFERMERIA
VALORACION
RECOLECCION DE DATOS
DATOS GENERALES DE LA PACIENTE
Nombre de la paciente: Andrea Cinto de León
Sexo: Femenino
Edad: 35 años
Estado Civil: Casada.
Nombre del Esposo: Luciano López Sánchez
Religión: Evangélica.
Procedencia: Chicol Santa Bárbara.
Departamento: Huehuetenango.
Nacionalidad: guatemalteca.
Nombre de la Madre: Maria de león
Ocupación: Ama de casa.
Escolaridad: analfabeta.
No. De Hijos: 5
Fecha de ingreso: 22-10-08
Servicio: Sala de Emergencias, Ginecología, Hospital Nacional de Huehuetenango.
Esquema de vacunación de toxoide Titánico: Completo
Dx.: Embarazo de 37 semanas.
CAUSA O MOTIVO DE CONSULTA: Dolores abdominales.
OBSERVACION
Se observa paciente COTEP, ingresando a emergencia acompañada de su esposo, se observa
preocupada, en aspecto físico despeinada con malos hábitos higiénicos.
ENTREVISTA
E.E.P. Buenas tardes disculpe me llamo Doris Mariela Gòmez Matìas soy estudiante de
enfermería de la Universidad Rafael Landivar de Huehuetenango y quisiera ver si usted
puede colaborar con migo y me pueda contestar las preguntas que yo le haré:
Pcte. Buenas tardes seño, Esta bueno yo le respondo.
E.E.P ¿Cuál es su nombre?
Pcte. Yo me llamo: Andrea Cinto de Leon.
E.E.P ¿Que edad tiene?
Pcte. Tengo 35 años
E.E.P ¿Cuénteme doña andrea de donde es usted?
Pcte. Yo soy de la aquí en Huehuetenango.
E.E.P ¿En que lugar vive?
Pcte. En Chicol, Santa Barbara.
E.E.P ¿Cuáles son los nombres de sus padres?:
Pcte. Mi padre ya se murio ni lo conoci, es,mi madre es Maria de Lion.Luisa.
E.E.P ¿Es usted casada?
Pcte. Si.
E.E.P ¿Y su esposo cómo se llama?
Pcte. Luciano López Sánchez
E.E.P ¿Cuénteme cuantos embarazos ha tenido?
Pcte. 6, tengo 5 vivos y un muerto, a y este otro son 7.
E.E.P ¿Trabaja usted?
Pcte. Si en el campo.
E.E.P Doña Andrea va usted a su control ahí en su comunidad?
Pcte. Si voy, y me dicen que mi hijo esta bien.
E.E.P Gracias por las respuestas que me ha dado, y espero en Dios que tenga una pronta
Mejoría. Estoy para servirle en lo que se le ofrezca.
Pcte. Gracias seño por sus deseos.
ANAMNESIS
DATOS GENERALES:
Nombre: Andrea Cinto de Leon
Fecha de ingreso: 22-10-08
Edad: 35 años
Sexo: Femenino.
Estado civil: Casada.
Religión: Evangélica.
Escolaridad: Analfaveta.
Madre: Maria de Lión
Ocupación: Ama de casa
Conyugue: Luciano López Sánchez
Gestas: 7
Hijos vivos: 5
Hijos Muertos: 1
Domicilio: Chicol, Santa Bárbara.
PERFIL DEL PACIENTE
ESTILO DE VIDA DEL PACIENTE: La paciente refiere que es una persona que le gusta dedicar su
mayor tiempo o casi todo a los que hacerse del hogar y al trabajo de campo, se levanta temprano
a hacer el desayuno, después del desayuno se van juntos con sus hijos a la escuela, los niños se
quedan en la escuela ella se va al campo y su esposo se va a la carnicería que atiende, regresa ella
a hacer el almuerzo a medio día y espera a sus hijos y esposo, en la tarde atiende su casa, es una
persona activa, se alimenta bien los tres tiempos de comida, desde hace 3 días tiene dolores,
ardor a miccionar por lo que tiene problemas a la hora de dormir
DIA TIPICO:
6:00 a 7:00 se levanta, va al molino.
7:00 a 7:30 prepara el desayuno y da desayuno a sus hijos y sus padres
7:30 a 8:00 se van a trabajar y los hijos a la escuela
8:00 a 10:00 realiza trabajos en el campo.
12:00 a 13:00 prepara el almuerzo.
13:00 a 14:00 almuerza.
14:30 a 18:00 Realiza oficios domesticos.
19:00 a 20:00 prepara cena.
20:00 a 21:00 cena.
21:30 a 6:00 duerme.
ANTECEDENTES PERSONALES
La paciente refiere que cada vez que esta embaraza le da dolores de cabeza, y fiebre, refiere
también que el niños que se le murió fue un aborto, empezó con hemorragia y llego al hospital
cuando ya no podían hacer nada
ANTECEDENTES FAMILIARES
La paciente indica que su mama también padecía de dolor de cabeza y fiebre en los embarazos,
pero no es de diario es como a cada 8 días.
OBSERVACION POR SISTEMAS:
Se observa paciente conciente y orientada en tiempo y espacio y persona, colaboradora, amable,
participativa, pendiente de que se le realicen cuidados de enfermería. Se observa preocupada
 SISTEMA GASTROINTESTINAL: Con ruidos intestinales.
 SISTEMA GENITO URINARIO: con ardor al miccionar.
 SISTEMA NEURO MUSCULO ESQUELETICO: Extremidades superiores e inferiores con
buena movilidad.
 SISTEMA RESPIRATORIO: Normal, con buena ventilación
EXAMEN FISICO
SIGNOS VITALES:
Temperatura: 37 C
Pulso: 78x`
Respiración: 20x`
Presión arterial: 160/120
EXAMEN FISICO CEFALO CAUDAL:
Cabeza: Simétrica, bien implantada, cabello abundante de color negro, con presencia de
Pediculosis, no tiene cicatrices ni masas, con cefalea.
Ojos: Simétricos, cejas y pestañas bien implantadas, edema palpebral coloración de la
esclerótica y conjuntivas normales, sin presencia de infección, secreciones normales,
fosfenos.
Cara: Simétrica, sin cicatrices, coloración de la piel normal, sin edemas ni lesiones.
Oídos: Orejas simétricas, y sin resequedad, con presencia de cerumen.
Nariz y senos paranasales: simétrica, permeable y con secreciones normales.
Boca y laringe: dientes: Presencia de caries, labios simétricos y gruesos, con palidez,
húmeda, con mucosa normal, encías con coloración rosada, paladar duro, lengua simétrica,
rosada y húmeda.
Cuello: Simétrico, movible, músculos desarrollados y con buena movilidad.
Tórax (Anterior): Simétrico y con movimientos respiratorios normales.
Tórax (Posterior): Simétrico y con columna centrada.
Miembros superiores: simetricos, buena flexibilidad.
Piel y uñas: Piel morena, temperatura de 37º C, con vellosidad, buen llenado capilar, sin
presencia de resequedad, uñas largas sucias.
Corazón: Rítmico.
Mamas: Sin presencia de masas.
Abdomen: Asimétrico, con presencia de producto gestacional
Miembros inferiores: Simétricos con buena flexibilidad.
Estado mental: Conciente y orientada.
ANÁLISIS DE DATOS
PERCEPCIÓN DEL PACIENTE
Ayuda
1.
2.
3.
4.
Ya quiero llegar a mi casa
Gracias por platicar con migo
Quiero que mi hijo nazca bien
Me siento un poco mejor.
No ayuda
1. Tengo dolores
2. Me duele la cadera y espalda.
3. Todavía me falta para la fecha de
parto.
4. Me arde al orinar.
PERCEPCION DE LA ENFERMERA:
Ayuda
No ayuda
1.
2.
3.
4.
5.
Paciente con bata limpia
Paciente acepta ayuda de E.E/P.
Paciente comunicativa.
Paciente colaboradora.
Paciente con S/V. Normales y
estables.
6. Apoyo de su esposo.
1. Pcte. Con diagnostico de
Embarazo de 37.
2. Pcte. Con cefalea.
3. Pcte incomoda por su estancia
en el hospital.
4. Pcte. Poco higiénica.
5. Pcte. Triste por hijos
6. Paciente
triste
por
el
diagnóstico no confirmado.
ANALISIS DE DATOS:
DATOS SUBJETIVOS:
DATOS OBJETIVOS:
 Cefalea
 Fosfenos
 Fiebre
 Paciente preocupada
 Malos hábitos higiénicos.
 Movilidad
en
miembros
superiores e inferiores.
 Conciente, orientado.
 Presión de l60/120
LISTADO DE PROBLEMAS
Tengo dolor de cabeza.
Me duele la cadera y la espalda
Me canso fácilmente
Paciente no sabe porqué se encuentra en ese estado.
No me gusta estar alejada de mi familia
PRIORIZACIÓN DE PROBLEMAS
Dolor suprapùbico.
Cefalea.
Malos hábitos higiénicos
Desconocimiento de valores normales de la temperatura.
Falta de conocimiento sobre su estado.
Tristeza por la distancia de sus hijos.
DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA
o
o
o
o
o
o
Alteración del estado emocional relacionado a dolor suprapùbico.
Incomprensibilidad de su estado relacionado a la falta de educación.
Alteración del patrón sueño, relacionado a dolores suprapubicos.
Alteración del aparato genitourinario relacionado a dolor al miccionar.
Déficit del auto cuidado relacionado a malos hábitos higiénicos.
Tristeza relacionada a no saber de sus hijos.
INTERVENCION DE ENFERMERIA
PLANEAMIENTO Y EJECUCION
PLAN DE ATENCION
PACIENTE: Andrea Cinto de Leon
DIAGNOSTICO MEDICO: Emb. 37 semanas
EDAD: 35 años
ESTADO DE CONCIENCIA: COTEP
DIAGNOSTICO
Mala
higiene
personal
relacionada a malos hábitos
higiénicos.
Alteración del patrón sueño
relacionado
a
ruidos
intrahospitalario.
Tristeza relacionada a la
preocupación de sus hijos que
están en la casa.
OBJETIVOS
Mejorar su higiene personal
durante su hospitalización.
Lograr que la paciente pueda
conciliar el sueño durante las
noches
Mejorar el estado emocional
de la paciente durante su
hospitalización.
SERVICIO: Emergencia
PROCEDENCIA: Chicol, Santa Barbara.
RESPONSABLE: Doris Mariela Gómez Matías
ACCIONES
FUND. CIENTIFICA
Brindar educación de higiene
personal, 10 minutos durante
el turno.
La higiene personal es
importante para mantener
una buena salud.
Orientarla a que conozca en
donde se puede bañar.
Brindarle cuidado directo.
La mala higiene personal es
un factor de riesgo que
ocasiona contraer infecciones
Comunicar a las pacientes que
están en la sala sobre este
problema para que no hagan
ruidos innecesarios y puedan
conciliar el sueño.
Dormir es una necesidad
fisiológica de todos los seres
humanos, si es alterado este
patrón no estaremos bien
físico ni mentalmente.
Pedirles a las personas que la
llegan a visitar que le
platiquen de cómo está sus
hijos en casa.
La comunicación
es una
necesidad de los seres
humanos, el apego madre e
hijo ayuda a un buen
crecimiento de niño.
No. Cama 1.
EVALUACION
Mejoro su estado higiénico
durante la hospitalización
Si____
NO____
Parcialmente_____
Logro la paciente conciliar el
sueño durante las noches de
hospitalización
Si_____
No______
Parcialmente_______
Mejoro su estado emocional la
paciente durante su
hospitalización
Si_____
No____
CONCLUSIONES
-
La elaboración del Proceso de Enfermería ayuda a llevar a cabo la meta de
enfermería, que es lograr la comodidad del paciente.
-
El Proceso de Enfermería, es una serie de pasos lógicos y ordenados que tiene
como objetivo brindar una atención correcta de enfermería.
-
La información previa que se tenga acerca de una determinada enfermedad y de
los factores y circunstancias negativas que ésta puede provocar al paciente
permite establecer acciones encaminadas a su resolución, así como formas de
cómo se puede prevenir.
RECOMENDACIONES
-
El Proceso de Enfermería es importante para realizar una intervención
correctamente.
-
Es importante conocer las diferentes patologías que puedan afectar al paciente ya
que nos permite actuar de una forma correcta.
-
Es de suma importancia conocer los diferentes medicamentos que existen ya que
esto nos permite saber sobre sus definiciones, indicaciones, contraindicaciones,
efectos secundarios y otros.
INTRODUCCION
El contenido que presenta el siguiente trabajo escrito esta relacionado al Proceso de
Enfermería que se le aplico a la señora Loudy Mauricio, quien cuenta con treinta años de
edad; originaria de Malacatancito, Huehutenango.
El trabajo es parte de la práctica Hospitalaria del cuarto semestre de enfermeria. Este
Proceso se llevo a cabo en el servicio de Maternidad del Hospital Nacional Jorge Vides
Molina de Huehuetenango, el caso de la señora Londy se identifico en el servicio ya
mencionado y se priorizo tomando en cuenta su edad, estado de salud y diagnostico
medico.
El trabajo contiene lo siguiente:
- La valoración del estado de salud de la paciente, que incluye la recolección de
datos y el análisis de datos.
- Los diagnósticos de enfermería que comprenden los diferentes problemas que
aqueja la paciente.
- La intervención de enfermería que comprende la elaboración de la planeacion en
la atención de enfermería que fueron la guía para ejecutar las distintas acciones
de enfermería.
JUSTIFICACION
Al realizar el Proceso de Enfermería, se cumple con un objetivo de la Practica
Hospitalaria, asimismo nos permite desarrollar y fortalecer nuestras habilidades para
brindar una atención humanizada y de calidad en el desempeño de nuestra profesión, de
igual manera poder dar seguimiento a los problemas de salud que se presentan en los
pacientes y usuarios, ejecutar acciones propias de enfermería encaminadas a
solucionarlas.
OBJETIVOS
GENERALES:
1. Fortalecer conocimientos para la realización del Proceso de Enfermería siguiendo los
pasos respectivos.
2. Conocer las diferentes patologías que se pueden presentar en las personas para
prestar una atención adecuada.
ESPECIFICOS:
1. Brindar una atención adecuada al paciente para poder lograr la meta de enfermería.
2. Establecer acciones correctas y adecuadas que ayuden a mejorar el estado de salud del
paciente.
UNIVERSIDAD RAFAEL LANDIVAR
PRACTICA HOSPITALARIA
ENFERMERIA
IV SEMESTRE
LIC. GUADALUPE CASTILLO
PROCESO ENFERMERIA APLICADO A
DOÑA: ANDREA CINTO DE LEON
SERVICIO DE EMERGENCIA, HOSPITAL NACIONAL DE HUEHUETENANGO
DR JORJE VIDES MOLINA
GÒMEZ MATÌAS, DORIS MARIELA
HUEHUETENANGO, 27 DE OCTUBRE DE 2008.