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Consejería de Sanidad y Consumo
Consejería de Educación, Formación y Empleo
María Pérez García
Psiquiatra Infanto-juvenil
Área III
Protocolo de Coordinación de actuaciones educativas
y sanitarias en la detección y diagnóstico
del Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad
TDA-H
• FASE FINAL DE IDENTIFICACIÓN
Viene el niño acompañado por los padres al
Centro de Salud Mental Infanto Juvenil
derivado por su pediatra de referencia, siendo
el motivo de consulta: Sospecha de TDAH, por
lo que se inicia la Fase de Valoración.
Nos da la familia el informe realizado por
EOEP y el pediatra.
VALORACIÓN DEL NIÑO
POR SALUD MENTAL
• Se realiza entrevista de acogida por
Enfermería, que introduce los datos de la
Historia Clínica necesarios en la valoración
inicial por el Facultativo
ANTECEDENTES PERSONALES
• Embarazo: preeclampsia que obligó a
realizar un control riguroso del embarazo
• Parto: Inducido y por cesárea
Peso:2,8 kg. Talla: 48 cm.
• Periodo Neonatal: Lactancia artificial
desde el principio. Gastroenteritis con
ingreso hospitalario a las 2 semanas de
vida
ANTECEDENTES PERSONALES
• Desarrollo psicomotor: deambulación
a los 18 meses (síntomas hipercinéticos
agudizados al inicio de la marcha)
• Lenguaje: adquisición del lenguaje a
partir del año de edad. Dislalia leve que
se ha ido corrigiendo con Logopedia
• Control esfínteres: a los 2-3 años
• Alimentación: selectiva, con rechazo
de verduras
• Aseo y vestido: autónoma pero
parsimoniosa
ANTECEDENTES PERSONALES
• Sueño: Adecuado, aunque tiene que dormir
con un piloto, o bien, pasa a dormir con los
padres
• Salud de la infancia: Patología
gastrointestinal en período postnatal que
requirió hospitalización, pero sin incidencias
posteriores
CARÁCTER
• Presenta elevado nivel de actividad, lo que le
dificulta pasar mucho tiempo con un mismo juego o
terminar la actividad que esté realizando
• Tiene que cambiar continuamente de juego, ya que
dice aburrirse si pasa mucho tiempo con sólo uno
• Tiende a ser desordenada, deja sus objetos tirados
por la casa
• Responde bien a propuestas de adultos, pero hay
que insistirle
• Tiende a la extroversión
Conductas
• Se entromete en conversaciones de niños y adultos,
marcada inatención que le dificulta seguir órdenes
de varias secuencias
• Acata bien las normas parentales y de adultos que
suponen figuras de autoridad para ella
• Actitud manipulativa cuando se oponen a sus
demandas
• Buena noción del peligro
• Tendencia a mentir para no realizar las tareas
escolares
• Inconstante en relación a sus responsabilidades y
actividades
Juegos y
relaciones interpersonales
• Presenta importante rivalidad con su
hermano, 1 año menor
• Actitud manipulativa para conseguir lo que
quiere
• Baja tolerancia a la frustración, es muy
terca
• Mantiene muy buena relación con otros
niños/as: suele jugar con las hijas de una
amiga de la madre
ESCOLARIDAD
•
•
•
•
Asistió a guardería con 1 año
Se escolarizó a los 3 años
Se cambió de centro escolar a los 4 años
Los maestros de siempre han destacado un
rendimiento escolar bajo muy asociado a la
inatención
– Dificultad para interiorizar las órdenes verbales
– Dificultad para reflexionar previamente
– Impaciente para concluir la tarea
ESCOLARIDAD
• Los maestros le han ido bajando el nivel
de exigencia sin obtener resultados
positivos en rendimiento escolar
• En casa no hace los deberes, o si los
hace es siempre con ayuda
• Cuando contactó con CSM había
suspendido todas las asignaturas en 1ª
evaluación de 3º de EP
• Posteriormente mejoró los resultados
ESCOLARIDAD
• En 2º evaluación de 4º EP hubo un retroceso
coincidiendo con trabajo de tardes de la madre
• Otros acontecimientos personales y familiares
contribuyeron a una mayor dispersión de la
paciente en ese curso
• Finalmente tuvo que repetir 4º EP
FAMILIA
• Pertenece a una familia integrada por:
– el padre de 45 años, con estudios Primarios,
trabaja en la Construcción
– la madre de 33 años, con estudios Primarios,
dedicada a las tareas domésticas
– el hermano, de 9 años
– la paciente, de 10 años
Estilos educativos
• Habitual desacuerdo de los padres en
pautas educativas, poca consistencia
• Madre con estilo de implicación y baja
coerción
• Padre con menor implicación y más
coerción (mal manejo del castigo)
• Delimitación difusa de jeraraquías, sobre
todo por parte del padre
Exploración psicopatológica
• Cognitivamente:
– Atención disminuida
– Baja autoestima
– No valoración de la consecuencia de los actos, con escasa reflexión y
elevada impulsividad que le lleva a cometer frecuentes errores en sus
tareas, sobre todo en las escolares
– Dificultades en expresión de emociones, análisis y síntesis de la
información
– Mala planificación y organización del tiempo futuro
– Importante retraso en aprendizaje desde inicio de escolarización
– Marcada inconstancia con las tareas
• Conducta-Afectividad: Bajo control emocional, irritabilidad,
baja tolerancia a la frustración, hiperactividad e impulsividad
• A nivel social:
– Dificultad de ajustes interpersonales con padres y profesores
– Mejor con los compañeros
Exploración
psicopatológica
• Evaluación cognitiva
MFF-20: Muy impulsiva al dar las
respuestas, se precipita y comete muchos
errores, resultando ineficiente
• Escalas de evaluación padres y
profesores
EMTDAH con puntuaciones indicativas de
TDAH
DIAGNÓSTICO
DIFERENCIAL
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•
•
•
•
•
•
•
Trastorno oposicionista desafiante
Trastorno disocial
Abuso de sustancias (cannabis, cocaína,…)
Trastorno del aprendizaje, lectura,..etc.
Trastorno del humor (episodios maníacos con
marcada distraibilidad e hiperactividad)
Trastorno de ansiedad
Tde la Tourette
Retraso mental
T Generalizado del Desarrollo
Se descartan estas patologías en la niña, aunque manifiesta
dificultad moderada en lectura comprensiva
DIAGNÓSTICO
DIFERENCIAL
• Patologías no psiquiátricas (por etiología o por
comorbilidad)
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–
–
–
–
–
–
–
Disfunción tiroidea
Anemia (descartar déficit de hierro)
Intoxicación por plomo y aluminio
Asma, apneas obstructivas del sueño (amígdalas grandes,
malposición del paladar: somnolencia, cefalea, inatención)
Alergia alimentaria (síndrome tensión-fatiga; nivel de Ig E,
Ig A, Ig G,…)
Migraña
Epilepsia (crisis de ausencia ante inatención)
Síndromes neurológicos
Tratamiento con fármacos antiasmáticos, antihistamínicos,
corticoides..etc
DIAGNÓSTICO
DIFERENCIAL
• Patologías no psiquiátricas (por etiología o por
comorbilidad)
– Sordera adquirida/congénita (audiometría,
impedanciometría)
– Alteraciones visuales (agudeza visual)
– Fragilidad del cromosoma X
– Neurofribromatosis tipo I
– Síndrome de Wiliams
– Síndrome de Klinefelter
– Sindrome alcohólico fetal
– Déficit de glucosa-6-fosfato-deshidrogenasa
– Fenilcetonuria (solicitar aminoácidos en orina:
aminoaciduria)
Factores de mantenimiento
del problema
• Se hace notable en esta niña que los
estilos educativos de los padres, con
poca consistencia en las pautas,
inciden de forma importante en el
mantenimiento de las conductas
impulsivas y manipulativas, a lo que se
le añade la clínica hipercinética
persistente que también contribuye a
una exasperación creciente en los
padres
Se confirma
Diagnostico
TDAH
Encuadre terapéutico
• La paciente es valorada inicialmente por
Psicología, quien inicia el tratamiento
oportuno
• Se realiza interconsulta a Psiquiatría para
iniciar tratamiento psicofarmacológico: se
valora en reunión de equipo infanto-juvenil
del CSM de Lorca
• Se procede a tratamiento conjunto
psicoterapéutico y psicofarmacológico
Encuadre terapéutico
• Ante estilos educativos parentales inadecuados,
que contribuyen al mantenimiento del problema
se decide, en posterior reunión de equipo, la
pertinencia de inclusión de los padres en Escuela
de Padres
• Se acuerdan reuniones trimestrales con EOEP en
CSM y se sistematiza coordinación periódica
mediante interconsultas mensuales a través de
formulario utilizado por EOEP-CSM
Encuadre terapéutico
• Farmacológico: Inició tto con Strattera
(atomoxetina) hasta 50mg/día (abandonó por
problemas en economía familiar); Elontril
(bupropión) 150 mg/día
• Cognitivo conductual: Psicoterapia
fomentadora de autoestima con Psicología
• Orientación familiar: Pendiente de iniciar
Escuela de Padres
• Recomendaciones de apoyos escolares si
precisaran: Coordinación mensual con EOEP
Consejería de Sanidad y Consumo
Consejería de Educación, Formación y
Empleo
¡¡Gracias por
vuestra atención!!