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3o Curso Internacional de Desarrollo de
Sistemas de Salud - Nicaragua,2007
SISTEMAS DE SALUD EN ALC
Contexto político-económico, y
una propuesta analítica:
Dimensiones Sectoriales
Eduardo Levcovitz, MD, MPH, Ph.D
Jefe de la Unidad de Políticas y Sistemas de Salud
Area de Fortalecimiento de Sistemas de Salud
GUIÓN
• Sistema de Salud: evolución
conceptual
• Valores, Principios, Propósitos,
y Organización de los Sistemas
de Salud
• Contexto Político – Económico
• Una propuesta analítica:
DIMENSIONES SECTORIALES Y
ECONOMÍA POLÍTICA DEL
SISTEMA DE SALUD
Concepto Tradicional de Sistema
de Salud
Acciones Higienistas
Provisión de Cuidados
Médicos Individuales
Evolución Conceptual “Intrasectorial”:
Provisión Multiprofesional e
Interdisciplinaria de Servicios y
Acciones de Salud
Evolución Conceptual
Intrasectorial : Nuevas Funciones
REGULACIÓN
FINANCIAMIENTO;
ASEGURAMIENTO;
COMPRA
Evolución Conceptual a la
“Intersectorialidad”
Factores Culturales,
Étnicos, y de GeneroEdad
Condiciones
Sociales y
Económicas
SALUD
Ambiente
físico
Influencias
biológicas
Servicios de
salud
Determinantes Sociales de la Salud
BREVE HISTÓRIA DE LOS SISTEMAS DE
SALUD EN EL SIGLO XX
• Hasta los años 20: Campañas Sanitarias
• Años 20 - 40: Seguro Social (Bismarck )
• Años 50 - 70: “Welfare Sate” (Beveridge )
• Años 70-80: Extensión Cobertura; Intersectorialidad;
Atención Primaria de Salud (Alma-Ata: OMS )
• Años 80- 90: “Reformas” - Eficiencia económica en la
gestión y reducción del gasto público en salud
(Instituciones Financieras Internacionales )
Fin del Capitulo 1 ….
Capitulo 2
• Valores,
Principios, Propósitos, y
Organización de los Sistemas de Salud
VALORES, PRINCIPIOS Y PROPÓSITOS
DE LOS SISTEMAS DE SALUD
• VALORES : Derecho a la Salud,
Universalidad, Solidaridad, Equidad, Dignidad,
Desarrollo Sostenible, Gobernabilidad
Democrática
• PRINCIPIOS: Eficiencia, Eficacia, Calidad,
Intersectorialidad, Participación/Control Social,
Integralidad de la Atención, Interculturalidad,
Descentralización, Transparencia
VALORES, PRINCIPIOS Y PROPÓSITOS
DE LOS SISTEMAS DE SALUD
• PROPÓSITOS:
 Proteger la salud de las personas y mejorar
la calidad de vida
 Orientar los servicios a necesidades de la
población
 Brindar protección financiera frente a los
riesgos y consecuencias de enfermar
 Satisfacer las expectativas de la población
respetando su dignidad, autonomía y
confidencialidad.
Años en que países de ALC promulgaron normas
legales reconociendo la salud como derecho
universal
País
Año
Ley / Resolución / Norma
Argentina
1989
Ley Nº 23.661
Bolivia
1998
Decreto Presidencial Nº 25.265
Brasil
1988/1
990
Constitución Federal; Leyes Nº 8.080
y 8142
Colombia
1993
Ley Nº 100
Costa Rica
1973
Ley General de Salud Nº 5395
Chile
1985
Ley Nº 18.469
Cuba
1976
Carta Constitucional
República
Dominicana
2001
Ley Nº 87
Ecuador
2002
Ley Nº 80 RO 670
El Salvador
1983
Carta Constitucional
Años en que países de ALC promulgaron normas
legales reconociendo la salud como derecho
universal
País
Año
Ley / Resolución / Norma
Guatemala
2001
Ley de Desarrollo Social,
Decreto Nº 42
Guyana
1980
Carta Constitucional
Haití
1987
Carta Constitucional
Honduras
1982
Carta Constitucional
México
2003
Ley General de Salud
Nicaragua
2002
Ley General de Salud Nº 423
Panamá
1972
Carta Constitucional
Paraguay
1980
Ley Nº 836
Perú
2002
Ley Nº 27.812
Venezuela
1999
Carta Constitucional
EVOLUCIÓN DE LOS
VALORES/PRINCIPIOS QUE
ORIENTAN LOS SISTEMAS DE SALUD
Asistencia Publica
y Caridad para
pobres y
indigentes
PROTECCIÓN
SOCIAL
UNIVERSAL
COMO
DERECHO
CIUDADANO
ESTADO
BENEFACTOR
Seguridad Social
formal para
trabajadores
industriales
Siglo XX
20’s/40’s
50’s/70’s
80’s/90’s
Siglo XXI
TIPOLOGÍA CLÁSICA DE LOS
SISTEMAS DE SALUD
(TERRIS - 1980)
• SERVICIO NACIONAL DE SALUD: integración vertical entre
financiamiento (impuesto generales) - aseguramiento - provisión;
cobertura universal
• SEGURO SOCIAL DE SALUD: separación entre financiamiento
(contribuciones basadas en el empleo formal) y provisión
(contratos de servicios); cobertura limitada a los contribuyentes;
aseguramiento obligatorio para trabajadores formales
• “EMPRESARIAL”: Múltiples financiadores (públicos y privados),
aseguradores y proveedores; aseguramiento voluntario;
coberturas diferenciadas según contrato y prima
TIPOLOGÍAS DE SISTEMAS DE SALUD
Con excepción de
la TABLA
PERIÓDICA DE
MENDELEYEV
…..cualquier clasificación o tipología es arbitraria.
Funciona como recurso didáctico para facilitar la
comprensión de conceptos y características clave
SISTEMAS DE SALUD EN ALC
SERVICIO
NACIONAL
DE SALUD
“EMPRESARIAL”
SEGURO
SOCIAL DE
SALUD
SISTEMAS DE SALUD EN ALC
• En
las Américas
predominan los
SISTEMAS
SEGMENTADOS Y
FRAGMENTADOS
Si tod@s se sienten
“diplomad@s” en
el tema … Fin del
Capitulo 2
Capitulo 3
• Contexto
PolíticoEconómico
ALTERNATIVAS DE EXPANSIÓN DE LOS
SISTEMAS DE SALUD FRENTE AL
CONTEXTO POLÍTICO-ECONÓMICO
ALTERNATIVAS TRADICIONALES DE
EXPANSIÓN DE LOS SISTEMAS DE
SALUD
• SEGURO
SOCIAL DE SALUD: financiamiento
por contribuciones basadas en el empleo
formal
• SERVICIO
NACIONAL DE SALUD: financiamiento por
impuestos generales
• “EMPRESARIAL”: financiamiento privado, según la
capacidad de pago de empresas y familias
CONTEXTO DESFAVORABLE A LAS BASES
CONTRIBUTIVAS DEL SEGURO SOCIAL
11,0
10,6
10,5
10,5
10,3
10,0
9,9
10,0
53
9,8
9,5
53
9,0
8,5
8,5
52
8,0
52
7,5
7,2
Tasa de ocupación en %
Tasa de desempleo en %
54
10,7
10,5
Alto desempleo
7,0
51
6,5
6,0
51
1990
1995
1998
1999
2000
Tasa porcentual de desempleo
2001
2002
2003
2003-1
sem.
2004-1
sem.
Tasa porcentual de ocupación
Empleo Informal (como % del empleo total)
40%
Aumento de la
informalidad
30%
48%
43%
20%
30%
Fuente:
CEPAL, 2004
10%
0%
1980
1990
2000
% empleo informal en el empleo urbano
total -1996
CONTEXTO DESFAVORABLE A LAS BASES
CONTRIBUTIVAS DEL SEGURO SOCIAL
Crecimiento del sector informal
70
1996 versus 1990
Bolivia
65
Brazil
Peru
60
Honduras
Argentina
Mexico
Colombia
Ecuador
55
Chile
Venezuela
50
Costa Rica
45
Panama
Uruguay
40
35
Paraguay
35
40
45
50
55
60
65
% empleo informal en el empleo urbano total 1990
CEPAL, 2006
CONTEXTO DESFAVORABLE A LAS BASES
CONTRIBUTIVAS DEL SEGURO SOCIAL
Evolución de la cobertura contributiva (1990-2002)
100
8785
% aporta a la seguridad ssocial
90
76
70
80
70
60
50
57
49
56
48
34
30
40
30
54
47
5452
35
20
1815
20
10
0
Ocupados
urbanos
Ocupados
rurales
Ocupados
urbanos
informales
Ocupados
urbanos
formales
Promedio simple alrededor de 1990
Ocupados
urbanos
hombres
Ocupados
urbanos
mujeres
Asalariados Asalariados
urbanos
urbanos
públicos
privados
Cuenta
propia
urbanos
Promedio simple alrededor de 2002
CEPAL, 2006
CONTEXTO DESFAVORABLE A LAS BASES
CONTRIBUTIVAS DEL SEGURO SOCIAL
AMERICA LATINA Y EL CARIBE:
OCUPADOS QUE COTIZAN (c. 2002)
Cobertura promedio: 38.7%
68.2%
54.9%
45.4%
32.3%
21.9%
1
2
Urbano
Rural
21.7%
3
4
5
Formal
Informal
Q5
Urbano Urbano (rico)
20.4%
18.9%
6
Q1
7
8
Hombres
Mujeres
(% en edad de
(pobre)
trabajar)
Inequidad en la estructura de aportes
CEPAL 2006
ALTERNATIVAS TRADICIONALES DE
EXPANSIÓN DE LOS SISTEMAS DE
SALUD
• SEGURO SOCIAL DE SALUD: financiamiento por
contribuciones basadas en el empleo formal
• SERVICIO
NACIONAL DE SALUD:
financiamiento por impuestos generales
• “EMPRESARIAL”: financiamiento privado, según la
capacidad de pago de empresas y familias
FUERTE LIMITACION DE LA
CAPACIDAD IMPOSITIVA DEL ESTADO
BAJOS NIVELES DE GASTO
PUBLICO SOCIAL
ESTAGNACIÓN DEL GASTO
PUBLICO EN SALUD
Salud
ALTERNATIVAS TRADICIONALES DE
EXPANSIÓN DE LOS SISTEMAS DE
SALUD
• SEGURO SOCIAL DE SALUD: financiamiento por
contribuciones basadas en el empleo formal
• SERVICIO
NACIONAL DE SALUD: financiamiento por
impuestos generales
• “EMPRESARIAL”: financiamiento privado,
según la capacidad de pago de empresas y
familias
CAPACIDAD DE PAGO DE LA MAYORÍA
DE LOS HOGARES Y FAMILIAS ES
LIMITADA O INEXISTENTE
Evolución de la pobreza y la indigencia, 1990
- 2006 (porcentaje de población)
60
48,3
Porcentaje .
50
43,5
40,5
43,8
44,0
42,0
39,8
38,5
16,9
15,4
14,7
2004
2005
2006 b/
40
30
20
18,6
22,5
19,0
18,5
19,4
1999
2002
10
0
1980
1990
1997
Indigentes
Fuente: CEPAL, 2007
Pobres no indigentes
CAPACIDAD DE PAGO DE LA MAYORÍA
DE LOS HOGARES Y FAMILIAS ES
LIMITADA O INEXISTENTE
COEFICIENTE DE GINI POR REGION POR DECADA
52
Incremento de la
desigualdad de
ingresos
ALC
47
Europa del Este
Asia del Sur
Coeficiente de Gini
42
OECD países ingreso
alto
Oriente medio -África
del Norte
37
Asia (oriente) y
Pacífico
África Sub-sahariana
32
0.65
América Latina y el
Caribe
27
0.60
Países donde
aumentó la
desigualdad
BR
AR
NI
CO
1970
1980
1990
2000*
Fuente: “The income distribution problem in Latin America and the Caribbean” CEPAL, 2001.
* "El crecimiento no es suficiente para reducir la pobreza: el papel de las desigualdades".
2001 / 2002
22
BO
0.55
0.50
EC
PY
VE
CR
Fuente:
CEPAL, 2004
0.40
0.40
GT
MX
PA
Países donde
disminuyó la
desigualdad
UY
0.45
0.45
0.50
0.55
1990
HN
0.60
0.65
EL GASTO DE BOLSILLO EN
SALUD YA ES MUY ALTO EN ALC
7
COL
CUB
6
como % del PIB
Gasto público en salud
8
OCDE
PAN
5
4
3
URY
2
1
CRI
BRBDMAARG
GUY GRDBOL
VCT
NIC
SUR
SLV
BRA
HND
JAM LCA KNA
PRY
ATG
HTI
MEX
CHL
BLZ DOM
ALC
VEN
PER GTM
ECU
TTO
0
0
10
20
30
40
50
Gasto de bolsillo en salud como
porcentaje del gasto total en salud (%)
60
ALTERNATIVAS INNOVADORAS PARA
LA EXPANSIÓN DE LOS SISTEMAS DE
SALUD
Expansión de
esquemas clásicos de
seguro social, inclusive
incorporación de
trabajadores informales
Ampliación de los
mecanismos y proyectos
de extensión de la
cobertura de los sistemas
de salud
SINERGIA Y
COHERENCIA
Diseño de vínculos entre
mecanismos previos y otros
mecanismos de protección e
iniciativas públicas (superar
fragmentación, segmentación y
mejorar equidad)
Promoción y desarrollo de
estrategias innovadoras de
protección, incluyendo
iniciativas de base
comunitaria
PANORAMA POLÍTICO DE LOS
SISTEMAS DE SALUD
AMPLIACIÓN DE LAS DISPARIDADES
AUMENTO DE LA EXCLUSIÓN
mundo bipolar
guerra fría
Tercer Mundo
multilateralismo
guerra contra el
terrorismo
GLOBALIZACIÓN
y nuevo orden económico
capitalismo vs. socialismo
movimiento
anticolonialista
mundo unipolar
DEMOCRATIZACIÓN
y descentralización
Estado benefactor y crisis
de la seguridad social
hegemonía del
capitalismo
globalización
Reformas económicas y del Estado
Reformas del sector de la salud
unilateralismo
inseguridad y
vulnerabilidad humanas
ODM
SPT
1975
1990
2000
TRANSICIÓN DEMOGRÁFICA: crecimiento, urbanización y envejecimiento poblacionales
POLARIZACIÓN EPIDEMIOLÓGICA: coexistencia de perfiles de riesgo y enfermedad opuestos
Impacto AMBIENTAL y ECOLÓGICO abrumador
2015
Fin del Capitulo 3 ….
Quienes estén como Manolito
levanten la mano!!!!
Capitulo 4
DIMENSIONES
sectoriales y
economía
política del
sistema de
salud
Buscando superar
los abordajes
tradicionales
…..
DIMENSIONES DEL
SECTOR SALUD
Derecho
(Ética,
Valores
Industrial
(Interés
Económico)
SECTOR
SALUD
Política
(Poder,
Gobernabilidad)
Protección
Social
(Ciudadanía)
DIMENSIONES DEL SECTOR
SALUD

Protección Social:
Subsistema del Estado de Bien-Estar Social

Industrial:
Componente de la Economía Capitalista

Política:
Componente del Estado Democrático

Derechos:
Componente
Compromisos
Sociedad/País
del
Globales
Código
y
de
Valores
Nacionales
de
y
una
ECONOMIA POLITICA DEL
SECTOR SALUD
INTERPRETACION
PRESION
VALORES
PRINCIPIOS
IDEOLOGIAS
INTERESES
EXPLICACION
INFORMACIÓN
CONOCIMIENTO
UN BREVE
DEBATE ANTES
DEL ALMUERZO