Download Caso clínico Enero 2008

Caso clínico Mayo 2013
Neonato de 5 días con rechazo de tomas
ESCENARIO

Neonato de 5 días de vida que consulta por
Alteración del comportamiento ( rechazo
de tomas) y cuyo estado tras la valoración
inicial es estable (TEP)

Nivel triaje II
ESCENARIO
Es ubicado en el Box-5 y evaluado por
pediatra de Urgencias con los siguientes
hallazgos:
TEP
inestable:
Apariencia
anormal,
Respiración normal, Circulación anormal
¿Ante estos hallazgos cual es la
actitud más adecuada?
1. Oxígeno, monitorización, acceso venoso, glucemia
capilar.
2. Oxígeno, monitorización, acceso venoso.
3. Monitorización, acceso venoso y obtener más
datos de la Historia Clinica rápida.
4. Oxígeno, Monitorización, glucemia capilar
obtener más datos de la Historia Clinica rápida.
y
¿Cuál es su actitud?
1.
Oxígeno, monitorización, acceso venoso, glucemia capilar.
Los tres componentes del TEP se complementan. Nos permiten formar
una impresión general y nos ayudan a establecer prioridades para el
resto de la evaluación inicial con maniobras que impliquen contacto
físico.
Los pacientes con los tres apartados del TEP normales se condiderarán
estables y seguirán siendo evaluados de forma reglada. Todo paciente
con algún apartado del TEP alterado se considerará inestable en nuestra
valoración inicial. En este grupo de pacientes debemos valorar
inicialmente las siguientes actuaciones a la vez que iniciamos de forma
rápida la evaluación y estabilización ABCDE:

Administración de oxigenoterapia.

Monitorización continua.

Determinación de la glucemia capilar (especialmente si el apartado
de la apariencia se encuentra alterado).

Canalización de un acceso venoso
UN PACIENTE CON UN TEP INESTABLE NO ADMITE UNA DEMORA EN SU
¿Cuál es su actitud?
2.
Oxígeno, monitorización, acceso venoso.
Los tres componentes del TEP se complementan. Nos permiten
formar una impresión general y nos ayudan a establecer prioridades para
el resto de la evaluación inicial con maniobras que impliquen contacto
físico.
Los pacientes con los tres apartados del TEP normales se condiderarán
estables y seguirán siendo evaluados de forma reglada. Todo paciente
con algún apartado del TEP alterado se considerará inestable en nuestra
valoración inicial. En este grupo de pacientes debemos valorar
inicialmente las siguientes actuaciones a la vez que iniciamos de forma
rápida la evaluación y estabilización ABCDE:

Administración de oxigenoterapia.

Monitorización continua.

Determinación de la glucemia capilar (especialmente si el apartado
de la apariencia se encuentra alterado).

Canalización de un acceso venoso
UN PACIENTE CON UN TEP INESTABLE NO ADMITE UNA DEMORA EN SU
¿Cuál es su actitud?
3. Monitorización, acceso venoso y obtener más datos de la Historia Clinica
rápida.
Los tres componentes del TEP se complementan. Nos permiten formar
una impresión general y nos ayudan a establecer prioridades para el
resto de la evaluación inicial con maniobras que impliquen contacto
físico.
Los pacientes con los tres apartados del TEP normales se condiderarán
estables y seguirán siendo evaluados de forma reglada. Todo paciente
con algún apartado del TEP alterado se considerará inestable en nuestra
valoración inicial. En este grupo de pacientes debemos valorar
inicialmente las siguientes actuaciones a la vez que iniciamos de forma
rápida la evaluación y estabilización ABCDE:

Administración de oxigenoterapia.

Monitorización continua.

Determinación de la glucemia capilar (especialmente si el apartado
de la apariencia se encuentra alterado).

Canalización de un acceso venoso
UN PACIENTE CON UN TEP INESTABLE NO ADMITE UNA DEMORA EN SU
¿Cuál es su actitud?
4. Oxígeno, Monitorización, glucemia capilar y obtener más datos de la Historia
Clinica rápida.
Los tres componentes del TEP se complementan. Nos permiten formar
una impresión general y nos ayudan a establecer prioridades para el
resto de la evaluación inicial con maniobras que impliquen contacto
físico.
Los pacientes con los tres apartados del TEP normales se condiderarán
estables y seguirán siendo evaluados de forma reglada. Todo paciente
con algún apartado del TEP alterado se considerará inestable en nuestra
valoración inicial. En este grupo de pacientes debemos valorar
inicialmente las siguientes actuaciones a la vez que iniciamos de forma
rápida la evaluación y estabilización ABCDE:

Administración de oxigenoterapia.

Monitorización continua.

Determinación de la glucemia capilar (especialmente si el apartado
de la apariencia se encuentra alterado).

Canalización de un acceso venoso
UN PACIENTE CON UN TEP INESTABLE NO ADMITE UNA DEMORA EN SU
ATENCIÓN.
ESCENARIO
A: Vía aérea permeable. No ruidos respiratorios.
B: BVB. Taquipnea sin esfuerzo
C: Pálidez cutánea, frialdad acra. Relleno capilar 2
segundos. Pulsos rápidos. Taquicardia incontable.
No soplos.
D: Hipoactivo, responde a estímulos táctiles. PICNR.
E: Sin hallazgos.
ESCENARIO
Signos vitales:

FC 250, FR 62, TA 90/40, P: 3.5 kg (peso al nacer 3.7
kg), Sat O2 95% aire ambiental
¿Y AHORA?
1. Transporte directo a Unidad Neonatal
2. Maniobras vagales mientras se prepara
Adenosina IV
3. Presión globos oculares
prepara Adenosina IV
mientras
4. Inmersión en hielo/agua helada
se
¿Y AHORA?
1. Transporte
directo a Unidad Neonatal
La seguridad es una premisa en todo programa de transporte. Antes de iniciar el
transporte se debe:
- Evaluar y estabilizar el ABC. En nuestro paciente A,B (administración de
oxigenoterapia en reservorio), C( evaluación estabilidad hemodinámica y
canalización de acceso venoso ante posibilidad deterioro y/o administración de
fármacos/ sueroterapia).
- Monitorización
- Valorar necesidades de sedoanalgesia y tener varias dosis de reserva.
-Iniciar tratamiento de forma inmediata en casos determinados:
El traslado es adecuado si además se reevalúa de forma estrecha durante todo el
traslado: el ABCD, sueros y perfusión de medicaciones, suministro de
oxigenoterapia, temperatura y necesidades de analgesia sedación.
No olvidar comunicación con Centro Receptor para optimizar atención del paciente
a su llegada.
¿Y AHORA?
2 Maniobras
vagales mientras se prepara Adenosina
Maniobras vagales: Valsalva. Hielo(?)
IV
Estable
Adenosina
o ATP iv en bolo
Alternativa:
Amiodarona, Propafenona
Refractaria
o aberrancia: cardioversión 0,5-1 y hasta 2J/Kg
Cardioversión
Inestable
Otros:
0,5-1 y hasta 2J/Kg
ATP, Amiodarona
¿Y AHORA?
3. Presión globos oculares mientras se prepara Adenosina IV
Maniobras
Estable
vagales: Valsalva. Hielo(?)
Adenosina
o ATP iv en bolo
Alternativa:
Amiodarona, Propafenona
Refractaria
o aberrancia: cardioversión 0,5-1 y hasta 2J/Kg
Cardioversión
Inestable
Otros:
0,5-1 y hasta 2J/Kg
ATP, Amiodarona
¿Y AHORA?
4.
Inmersión en hielo/agua helada
Estable
Maniobras
vagales: Valsalva. Hielo(?)
Adenosina
o ATP iv en bolo
Alternativa:
Amiodarona, Propafenona
Refractaria
o aberrancia: cardioversión 0,5-1 y hasta 2J/Kg
Cardioversión
Inestable
Otros:
0,5-1 y hasta 2J/Kg
ATP, Amiodarona
Estabilización inicial y exploración

Se administran 4 dosis de Adenosina IV
permaneciendo mismo ritmo.

Últimas dos dosis 0.3 mg/kg IV consiguen
recuperar ritmo 2-3 segundos con reentrada TPSV
Situación paciente

Se toman las constantes vitales:


FC 250x’
FR 58x’
SatO2 98% (mascarilla oxígeno con
reservorio), Tª 36,8ºC axilar, TA 75/46.
Capnografía no invasiva con los siguientes valores:
O2 Sat
RR
HR
Et CO2
98 %
58
250
48
Usted decide traslado a Unidad
Neonatal. ¿Que prepara?
1.
2.
3.
4.
Traslado directo a Unidad Neonatal
Oxigenoterapia, acceso venoso, monitor hoja registro y
aviso previo a Unidad Neonatal.
Oxigenoterapia, acceso venoso, material vía aérea
acorde con peso, SRI, monitor hoja registro y aviso
previo a Unidad Neonatal
Oxigenoterapia, acceso venoso, SSF 0.9%, material vía
aérea acorde con peso, SRI, dosis cargadas de
adrenalina, monitor hoja registro y aviso previo a
Unidad Neonatal
¿Cuál es su actitud?
1.
Traslado directo a Unidad Neonatal
La seguridad es una premisa importante en todo programa de transporte. Es necesario conseguir
un máximo de estabilidad previa en el paciente con el fin de proporcionar un traslado seguro.
Antes de iniciar el transporte hay que revisar la colocación de todos los dispositivos que tenga el
paciente: tubo endotraqueal, tubo torácico, catéteres intravenosos… y cuando existan dudas de
su correcto emplazamiento, retirarlos y volverlos a recolocar antes del traslado.
Vía aérea y ventilación: antes de iniciar el traslado se debe asegurar una vía aérea permeable. Si
el paciente respira espontáneamente debe asegurase que la ventilación y la oxigenación son
adecuadas y no presenta apneas. Si existe insuficiencia respiratoria importante o existen dudas
se debe intubar y ventilar mecánicamente al paciente, ya que la intubación durante el traslado
suele ser más difícil. Se debe fijar adecuadamente el tubo y aspirar las secreciones antes de
iniciar el traslado. A todo paciente intubado se le debe colocar una sonda nasogástrica. Se debe
tener preparada medicación sedante, analgésica y relajante para el traslado, además de
medicación para RCP.
Circulación: se deben reponer las pérdidas hemáticas y de fluidos antes del traslado (expansión con
sueros isotónicos, como el salino fisiológico). Si a pesar de la expansión no se consigue la
estabilidad hemodinámica, se iniciará la infusión de drogas vasoactivas. En pacientes
inestables se canalizarán al menos 2 vías periféricas y es muy importante asegurarlas
correctamente para evitar su extravasación.
Monitorización: frecuencia cardiaca y respiratoria, tensión arterial, temperatura, saturación de
oxígeno por pulsioximetría y en los pacientes intubados la pCO2 espirada mediante un
capnógrafo.
Analgesia y sedación: antes de iniciar el traslado se debe valorar la necesidad de analgesia
(morfina, fentanilo), sedación (midazolam) o relajantes musculares (vecuronio, rocuronio) y tener
preparadas varias dosis de reserva. Siempre que sea posible se debe permitir que al menos uno
de los familiares acompañe al niño durante el transporte.
¿Cuál es su actitud?
2.
Oxigenoterapia, acceso venoso, monitor hoja registro y aviso previo a
Unidad Neonatal.
La seguridad es una premisa importante en todo programa de transporte. Es necesario
conseguir un máximo de estabilidad previa en el paciente con el fin de proporcionar un traslado
seguro.
Antes de iniciar el transporte hay que revisar la colocación de todos los dispositivos que tenga el
paciente: tubo endotraqueal, tubo torácico, catéteres intravenosos… y cuando existan dudas de
su correcto emplazamiento, retirarlos y volverlos a recolocar antes del traslado.
Vía aérea y ventilación: antes de iniciar el traslado se debe asegurar una vía aérea permeable. Si
el paciente respira espontáneamente debe asegurase que la ventilación y la oxigenación son
adecuadas y no presenta apneas. Si existe insuficiencia respiratoria importante o existen dudas
se debe intubar y ventilar mecánicamente al paciente, ya que la intubación durante el traslado
suele ser más difícil. Se debe fijar adecuadamente el tubo y aspirar las secreciones antes de
iniciar el traslado. A todo paciente intubado se le debe colocar una sonda nasogástrica. Se debe
tener preparada medicación sedante, analgésica y relajante para el traslado, además de
medicación para RCP.
Circulación: se deben reponer las pérdidas hemáticas y de fluidos antes del traslado (expansión con
sueros isotónicos, como el salino fisiológico). Si a pesar de la expansión no se consigue la
estabilidad hemodinámica, se iniciará la infusión de drogas vasoactivas. En pacientes
inestables se canalizarán al menos 2 vías periféricas y es muy importante asegurarlas
correctamente para evitar su extravasación.
Monitorización: frecuencia cardiaca y respiratoria, tensión arterial, temperatura, saturación de
oxígeno por pulsioximetría y en los pacientes intubados la pCO2 espirada mediante un
capnógrafo.
Analgesia y sedación: antes de iniciar el traslado se debe valorar la necesidad de analgesia
(morfina, fentanilo), sedación (midazolam) o relajantes musculares (vecuronio, rocuronio) y tener
preparadas varias dosis de reserva. Siempre que sea posible se debe permitir que al menos uno
¿Cuál es su actitud?
3.
Oxigenoterapia, acceso venoso, material vía aérea acorde con peso, SRI,
monitor hoja registro y aviso previo a Unidad Neonatal
La seguridad es una premisa importante en todo programa de transporte. Es necesario conseguir
un máximo de estabilidad previa en el paciente con el fin de proporcionar un traslado seguro.
Antes de iniciar el transporte hay que revisar la colocación de todos los dispositivos que tenga el
paciente: tubo endotraqueal, tubo torácico, catéteres intravenosos… y cuando existan dudas de
su correcto emplazamiento, retirarlos y volverlos a recolocar antes del traslado.
Vía aérea y ventilación: antes de iniciar el traslado se debe asegurar una vía aérea permeable. Si
el paciente respira espontáneamente debe asegurase que la ventilación y la oxigenación son
adecuadas y no presenta apneas. Si existe insuficiencia respiratoria importante o existen dudas
se debe intubar y ventilar mecánicamente al paciente, ya que la intubación durante el traslado
suele ser más difícil. Se debe fijar adecuadamente el tubo y aspirar las secreciones antes de
iniciar el traslado. A todo paciente intubado se le debe colocar una sonda nasogástrica. Se debe
tener preparada medicación sedante, analgésica y relajante para el traslado, además de
medicación para RCP.
Circulación: se deben reponer las pérdidas hemáticas y de fluidos antes del traslado (expansión con
sueros isotónicos, como el salino fisiológico). Si a pesar de la expansión no se consigue la
estabilidad hemodinámica, se iniciará la infusión de drogas vasoactivas. En pacientes
inestables se canalizarán al menos 2 vías periféricas y es muy importante asegurarlas
correctamente para evitar su extravasación.
Monitorización: frecuencia cardiaca y respiratoria, tensión arterial, temperatura, saturación de
oxígeno por pulsioximetría y en los pacientes intubados la pCO2 espirada mediante un
capnógrafo.
Analgesia y sedación: antes de iniciar el traslado se debe valorar la necesidad de analgesia
(morfina, fentanilo), sedación (midazolam) o relajantes musculares (vecuronio, rocuronio) y tener
preparadas varias dosis de reserva. Siempre que sea posible se debe permitir que al menos uno
de los familiares acompañe al niño durante el transporte.
¿Cuál es su actitud?
4.
Oxigenoterapia, acceso venoso, SSF 0.9%, material vía aérea acorde con
peso, SRI, dosis cargadas de adrenalina, monitor hoja registro y aviso
previo a Unidad Neonatal
La seguridad es una premisa importante en todo programa de transporte. Es necesario conseguir
un máximo de estabilidad previa en el paciente con el fin de proporcionar un traslado seguro.
Antes de iniciar el transporte hay que revisar la colocación de todos los dispositivos que tenga el
paciente: tubo endotraqueal, tubo torácico, catéteres intravenosos… y cuando existan dudas de
su correcto emplazamiento, retirarlos y volverlos a recolocar antes del traslado.
Vía aérea y ventilación: antes de iniciar el traslado se debe asegurar una vía aérea permeable. Si
el paciente respira espontáneamente debe asegurase que la ventilación y la oxigenación son
adecuadas y no presenta apneas. Si existe insuficiencia respiratoria importante o existen dudas
se debe intubar y ventilar mecánicamente al paciente, ya que la intubación durante el traslado
suele ser más difícil. Se debe fijar adecuadamente el tubo y aspirar las secreciones antes de
iniciar el traslado. A todo paciente intubado se le debe colocar una sonda nasogástrica. Se debe
tener preparada medicación sedante, analgésica y relajante para el traslado, además de
medicación para RCP.
Circulación: se deben reponer las pérdidas hemáticas y de fluidos antes del traslado (expansión con
sueros isotónicos, como el salino fisiológico). Si a pesar de la expansión no se consigue la
estabilidad hemodinámica, se iniciará la infusión de drogas vasoactivas. En pacientes
inestables se canalizarán al menos 2 vías periféricas y es muy importante asegurarlas
correctamente para evitar su extravasación.
Monitorización: frecuencia cardiaca y respiratoria, tensión arterial, temperatura, saturación de
oxígeno por pulsioximetría y en los pacientes intubados la pCO2 espirada mediante un
capnógrafo.
Analgesia y sedación: antes de iniciar el traslado se debe valorar la necesidad de analgesia
(morfina, fentanilo), sedación (midazolam) o relajantes musculares (vecuronio, rocuronio) y tener
preparadas varias dosis de reserva. Siempre que sea posible se debe permitir que al menos uno
Evolución




Traslado a UCIN sin incidencias.
A su llegada a Unidad Neonatal persiste TPSV
Se repiten varias dosis de Adenosina IV sin recuperar ritmo
sinusal
Ante empeoramiento situación clínica se realiza intubación
endotraqueal y se conecta a ventilación mecánica.

Se administra bolos de Amiodarona seguido de perfusión
continua cediendo taquicardia

Reevaluación ABCD. Se mantiene estable desde el punto de
vista respiratorio y hemodinámico. Sedada y conectada a
ventilación mecánica.
Comentarios
Taquicardia
pobre perfusión