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Abordaje clínico de la fibromialgia y
osteoartrosis
Isaías Salas
Fibromialgia
Patología crónica y compleja
Dolor muscular generalizado
(principal problema de consulta )
La etiopatogenia no
ha sido aclarada
Empeora con el ejercicio físico
intenso, el frío y el estrés emocional
El dolor difuso,
profundo, intenso y
difícil de describir
Criterios Diagnósticos: Colegio Americano de Reumatología 1990
1.
2.
Dolor mecánico difuso de más de 3 meses de evolución.
Sensibilidad al dolor aumentada a la palpación digital en al menos
11 de 18 localizaciones anatómicas propuestas.
Síntomas acompañantes de la fibromialgia
Fatiga (55-95%)
Matutina, leve
mejoría a lo largo
del día
Dispepsia,
flatulencia, náuseas
Alteraciones del
sueño
Rigidez (76-84%)
Intestino irritable
(30-60%)
Estreñimiento,
diarrea y
cuadro
pseudoobstruc
matutina o tras reposo
tivos
Cefalea (50% )
Tipo tensional
Insomnio, sueño ligero, despertar frecuente,
bruxismo y sueño no reparador.
Síntomas acompañantes de la fibromialgia
Distrés
psicológico
Ansiedad,
alteraciones del
humor, cuadros
distímicos ,trastornos
de pánico y fobia
Síntomas
vegetativos
Síntomas
genitourinarios
Fenómeno
de Raynaud
extremidades frías,
boca seca,
hiperhidrosis,
hipotensión ortostática
y temblor
Dismenorrea,
síndrome
premenstrual y
vejiga irritable
Menos
frecuente
Diagnóstico
 Actualmente no existen pruebas complementarias ni datos
radiológicos que apoyen el diagnóstico
 El hecho que estas pruebas se encuentren normales apoya
más el diagnóstico de Fibromialgia.
 Es necesario realizar las pruebas de laboratorio con el fin de
realizar el dx diferencial:




1.
2.
3.
4.
Hemograma, bioquímica sanguínea y calcio
Enzimas musculares
Anticuerpos antinucleares, FR y VES
Hormonas tiroideas
Principales diagnósticos diferenciales de fibromialgia
Enfermedades reumáticas: Polimiositis y dermatomiositis, Polimialgia reumática,
LES, AR, Sx Sjögren
Enfermedades musculares: Miopatías inflamatorias o de causa metabólica
Enfermedades neurológicas: Enf de Parkinson, MG, Sx miasteniformes
Enfermedades neoplásicas Metastásica, Paraneoplásica
Enfermedades endocrinometabólicas: Hipo/Hipertiroidismo HPT, ISRA, osteomalacia
Enfermedades infecciosas Enf de Lyme, Sx postviral (Epstein-Barr, VIH)
Enfermedades psiquiátricas: Sx depresivo, Trastorno de somatización
Sín drome de fatiga crônica
Síndrome miofascial
Tratamiento
Farmacológico
No farmacológico
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Dolor
componentes sensitivos y afectivos
Analgésicos simples
Analgésicos de acción central
Terapia analgésica adyuvante
Analgésicos simples
La utilización de AINES o
acetaminofén siempre
resulta útil cuando el
paciente presenta:
1. Osteoartritis
2. Síndromes de dolor
de tejidos blandos:
Dolor miofascial.
Tendinitis.
Bursitis.
 No se debe utilizar:
 1. AINES como fármaco
de primera elección en
fibromialgia por el riesgo
de sangrado gástrico.
 2. Corticoides a menos
que haya bursitis o
tendinitis concurrente
Analgésicos de acción central
 tramadol
 agonista opioide débil
 acciones serotoninérgicas y noradrenérgicas
 eficaz, en casos de dolor ligero a moderado.
 Se recomienda en el manejo agudo, posteriormente se
traslapa con un analgésico simple; preferiblemente
acetaminofen.
evaluar la presencia de factores de riesgo de adicción, incluyendo el uso
sustancias de abuso ilegales, benzodiacepinas o una historia familiar de
adicción.
Terapia analgésica adyuvante
 ADTC con acción analgésica: Amitriptilina, 10 mg dos horas antes
de acostarse
 IRS/NA: venlafaxina,nefazodona, bupropion, efecto adicional
(mejoran la fatiga)
 Antiepilépticos: gabapentina, topiramato, pregabalina, también
pueden reducir el dolor, ya que reducen la liberación de NT
relacionados, con el dolor como lo son glutamato y la sustancia P.
Son de segunda línea
Sueño
BZD tradicionales: clonazepam, eficaces por periodos de tiempo
limitados. Precaución, debido al fenómeno de abstinencia.
Hipnóticos con sedantes y de acción corta: zolpidem y zaleplon, útiles
en casos resistentes, no utilizar de forma continuada, para evitar
fenómenos de tolerancia
 Antihistamínicos se emplean como adyuvantes
Sueño
 ADTC: amitriptilina, nortriptilina o doxepin. Iniciar con dósis bajas.
 La ciclobenzaprina, es un relajante muscular, posee la estructura
química de un agente tricíclico.
 La tizanidina, un relajante muscular con efectos sedantes y
analgésicos, resulta útil en algunos pacientes.
Periodo de prueba : 5 días
Trastornos del estado de ánimo
 Intervenciones de tipo psicológico complementadas con
antidepresivos tradicionales.
 Casos de depresión requieren tratamiento con IRS.
 Pacientes que sufren trastornos de ansiedad y las crisis de
pánico, pueden responder a ansiolíticos.
 El alprazolam es una benzodiacepina de acción corta, útil ya que
alivia a corto plazo de los síntomas de ansiedad.
Fatiga
 Es uno de los síntomas más difíciles de tratar
 Los IRS/NA han demostrado mejorar de forma variable la
fatiga.
 Los estimulantes (metilfenidato y las anfetaminas),
pueden beneficiar a algunos ptes en (trastorno de déficit
de atención del adulto)
Solamente deben recetarse en circunstancias especiales
y por médicos especialistas como psiquiatras o
especialistas en la terapia del dolor.
TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO
1. Ejercicio físico
2. Valoración psicológica o
psiquíatrica.
3. Programas de modificación
del comportamiento
4. Terapia cognitivo-conductual
5 . Acupuntura
Informar
1. ¿qué es la fibromialgia?
2. Las metas de
tratamiento.
3. Los efectos secundarios
de los fármacos
INICIO
SEGUNDO PASO
Combinar desde el principio
Medidas farmacológicas
Amitriptilina 10 mg 2 h antes de
acostarse subir hasta 25 mg/ día
MANEJO AGUDO DOLOR
+
Tramadol 5 gotas (una pulsación =
12. 5 mg) antes de acostarse. Subir
de forma progresiva y lenta hasta
50 mg cada 8 horas.
Medidas no farmacológicas
Educación del paciente sobre el
automanejo del dolor
Recomendar:
-Ejercicio aeróbico moderado 2-3 veces x
semana
- Terapia Cognitivo Conductual
-Masaje terapéutico
- Natación
TERCER PASO
Se suspende el tramadol y continúa con acetaminofen.
Ajustar dosis de fármacos o cambiar a otros fármacos del mismo grupo (si hay efectos
secundarios)
Ensayar otros fármacos / técnicas en caso de que persistan los síntomas
1. Gabapentina
2. Pregabalina
3
Opioides mayores
4
Duloxetina
Mantener amitriptilina 25 mgr /día (si tolera efectossecundarios)
+
Ciclobenzaprina (si persiste dolor muscular o no tolera amitriptilina)
iniciar con 10 mgr aumentar hasta 20 por la mañana y 10 por la noche
+
Sí persiste fatiga:
Fluoxetina 20 mgr por la mañana
+
Si persiste dolor: Se asocia
Acetaminofen con 500 mg  hasta 650-1000mg
Caso clínico # 1
FI:
 Nombre: BRM
 Sexo: Femenina
 Edad: 49 años
 Procedencia: la Cruz
Guanacaste
 Ocupación: agricultora y ama
de casa
 Estado civil: soltera
AHF:
 DM (+) madre
 Cardiopatía (+) madre
 Enfermedades mentales (+) madre
ApNP
• Tabaquismo (-)
• Etilismo (-)
AQx :
• Salpingectomía
• Hernioplastía
AGO:
• G5P5A0
• Planificación (-)
• PAP hace 1 año: Nl
PA:
 Pte con historia de un cuadro de 4 años de evolución de
poliartralgias de predominio en MsSs, rigidez matutina y dedos
en gatillo en la MD.
 VES, PCR y FR negativos en repetidas ocasiones por lo que es
referida al HM.
 Se le documenta dolor generalizado, mal definido, constante que
la paciente refiere como “pesantez”, astenia importante y
cervicalgia.
 Además asocia cefalea opresiva, cuadro de constipación y
distensión abdominal que se agravan con la tensión emocional,
falta de concentración, sueño no reparador y un cuadro
depresivo.
ExFx
 Peso: 58 Kg
 Talla: 1.46 m
 IMC: 27.6 Kg/ m2
 PA: 110/60 mmHg
• Postura libre
• Fascies deprimida
 Puntos gatillo 12/18
• Tinel y Phalen (+) bilaterales
• Bocio nodular mediano
• Resto normal
Laboratorio y Gabinete:




Hb: 12,5 g/dL
Hto: 37%
Plaquetas 309 x 103
Glóbulos blancos: 6,35 x 103
• Glucosa: 96 mg/dL
• Creat: 0,8 mg/dL
• NU: 12,4mg/dL
 PFT: Nls
 VCN: Síndrome del túnel carpal bilateral
Idx:
 Fibromialgia Primaria
 Depresión
 Intestino Irritable
 Sx tunel carpal bilateral
Cual sería el
tratamiento?
Tratamiento
 Imipramina 10 mg/d
Antidepresivos tricíclicos
• Terapia analgésica adyuvante
• Ayuda en trastornos del sueño
 Fluoxetina 20 mg/d
ISRS
• Trastornos del estado de
ánimo
 Sulindaco 200 mg bid
AINES
•Analgesia
Que se le podría agregar o quitar al
esquema de tratamiento anterior?
 TRATAMIENTO NO
FARMACOLÓGICO
 Inhibidores de la
recaptación de
serotonina, y
noradrenérgico
(venlafaxina, bupropion)
1. Ejercicio físico
2. Valoración psicológica o
psiquíatrica.
3. Educación del paciente
3. Programas de modificación
del comportamiento
4. Terapia cognitivo-conductual
5 . Acupuntura
•Terapia analgésica adyuvante
•Fatiga
Osteoartrosis: degradación del cartílago articular




patología degenerativa
evolución lenta
daño irreversible
Afecta toda la estructura
articular
Factores de riesgo







Edad
Sexo
Raza y factores genéticos
Traumatismos Articulares
Uso repetido de la articulación
Obesidad
Enfermedad articular inflamatoria previa
Fisiopatología
 Factores involucrados en la generación de osteoartrosis:
 Oxido Nitrico(NO): apoptosis del condorcito e inhibe la
proliferación.
 Metaloproteasas: degradación de la matriz extracelular del
cartílago. Prostaglandinas: PGE2, están involucradas en
fenómenos inflamatorios y destructivos.
 Citoquinas: IL1β y TNFα, principales mediadores de la
destrucción
 Factores mecánicos: relación directa entre la sobrecarga
aparición de la artrosis. La presión aplicada sobre el
cartílago es capaz de influir en la secreción de citocinas,
PGE2, NO y Metaloproteasas.
 Cristales y osteoartrosis: de pirofosfato cálcico e
hidroxiapatita, causan degeneración en forma directa o
indirecta
Manifestaciones clinicas
Síntomas
Signos:
Dolor Tipo mecánico y de Hipersensibilidad
localizada
intención.
contacto y la presión
al
Dolor aumenta con la actividad y Hipertrofia del hueso
alivia con el reposo
Limitación funcional
Crepitaciones óseas.
Rigidez menor de 30 min.
En etapas avanzadas subluxaciones,
e intensa limitación de la movilidad
articular.
Artritis Reumatoide
Polimialgia reumática
.
Osteoporosis
Diagnóstico Diferencial
Neos: Metastasis y MM
Fibromialgia
TRATAMIENTO
FARMACOLÓGICO
NO FARMACOLÓGICO
QUIRURGICO
objetivo es aliviar el dolor e impedir la evolución de la
incapacidad funcional de las articulaciones afectadas
Tratamiento no farmacológico
Educación
Perdida de peso (menos peso, menos
desgaste)
Programas de ejercicio aeróbico y
estiramiento muscular.
Terapia Física y ocupacional.
Calzado apropiado.
Dispositivos para la deambulación
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Tratamiento Vía Oral
Tx inicial: Acetaminofén 0,5-1 g, tid, disminuye el
dolor en 30%. tomar en cuenta efectos adversos
 Si no alivia el dolor, se pueden asociar
AINES a dosis bajas, que se pueden
aumentar en caso de que no se dé la
mejoría clinica.
Tratamiento en pacientes con riesgo de
evento adverso a nivel gastrointestinal
Mayor riesgo en:
 Personas mayores de 65
años
 Historia de ulcera péptica o
sangrado digestivo
 Uso concomitante de
glucocorticoides orales o
anticoagulantes
 Presencia de comorbilidad
 Fumado o consumo de
alcohol.
Tratamiento de elección:
1.
COX2 selectivos:
•
•
Celecoxib 200mg/d
Etoricoxib 40mg/d
2. AINES + gastroprotectores:
•
•
•
Misoprostol 200 microg
qid
Omeprazol de 20 a 40
mg/día
Famotidina en dosis
altas
Analgésicos:
Tramadol:
 Analgésico de acción central y
agonista opiode
 Inhibe la recaptura de NA y S.
 FDA Tx del dolor moderadosevero
 Alternativa para los pacientes
que tienen contraindicaciones
para el uso de AINES y COX2
selectivos.
 La dosis efectivas 200-300 mg/d
divididos en 4 dosis
Pct que no R/ son candidatos a
un opioide más potente.
 Combinación de Acetaminofén
con codeína
 Combinación de Acetaminofén
con Dextropropoxifeno es mejor
tolerado
Recordar que el uso de opiodes puede llevar a
tolerancia y dependencia.
Tratamiento Tópico:
Capsaicina o Metilsalicilato
 Ptes que no responden al Acetaminofén,
 La Capsaicina puede utilizarse 4 veces al día, actúa inhibiendo la
sustancia P de terminaciones nerviosas sensitivas, por lo que
disminuye el dolor y la hipersensibilidad.
 Los AINES tópicos (Diclofenaco y Piroxicam) se pueden utilizar
pero ningún estudio que ha mostrado su eficacia.
Terapia intraarticular
1. Acido Hialurónico:
 Componente fundamental
del líquido sinovial y
cartílago
 Restaura viscoelasticidady
promueve síntesis endógena
del LS
 Analgesia: 2 - 5 sem
 Duración efecto 4 - 12 m
Aspiración del liquido
sinovial seguido de la
inyección
de
glucocorticoides es un
método
efectivo
a
corto
plazo
para
disminuir el dolor.
2. Glucocorticoides:
 Hidrocortisona, prednisolona,
metilprednisolona y triamcinolona
(es el mas usado, en una dosis
de 40 mg).
 Manejo del dolor agudo
 Muy eficaz en pct con signos de
inflamación o derrame articular.
Inhibidores de la degradación del cartílago
Estos fármacos actualmente no están aprobados, pero son motivo de
investigación.
1.
Sulfato de Glucosamina y Condritin sulfato
2.
Inhibidores de las Metaloproteasas
3. Inhibidores de Citoquinas
Tratamiento quirúrgico
Indicaciones
 síntomas severos
 no responden al tratamiento
 limitación progresiva en AVD
Procedimientos
 artrosplastia total: prótesis articular
 Osteotomía alivio del dolor y previene la progresión de la enfermedad
 Artroscopia: lavados y debridamientos
Paciente con Osteoartrosis
PRIMER PASO
¿Tiene riesgo de desarrollar un evento adverso gastrointestinal?
ALTO RIESGO
1COX2 selectivos: Celecoxib
200mg/d
Etoricoxib 40mg/d
2AINES + gastroprotectores:
Misoprostol 200 microg qid
Omeprazol de 20-40 mg/día
Famotidina en dosis altas
BAJO RIESGO
Acetaminofén 0.5-1 g TID
AINES a dosis bajas, si no
alivia se puede aumentar
SEGUNDO PASO
TERCER PASO
CUARTO PASO
Terapia intrarticular
1. Hialuronato: terapia a largo plazo
2. Glucocorticoides: dolor agudo, signos de inflamación o
derrame
articular.
Hidrocortisona,
prednisolona,
metilprednisolona y triamcinolona (es el mas usado, en dosis
de 40 mg).
Analgésicos
Pacientes que tienen contraindicaciones para el uso de
AINES y COX2 selectivos, o en pacientes que no han
tenido respuesta a la terapia oral con estos fármacos.
Tramadol 200-300 mg, divididos en 4 dosis en el
día.
Acetaminofén con codeína
Acetaminofén con Dextropropoxifeno.
Tratamiento quirúrgico:
Artrosplastia total
Osteotomía
Artroscopia para lavados y debridamientos intrarticulares.
Caso clínico # 2
FI:
 Nombre: SSC
 Sexo: Femenina
 Edad: 69 años
 Procedencia: vecina de Santa
Cruz Guanacaste
 Estado civil: casada
APP
 DM (+) hace 28 años. Tratamiento con
Glibenclamida 3/d, Metformina tid
 HTA (+) hace 10 años. Tratamiento
con 50mg/d, Amlodipina 10mg/d.
 Dislipidemia (+).Tratamiento con
lovastatina y Gemfibrozil
AHF:
•HTA (+) ambos padres
•Dislipidemia (+) hermana
•Cardiopatía (+) hermano
•Cáncer (+) hermana (ovario)
APnP
Tabaquismo (-)
Etilismo (-)
AQx
Salpingectomía
colecistectomía
bocio
AGO:
G7P7A0
FUR 40 años
PAP 1 año:Nl
PA:
 Paciente con historia de un cuadro de 3 años de
evolución de dolor en rodilla derecha que se agrava al
caminar, con episodios sugestivos de dolor articular, el
dolor es de evitación.
 Hace 2 años inició con dolor en miembros superiores de
predominio proximal, ambos hombros son muy
dolorosos, asocia debilidad y cansancio.
 La paciente refiere que los episodios de dolor no son
constantes, niega otros datos o síntomas asociados
ExFx:




Peso: 82 Kg
Talla: 1.69 m
IMC: 32.4 Kg/m2
PA: 136/84 mmHg
 Cuello: cicatriz de
tiroidectomía
 Cardiopulmonar: nl
 Abd nl
 Cicatriz de colecistectomía
 Varices
 Pulsos normales
 Resto normal
 Marcha: cojea con movimiento a expensas de miembro inferior
izquierdo
 Dolor de evitación y a la movilización de la rodilla derecha
 No datos de derrame articular
 Crepitación en patela derecha
Laboratorio y Gabinete:




Hb: 13,4 g/dL
Hto: 40%
Pkt 289 x 103
Leucos: 13 x 103
 Segmentados: 6,6 x 103
(1,8-6,5)
 Linfocitos: 4,9 x 103 (0,84,5)
 Monolitos: 1 x 103 (<0,8)
 PCR. 3 mg/dL (<3,5)
 Glucosa: 131 mg/dL
 Creat: 0,8 mg/dL
 NU: 9 mg/dL




Impresión Diagnóstica:
Artrosis de rodilla derecha
Obesidad
HTA
Cual sería el
tratamiento?
Tratamiento
 Perder peso
 Indocid 1 comp tid
 Arcoxia 40mg
Tratamiento no farmacológico
AINES
•Analgesia
COX2 selectivos
•Analgesia
Que se le podría agregar o quitar al
esquema de tratamiento anterior?
 TRATAMIENTO NO
FARMACOLÓGICO



 Terapia intraarticular
Educación del Paciente.
Programas de ejercicio
aeróbico (natación, trote,
caminatas) y estiramiento
muscular.
Terapia
Física
y
ocupacional.
•Acido Hialurónico: duración
efecto de 4 a 12 meses.
•Glucocorticoides: duración
efecto es de 4 semanas
BIBLIOGRAFÍA
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Muchas Gracias!!!