Download Pildoras en asistencia hospitalaria

Píldoras
Seguridad del Paciente
2015
Dirigido a:
Personal asistencial del ámbito hospitalario
Objetivo de las “Píldoras de Seguridad”
Seguir creando y difundiendo una CULTURA
DE SEGURIDAD en la
RSMB, a través de la PARTICIPACIÓN y SENSIBILIZACIÓN de las personas.
• CONCIENCIA de que las cosas pueden ir mal
•
Organización capaz de RECONOCER errores , APRENDER de ellos y
ACTUAR para mejorar las cosas
• ABIERTA e IMPARCIAL (justa) para COMPARTIR información
y para tratar con los profesionales los incidentes de seguridad
•
Basada en un ENFOQUE SISTÉMICO: Los fallos y errores no sólo
están ligados al individuo, sino también al sistema en el que trabaja
•
Capaz de abordar qué fue mal en el sistema y sepa APRENDER de
los errores y PREVENIR su recurrencia.
Hace ya un tiempo…
RSMB
2013
2012
2015
Jun
Jul
Ago
Sep
Oct
Nov
Dic
Ene
Feb
Mar
Abr
May
Jun
Jul
Ago
Sep
Oct
Nov
Dic
Ene
Feb
Mar
Abr
May
Jun
Jul
Ago
Sep
Oct
Nov
Dic
Ene
Feb
Mar
2011
1as Píldoras
(46 sesiones)
2as Píldoras
(8 + 36 sesiones= 44)
3as Píldoras
(52 ses.)
Form. gestores
(1 + 3 + 2 sesiones = 6)
Implantación SNASP
2% 47,5% 100%
Formación online Seguridad paciente
SNASP
¿Qué es el SNASP?
El Sistema de Notificación y Aprendizaje en Seguridad del Paciente es
una herramienta corporativa que permite recopilar información sobre
incidentes y riesgos que afectan a la seguridad del paciente en el
ámbito asistencial, incluso cuando éste no ha sufrido ningún daño.
¿Por qué y para qué notificar?
Para APRENDER de cada caso. Analizando qué pasó
y por qué pasó, y de esta manera introducir defensas en
el sistema que reduzcan o eviten la aparición de errores
o minimicen su efecto.
http://boms.osakidetza.net/es/html/
SNASP
SNASP
SNASP
SNASP
ESPECIFICAR
HECHOS Y CIRCUNSTANCIAS
Cuanto mejor información
= mejor gestión del caso
Comencemos el recorrido…
Incidentes notificados 2014. Hospitales RSMB
ERRORES DE MEDICACIÓN
50%
Datos muy similares a 2013
Los unos por los otros, la casa sin barrer
Omisión de dosis: caso 1
La médico internista, con la intención de que se administrara en cualquier momento
del día, prescribe en Osabide “dosis inicial” de un antibiótico habitual que se
administra en dosis única cada 72 horas. La pauta de “dosis única”, no “cae” en
farmacia, es decir, al no tener una hora fija de toma, no se dispensa en el carro junto
con el resto de la medicación, así que enfermería tiene que solicitarlo a farmacia y
firmar su administración como un “si precisa”. Sin embargo, esa mañana de especial
ajetreo, la única enfermera de la unidad no solicita el fármaco, pero sí escribe en el
evolutivo del paciente que le había sido prescrito. Poco antes de las 15:00h, el
supervisor recoge el medicamento en la farmacia y da instrucciones al siguiente turno.
Sin embargo, el enfermero de tarde tampoco administra el antibiótico y apunta en el
sobre la fecha que hubiera correspondido a la segunda dosis. Dos días después, al
reponer medicación en la unidad las auxiliares de farmacia se percatan del error.
¿Creéis que se podía haber evitado?
¿Qué errores o fallos detectáis?
¿Cuáles son los factores que han podido contribuir?
Los unos por los otros, la casa sin barrer
Omisión de medicamento o de dosis: caso 1
ERRORES Y FALLOS
• No se recoge ni administra el ATB poco
después de ser pautado o en la
siguiente toma si está próxima
• No se trasmite la información
adecuadamente (ni del médico a la
enfermera de mañana , ni del supervisor
al enfermero de tarde)
• No se deja constancia en el evolutivo de
que está pendiente administrar
• No se comprueba si ha sido
administrado o el motivo de no haber
sido administrado
• El paciente no reclama
FACTORES CONTRIBUYENTES (Causas)
•
•
•
•
Exceso de carga de trabajo
Falta de personal
Prisas, estrés…
Fallo de comunicación entre
profesionales
• Trabajo rutinario
• Falta de información al paciente o el
paciente no es capaz de llevar su propio
tratamiento
¿Qué se podría hacer para evitar o disminuir la
ocurrencia de este error?
en el manejo de la medicación
CÓMO EVITAR LOS ERRORES POR OMISIÓN
• Medicación que se administran fuera del
comedor:
• Indicar la administración en un horario
diferente al del comedor
• Dejar preparada la medicación y
separada del resto
• Firmar inmediatamente tras administración
• No firmar en bloque
• Comunicar a enfermería siempre cualquier
cambio en el tratamiento
• Indicación de “dosis inicial”: administrar lo
antes posible. Aparece el símbolo de una
cápsula
¿Qué día es hoy?
Día de administración erróneo: caso 2
El paciente, trasladado desde otro hospital de Osakidetza, ingresa en el Hospital el
10/06/14, por la tarde. Tiene tratamiento con Xeplion. El primer día de administración
fue el 22/05/14, el segundo ocho días después, el 30/05/14. Ambas dosis
administradas correctamente en el hospital de origen. La siguiente toma le
correspondería un mes después, el 30/06/14 en el Hospital. Sin embargo, al realizar el
ingreso, el médico de guardia que hace el ingreso no especifica correctamente la
fecha de la siguiente dosis y queda registrada la fecha del ingreso. Al día siguiente, el
medicamento es dispensado en el carro y administrado. Días después, el error es
detectado por la farmacéutica al realizar la validación.
¿Creéis que se podía haber evitado?
¿Qué errores o fallos detectáis?
¿Cuáles son los factores que han podido contribuir?
¿Qué día es hoy?
Día de administración erróneo: caso 2
ERRORES Y FALLOS
FACTORES CONTRIBUYENTES (Causas)
• El médico no indica la fecha correcta de
la siguiente toma
• El programa de prescripción de Osabide,
si no se especifica la fecha de
administración, registra la fecha en la
que se realiza la prescripción o es
modificada, sin alertar de tal hecho o
solicitar confirmación
• No se valida la prescripción hasta días
después
• No se verifica la última fecha de
administración antes de administrar
• El paciente no actúa como barrera
• Despiste
• Fallo de programación del módulo de
prescripción
• No hay servicio de farmacia por las
tardes. También falta la farmacéutica al
día siguiente
• Tarea rutinaria
• No es habitual fijarse en la última fecha
que ha sido administrado el depot para
verificar frecuencia correcta
¿Qué se podría hacer para evitar o disminuir la
ocurrencia de este error?
en el manejo de la medicación
CÓMO EVITAR LOS ERRORES DE FRECUENCIA
• Medicación depot:
• Comprobar fecha de última administración y contrastar
con pauta
• Al prescribir, no olvidar indicar fecha correcta de
administración
• Ante cualquier discrepancia o duda: consultar
• No preparar la medicación sin
haber firmado la toma anterior.
Al firmar, hay un cambio de
color que evitará posibles
errores en la preparación.
¿Y tú quien eres?
Error de identificación: caso 3
En su primer turno de noche en el hospital, la enfermera se encuentra en el botiquín,
pendiente de los pacientes para administrar la medicación de la noche. En ese
momento, sólo queda una paciente por acudir. Tiene preparada la medicación en un
recipiente con el nombre de ella.
Cuando una mujer, una paciente, asoma por la puerta, le pregunta por el nombre
escrito en el vaso, y le responde que es ella. Se lo toma y se va. Al rato, viene otra
mujer, que es la que efectivamente figura en el recipiente de la medicación.
Inmediatamente se da cuenta del error e informa al médico de guardia.
¿Creéis que se podía haber evitado?
¿Qué errores o fallos detectáis?
¿Cuáles son los factores que han podido contribuir?
¿Y tú quien eres?
Paciente incorrecto: caso 3
ERRORES Y FALLOS
•
•
•
•
•
Desconoce la identidad de los pacientes
Pregunta directamente por su nombre
La paciente no le dice la verdad
No duda en la respuesta de la paciente
Es la única enfermera en el turno de
noche
• Está sola en ese momento, no puede
confirmar la identidad de la paciente
FACTORES CONTRIBUYENTES (Causas)
• Persona no habitual en la unidad
• La única medida que dispone para
identificar a los pacientes es
preguntando (= FALTA DE UN SISTEMA
EFICAZ DE IDENTIFICACIÓN)
• La paciente está en un estado
psicopatológico que hace no ser
consciente de las consecuencias de su
acto
¿Qué se podría hacer para evitar o disminuir la
ocurrencia de este error?
¿Qué tal hoy, María?
Paciente incorrecto: caso 4
Era la hora de la comida. María Sánchez y María Rodríguez, junto con sus otros dos
compañeros de mesa, daban buena cuenta del primer plato, cuando se acerca la
enfermera bandeja en mano, con la medicación. Ésta, profesional experimentada y
habitual en la unidad, coge uno de los botes de la medicación, organizados según
ubicación de mesas y comensales, y le da el contenido a María Sánchez, paciente muy
conocida en el hospital. Le toca el turno a la mujer sentada a su lado, sólo lleva unos
días ingresada. Por lo que coge el siguiente bote, donde se puede leer, en rótulo de
imprenta “María Sánchez”, a quien rápidamente dirige con preocupación su mirada.
Tarde, pues ya se había tomado la medicación de su tocaya.
¿Creéis que se podía haber evitado?
¿Qué errores o fallos detectáis?
¿Cuáles son los factores que han podido contribuir?
¿Qué tal hoy, María?
Paciente incorrecto: caso 4
ERRORES Y FALLOS
FACTORES CONTRIBUYENTES (Causas)
• Las pacientes, con el mismo nombre
aunque con diferente apellido, están
ubicadas en la misma mesa
• La enfermera no se fija adecuadamente
en el nombre y apellido escrito en el
bote de la medicación
• Exceso de confianza de la profesional
• Nadie se dio cuenta del riesgo de error
al ubicarlas en el comedor
• Se identifica la medicación con una
etiqueta con el nombre y un apellido del
paciente en el bote de la medicación
(=FALTA DE UN SISTEMA EFICAZ DE
IDENTIFICACIÓN)
• Al llevar más tiempo la 1ª paciente, lo
habitual era empezar administrándole a
ella la medicación
¿Qué se podría hacer para evitar o disminuir la
ocurrencia de este error?
ATENCIÓN PACIENTES CON MISMO NOMBRE / APELLIDO O SIMILAR:
1. Ubicarlos en mesas separadas en comedor
2. Diferenciar recipientes de medicación (colores distintos etc.)
 Antes de administrar la medicación
COMPRUEBA:
1.Paciente (nombre y apellidos)
2.
3.
4.
5.
Frecuencia (horario correcto)
Medicamento correcto
Vía correcta
Dosis correcta
* En los recipientes de la medicación, escribe nombre y apellido/s
COMPLETOS (sin iniciales) y en DOS LÍNEAS si es muy extenso.
ANTE LA DUDA: PREGUNTA, COMPRUEBA Y VERIFICA
Fuente: SNASP
¡
J
!
Y EN UN POSIBLE FUTURO…
IDENTIFICACIÓN POR IMÁGENES EN OSABIDE
Ejemplo de la UGC de salud mental del Hospital Virgen de la Victoria. Servicio Andaluz de Salud
Las apariencias engañan
Medicamento incorrecto: caso 5
El paciente, en estado agudo y agitado, se había negado a tomarse la medicación de la
cena. Tenía pauta de dos ampollas de clopixol acufase intramuscular en caso de
agitación. Se consigue llevarlo al botiquín. Entonces, el enfermero busca en un cajón
las ampollas, donde están las acufase y las depot, y coge dos, que se las administra. Al
firmar en Osabide, se da cuenta de que en vez de clopixol acufase ha administrado
clopixol depot . Comunica inmediatamente del error al psiquiatra de guardia.
¿Creéis que se podía haber evitado?
¿Qué errores o fallos detectáis?
¿Cuáles son los factores que han podido contribuir?
Las apariencias engañan
Medicamento incorrecto: caso 5
ERRORES Y FALLOS
•
•
•
•
Ampollas de aspecto y forma similar
Guardadas en el mismo cajón
No están adecuadamente diferenciadas
El enfermero coge las dos ampollas sin
contrastar
FACTORES CONTRIBUYENTES (Causas)
• Situación de agitamiento y estrés:
requiere actuaciones rápidas, a veces
imprecisas (mayor riesgo de error)
• Es más frecuente pautar dos ampollas
de coplixol depot que dos acufase
¿Qué se podría hacer para evitar o disminuir la
ocurrencia de este error?
en el manejo de la medicación
ISOAPARIENCIA DE MEDICAMENTOS
Aspecto, nombre, etiquetado o envasado similar
PREVENIR DESDE LA INDUSTRIA
en el manejo de la medicación
ISOAPARIENCIA DE MEDICAMENTOS
Aspecto, nombre, etiquetado o envasado similar
Lorazepan 1mg - Losartán 50mg - Lormetazepan 1mg
SEPARAR, IDENTIFICAR, REETIQUETAR
en el manejo de la medicación
ISOAPARIENCIA DE MEDICAMENTOS
Aspecto, nombre, etiquetado o envasado similar
CONOCER
Lorazepam 5mg y
Lantanon
¡
J
!
Etumina y Akineton
Lorazepan 1mg, Losartan 50mg y
Lormetazepan
Y COMPROBAR SIEMPRE EL NOMBRE
Carbamazepina 200mg y
Quetiapina 100mg
Folidoce y Dulcolaxo
¡
J
!
Quetiapina 200mg, Ibuprofeno
y Carmazepina 400mg
en el manejo de la medicación
CAMBIOS DE
MEDICACIÓN
REGÍSTRA inmediatamente en
el Osabide cualquier cambio en
el tratamiento del paciente y
COMUNÍCALO a enfermería.
Prepara la medicación lo más próximo posible a la toma o a la
salida del paciente.
COMPRUEBA en Osabide si ha habido algún CAMBIO EN EL
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO. Las modificaciones se
reflejan a través de los símbolos
y
COMPRUEBA los cambios de
: El literal se
mostrará en rojo cuando se haya añadido o modificado un
tratamiento en el día.
Antes de administrar, VERIFICA que el tipo de medicamento, la
frecuencia, la vía, la dosis y el paciente son los correctos.
En
En la
la medida
medida de
de lo
lo posible,
posible, IMPLICA
IMPLICA AL
AL PACIENTE,
PACIENTE, hazle
hazle partícipe
partícipe de
de su
su propia
propia salud.
salud.
en el manejo de la medicación
DISTRACCIONES
Atención absoluta a la hora de PREPARAR LA MEDICACIÓN. En la medida de lo posible,
elimina interrupciones y distracciones.
Fijo o a demanda
Dosis incorrecta: caso 6
La paciente tiene pauta fija de dos parches transdérmicos analgésicos de versatis. Al
no referir demasiado dolor, la propia paciente insiste en que sólo le administren uno.
La enfermera lo consulta a su compañera, suponen que al tratarse de analgesia se le
puede dar a demanda, así que se le administra un parche cada día en vez de dos
durante tres días. Como es fin de semana, tampoco lo pueden consultar a medicina
interna. Es en la mañana del lunes, cuando devuelven a la farmacia los tres parches
sobrantes, cuando se dan cuenta del error, que inmediatamente comunican a la
unidad.
¿Creéis que se podía haber evitado?
¿Qué errores o fallos detectáis?
¿Cuáles son los factores que han podido contribuir?
Fijo o a demanda
Dosis incorrecta: caso 6
ERRORES Y FALLOS
FACTORES CONTRIBUYENTES (Causas)
• A pesar de tener pauta fija de dos
parches, se le administra sólo uno
durante tres días como si fuera a
demanda
• Se supone que es un medicamento que
se puede dar a demanda
• La paciente insiste en que sólo le den un
parche
• Falta de conocimiento sobre el
medicamento. Es un medicamento
nuevo en el hospital
• No hay servicio de medicina interna en
fin de semana para consultarlo
¿Qué se podría hacer para evitar o disminuir la
ocurrencia de este error?
Conclusiones finales
•
•
•
•
•
•
•
Seguridad del Paciente: propiedad intrínseca del sistema sanitario y elemento clave para una
asistencia de calidad
Requiere de actuaciones a diferentes niveles (responsabilidad de todos). A nivel mundial: (OMS…),
estatal (Ministerio de Sanidad), autonómico (Departamento de Salud), local (RSMB) e INDIVIDUAL
Disipar el mito de la percepción. Errar es humano y el sistema no es infalible
Los incidentes tienen múltiples causas (cadena de infortunios). Muchos de éstos están relacionados
con los procedimientos, la sistemática de trabajo, la experiencia y formación, los recursos, la
comunicación etc. (factores sistémicos). ENFOQUE SISTÉMICO.
Por lo tanto, hay que dotar de barreras al sistema para que evite o disminuya los riesgos o minimice
las consecuencias de los incidentes. VISIÓN PROACTIVA.
Ante el incidente, lo importante es APRENDER: analizar qué ha ocurrido, cómo ha ocurrido, qué
errores y fallos ha habido y qué factores han intervenido (causas). VISIÓN REACTIVA
Es estúpido buscar culpables y castigarlos. Crea inseguridad, enrarece
el clima laboral, crea insatisfacción y reacciones negativas, y aumenta
RESPONSABILIDAD
el riesgo de incidentes.
MENSAJES
MAL DEFINIDA
CARGA
ASISTENCIAL
CONTRADICTORIOS
Peligros
DISTRACCION
Tecnología
Profesionales
Servicio
Daños
Organización
TEORÍA DE REASON
Fin
Errar es
humano
Ocultarlo es
inexcusable
No aprender de
ello,
imperdonable
Ainhoa Valenciano González
Subdirección de Innovación y Sistemas
Tel. 944705247 (Ext. 849113) Móv. 682277252
ainhoa.valencianogonzalez@osakidetza.net
boms.seguridadpaciente@osakidetza.net
Noticia completa:
http://www.redaccionmedica.com/secciones/de
recho/el-sistema-culpable-de-la-negligencia-deuna-enfermera-contratada-de-forma-puntual-yurgente-7556
Noticia completa:
http://www.abc.es/agencias/noticia.asp?
noticia=1373740