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Confidencialidad y consentimiento
informado
en salud mental infanto-juvenil
MARIA EUGENIA DIEZ FERNÁNDEZ
I Curso de Intervenciones Terapéuticas en los
Trastornos Mentales de la Infancia y la Adolescencia
Madrid, Marzo de 2004
LA CONFIDENCIALIDAD
 Dimensiones implicadas
 Normativas
 Excepciones
 Dificultades para mantener la confidencialidad
 Límites a la confidencialidad
LA CONFIDENCIALIDAD
 Constituye un derecho y una obligación
 Dimensiones implicadas
 Fundamento legal
 Fundamento ético
 Fundamento clínico
 Normativas:
 Ley General de Sanidad (1986) (art. 10, 3º).
 Decreto sobre ordenación de prestaciones sanitarias, 1995
 Códigos Deontológicos de los Colegios Profesionales
 Código Penal (1995). Penas de prisión
 Ley de Autonomía del paciente, noviembre de 2002
 Casos de violación del secreto profesional
 EXCEPCIONES
 Si la ruptura de la confidencialidad es autorizada por el
paciente
 Por imperativo legal
La Ley de Enjuiciamiento Criminal (art. 262) obliga,
entre otros a los profesionales sanitarios, a comunicar
a la autoridad judicial si tienen conocimiento de algún
hecho delictivo al cual hayan tenido acceso por la
actuación profesional.
 Dificultades para mantener la confidencialidad
 Compañías de seguros
 Informes solicitados por las mutuas laborales
 Solicitud de la historia clínica por los jueces
 El derecho del paciente a su historia clínica
 Tratamientos psicoterapéuticos:
• Manejo de los “secretos familiares”
• “Secretos compartidos”
• “Las comunicaciones en paralelo”
Límites a la confidencialidad /1
• Casos de conflictos o colisión de derechos:
Se considera que los Servicios de Salud, en general tienen la obligación de
proporcionar los datos que se les soliciten respecto a la salud de sus pacientes,
Siempre que se recaben con el objeto de ser empleados en expedientes de
Protección de menores seguidos respecto a hijos o familiares de los pacientes,
pues el derecho de los menores a recibir de los poderes públicos la asistencia
Adecuada es más digno de protección que el derecho de los pacientes a la
Confidencialidad de sus asuntos sanitarios.
Conclusión Letrdo Defensor del Menor
Asturias
 Límites a la confidencialidad en EE.UU.
 Caso Tarasoff (Sentencia T. Supremo California, 1974
Se plantea la obligación de los profesionales de
alertar a las posibles víctimas de la agresión de un
paciente, con la consiguiente aparición de
dificultades éticas, legales y clínicas
CONSENTIMIENTO INFORMADO
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Introducción
Antecedentes legales
Desarrollo del C. I. en la práctica sanitaria
Aplicación del C.I. en la práctica clínica
Elementos del consentimiento informado
El consentimiento informado en España
INTRODUCCIÓN
El término consentimiento informado hace referencia a
una teoría que ha sido elaborada dentro del contexto de
la ética, el derecho y la medicina.
 La teoría del C.I. está basada en:
 Principios éticos
 Normas legales
 Relación médico-paciente
 Origen anglosajón
 Desarrollo en los años 60-70
DESARROLLO DEL C. I. EN LA
PRÁCTICA SANITARIA
Movimiento de reivindicación de los derechos civiles
Repercusiones de este movimiento en la práctica
sanitaria:
 Reivindicación de las cartas de derechos
 Desarrollo de la bioética
 Nuevo modelo de relación médico-paciente
 La primera carta de derechos es aprobada en 1974
 El reconocimiento de los pacientes como agentes
autónomos y libres, capaces de tomar sus propias
decisiones
 Esto conlleva un cambio en el modelo tradicional
de relación médico-paciente. Principio de
beneficencia paternalista
 Frente a este modelo tradicional surge otro cuyo
objetivo es integrar el consentimiento informado
en la relación médico-paciente
APLICACIÓN DEL C.I. EN LA PRÁCTICA
CLÍNICA
 Regulación en la Investigación
 Código de Nuremberg (1947)
 Modelos de aplicación: (Appelbaum y cols, 1987)
 Modelo puntual
 Modelo de proceso
MODELO PUNTUAL
 Considera la toma de decisiones como un acto aislado
que tiene lugar en un periodo de tiempo limitado,
generalmente antes del tratamiento, y enfatiza la
información al paciente en ese momento
 Utiliza formularios de consentimiento
 Tiene un marcado carácter legalista
 Sirve como instrumento de defensa
 Útil en alguna especialidad, radiología
MODELO DE PROCESO
 Está basado en la idea de la participación activa
del paciente en la toma de decisiones, consiste
en un diálogo e intercambio continuo de
información entre el clínico y el paciente
mientras dure la atención sanitaria
 Tiene un fundamento ético más sólido
 Su objetivo es integrar el C.I. en la relación clínica
 Este modelo no excluye la posibilidad de utilizar
formularios escritos de consentimiento ante la toma
de decisiones importantes
ELEMENTOS DEL C.I.
 Los elementos clásicos son:
 Voluntariedad
 Información
 Capacidad o competencia
 Propuestas más actuales: (Beauchamp y Childress, 1994, 1999)
Condiciones previas
• Capacidad
• Voluntariedad
Elementos de la información
• Revelación
• Comprensión
Elementos del consentimiento
• Decisión
LA VOLUNTARIEDAD
Este elemento plantea que el consentimiento para un
determinado procedimiento diagnóstico o terapéutico
tiene que ser otorgado libremente, sin ningún tipo de
coacción.
LA INFORMACIÓN/1
 Acuerdo sobre los ámbitos de la información:
 El diagnóstico, la naturaleza y el propósito del
tratamiento propuesto
 Riesgos y consecuencias del tratamiento propuesto
 Tratamientos alternativos (riesgos y beneficios)
 Pronóstico, en caso de rechazo
 Desacuerdo en los límites de la información
Criterios
 “Médico razonable”
 “Persona razonable”
 Criterio subjetivo
LA INFORMACIÓN/2
 Comprensión de la información por el paciente
Los estudios demostraron que la mayoría de los pacientes
comprenden deficientemente la información, tanto oral como
escrita
 Dificultades:
 El clínico como emisor de la información
 Variabilidad en las capacidades cognitivas
del sujeto para procesar la información
LA CAPACIDAD O COMPETENCIA
 Constituye el elemento central de la teoría del C.I.
 Determinar la capacidad para tomar decisiones sobre un
determinado procedimiento diagnóstico o terapéutico
 Habitualmente se evalúan las habilidades cognitivas:
atención y percepción, lenguaje (fluidez y comprensión),
memoria, y cognición propiamente (pensamiento
abstracto, juicio, autocrítica, etc.
 Habilidades o aspectos afectivos: sentimientos,
motivaciones y el control de conducta.
EL C. INFORMADO EN ESPAÑA
Regulación anterior:
Ley General de Sanidad (Ley 14/1986,de 25 de abril)
 Derechos y deberes de los usuarios (Art. 10)
1. Derecho a la información (Art. 10, apart.5)
A que se le dé en términos comprensibles, a él y a sus
familiares allegados, información completa y continuada,
verbal y escrita sobre su proceso, incluyendo diagnóstico
y alternativas de tratamiento
2. Consentimiento (Art. 10, apart. 6)
A la libre elección entre las opciones que le presente el
responsable médico de su caso, siendo preciso el previo
consentimiento escrito del usuario para la realización de
cualquier intervención, excepto en determinados casos
EXCEPCIONES AL C. INFORMADO
 Cuando la no intervención suponga un riesgo para la salud pública
 Cuando no esté capacitado para tomar decisiones, en cuyo caso el
derecho corresponderá a sus familiares o personas a él allegadas
 Cuando la urgencia no permita demoras por poderse ocasionar
 lesiones irreversibles o existir peligro de fallecimiento
ESTA CARTA DE DERECHOS FUE POCO DIFUNDIDA
OTRAS NORMATIVAS Y DOCUMENTOS
 Decreto sobre Ordenación de Prestaciones sanitarias del S.N.S. (1995)
 Documento sobre el C.I. Elaborado por el Consejo Interterritorial (1995)
 Documento sobre Información y Documentación Clínica. Grupo de Expertos
del Ministerio de Sanidad (1997)
 Convenio relativo a los Derechos Humanos y la Biomedicina. (Oviedo, 1997)
 Ley de Autonomía del Paciente, noviembre de 2002
EL C. INFORMADO EN ESPAÑA
Regulación actual:
Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía
del paciente y de los derechos y obligaciones en materia de
Información y documentación clínica
Definición:
“La conformidad libre, voluntaria y consciente de un paciente
manifestada en el pleno uso de sus facultades después de recibir
la información adecuada, para que tenga lugar una actuación que
afecta a su salud”
Consentimiento Informado en Niños y Adolescentes/1
• Hay escasas publicaciones, al menos en España
• Aplicación limitada
• Presunción de incapacidad en el menor
• En muchos países, los niños y adolescentes están
ganando una cierta autonomía en decisiones relativas
a su salud
Consentimiento Informado en Niños y Adolescentes/2
• Surge en los EE.UU., en los años setenta, donde se
acuñó el concepto “menor maduro”
• Razones:
 Aportaciones de la Psicología Evolutiva

Decisiones de los Tribunales de Justicia

Conflictos de intereses padres/hijos
• El los últimos 40 años, ninguna condena a médicos
Consentimiento Informado en Niños y Adolescentes/3
• Criterios para aplicar el C. Informado
Mayor de 14 años
 Competencia
 Procedimiento en beneficio del paciente
 Ausencia de riesgos

• Derecho a rechazar el tratamiento
Precisa el acuerdo de los padres
 Asesoramiento del Comité de Ética
 Decisión Judicial

Consentimiento Informado en Niños y Adolescentes/4
• Regulación del C. Informado
En muchos países, a partir de los 14 años
 En España (Ley de Autonomía)

• NORMATIVAS:
Ley de Protección Jurídica del Menor (1996)
“Los Menores tienen derecho a recibir información
adecuada a su desarrollo”
Consentimiento Informado en Niños y Adolescentes/5
Carta Europea de los Niños hospitalizados (1986):
“ El Niño tiene derecho a recibir una información
adaptada a su edad, su desarrollo mental, su estado
afectivo y psicológico, con respecto al tratamiento”
Convenio sobre Derechos Humanos, Consejo de Europa
“A partir de los 12 años debe oírse al Menor, y su
opinión tenida en cuenta. El consentimiento del Menor
debe ser necesario, o al menos suficiente, para algunas
intervenciones”
La Confidencialidad en Niños y Adolescentes/1
• Los menores pueden solicitar que no se revele cierta
información
• Los padres pueden solicitar acceso a toda información
• Criterio general:

Respetar la confidencialidad
• Excepciones:
Peligro evidente para la salud del propio
adolescente o de terceros
 Malos tratos o agresiones

La Confidencialidad en Niños y Adolescentes/2
Ley de Protección Jurídica del Menor (1996)
“Toda persona o autoridad, y especialmente aquellos que
por su profesión o función, detecten una situación de riesgo
o posible desamparo de un menor, lo comunicarán a la
autoridad o sus agentes más próximos, sin perjuicio de
prestarle el auxilio inmediato que precise”
“Cualquier persona que tenga conocimiento de que un menor
no esté escolarizado o no asiste al centro escolar de forma
habitual y sin justificación, durante el periodo obligatorio,
deberá ponerlo en conocimiento de las autoridades públicas”