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INSUFICIENCIA
CARDIACA Y SU
MANEJO EN AP
Antonio Tramontano R2 MFyC
M.Dolores Aicart MFyC
Centro de salud Rafalafena
Mayo 2011
INSUFICIENCIA
CARDIACA:
MAGNITUD DEL PROBLEMA





Elevada (y creciente) prevalencia.
Mortalidad muy importante, en ligero
descenso.
Ingresos hospitalarios en aumento.
Coste elevado (2-5,4% del gasto sanitario
total de un país).
70-80% del coste se origina en los ingresos
hospitalarios.
DEFINICIÓN DE IC

Síntomas típicos de insuficiencia cardiaca


Signos típicos de insuficiencia cardiaca


Falta de aire en reposo o durante el
ejercicio,fatiga,cansancio,edema de miembros inferiores
Taquicardia.taquipnea,estertpres pulmonares,derrame
pleural,elevación de la presión yugular venosa,edema
periférico,hepatomegalia
Evidencia objetiva de una anomalia estructural o
funcional del corazón en reposo

Cardiomegalia,tercer sonido,soplos cardiacos,anomalias
electrocardiograficas,concentraciones elevadas de
péptidos natriuréticos
Guía de práctica clínica de la Sociedad Europea de Cardiología(ESC) para el diagnóstico y tratamiento de la
insuficiencia cardiaca aguda y crónica (2008)
Etiopatogenia
Sobrecarga hemodinámica
- Sobrecarga de presión
• HTA
• Estenosis aórtica
- Sobrecarga de volumen
• Insuficiencias valvulares
Disminución contractilidad
- Cardiopatía isquémica
- Miocardiopatía dilatada
Dificultad del llenado ventricular
- HVI
- Miocardiopatía hipertrófica
- Estenosis mitral
CLASIFICACIÓN DE LA IC
 Derecha
o Izquierda
 Compensada
 Sistolica
o Descompensada
o diastolica
 Aguda
o Crónica
 Según
capacidad funcional (de 1 a 4)
CLASIFICACIÓN FUNCIONAL DE
LA NEW YORK HEART
ASSOCIATION -NYHA-
Clase I: disnea de grandes esfuerzos
-
Clase II: disnea de medianos esfuerzos
-
Clase III: disnea de pequeños esfuerzos
-
Clase IV: disnea de reposo
CLASIFICACIÓN DE LA IC SEGÚN
ACC/AHA
Estadio A: Pacientes asintomáticos con alto
riesgo de desarrollar insuficiencia cardiaca, sin
anomalía estructural o funcional identificada.
 Estadio B: Pacientes asintomáticos con
enfermedad cardiaca estructural claramente
relacionada con insuficiencia cardiaca.
 Estadio C: Pacientes con insuficiencia cardiaca
sintomática asociada a enfermedad estructural
subyacente.
 Estadio D: Pacientes con enfermedad cardiaca
estructural avanzada y síntomas acusados de
insuficiencia cardiaca en reposo a pesar de
tratamiento médico máximo.

Prevalencia de IC en Población General Española
N= 1.776
Prevalencia global: 6,8%
%
Estudio PRICE Anguita M et al. Rev Esp Cardiol. 2008; 61: 1041-9.
TIPOS DE IC EN POBLACIÓN GENERAL
ESPAÑOLA
ESTUDIO PRICE
N= 1.776
Prevalencia global: 6,8%
Anguita M et al. Rev Esp Cardiol. 2008; 61: 1041-9.
Clase Funcional de la NYHA
Estudios CARDIOPRES y GALICAP
Rodriguez G et al. Rev Clin Esp 2007 ;207: 337-40
Otero F et al. Rev Esp Cardiol 2007; 60: 373-83
ETIOLOGÍA (Framingham)
23%
9%
10%
23%
2%
33%
FACTORES DE RIESGO DE IC
 Edad
 HTA
 Cardiopatía
isqémica
 Tabaquismo
 Diabetes
Mellitus
 Cardiomegalia
 Hematocrito
elevado
 Taquicardia
de
reposo
 Valvulopatías
 Miocardiopatías
 Obesidad
 HVI
 Proteinuria
 Anemia
 Arritmias
CRITERIOS DE FRAMINGHAM
PARA DIAGNOSTICO DE IC
CRITERIOS MAYORES
CRITERIOS MENORES
Disnea paroxística
nocturna.
 Ortopnea.
 Ingurgitación
yugular.
 Crepitantes.
 Tercer tono
 Cardiomegalia
radiológica.
 Edema pulmonar
radiológico.
o Edemas en piernas
o Tos nocturna.
 Disnea de esfuerzo.
 Hepatomegalia.
 Derrame pleural.
 Frecuencia
cardiaca mayor a
120x minuto.
 Perdida de mas de
4,5 Kg. tras cinco
días de tratamiento

Que hacer en AP
 Diagnóstico

clínico:
 Correcta anamnesis
 Exploración clínica
Sencillas pruebas complementarias:
 Analítica
 ECG
 Rx de tórax
 ¿BNP?
 ¿Ecocardiografía?
ANAMNESIS
 Disnea
de esfuerzo
 Disnea paroxística nocturna
 Tos nocturna
 Anorexia
 Pérdida de peso
 Nicturia.
 Preguntar por consumo de tabaco y
alcohol
REVISAR LA
MEDICACIÓN
Corticoides
 AINES
 Antiarrítmicos de
clase I y III
 Antagonistas del
calcio
 Minoxidil
 Metformina
 Anagrelida
 Cilostazol
 Anfetaminas

Carbamazepina
 Clozapina
 Alcaloides derivados
del cornezuelo del
centeno
 Pergolida
 Antidepresivos
tricíclicos
 Agonistas beta2
 Itraconazol
 Infliximad y regaliz
(Amabile CM, 2004).

EXPLORACIÓN FÍSICA
 Edema
de los
miembros
inferiores.
 Ingurgitación
yugular.
 Estertores.
 Cardiomegalia.
 Edema agudo de
pulmón.
 Ritmo de galope (3º
y 4º ruido).
 Hepatomegalia.
 Reflujo
hepatoyugular.
 Derrame pleural.
 Taquicardia.
 Aspecto piel
(cianosis,
sudoración)
 Distensión y dolor
abdominal.
 Hemoptisis.
PRUEBAS
COMPLEMENTARIAS
 ECG
 Radiografía
 Análisis
 ¿Los
de tórax
de sangre y orina
péptidos natriuréticos (ANP y
BNP)?
 Ecocardiograma
ECG
o Pobre
especificidad diagnóstica
para la IC
o
Alto valor predictivo negativo
(ECG normal)
CRITERIOS PARA EL DIAGNÓSTICO
ECG DE LA HVI EN AP




1) Cornell:
RaVL + SV3:
•
> 28 mm (hombres)
•
> 20 mm (mujeres)
2) Sokolow-Lyon (clásico):
SV1 + RV5/V6 > 35 mm
3) Sokolow-Lyon (Guias Europeas):
SV1 + RV5/V6 > 38 mm
4) Producto del voltaje de Cornell:
RaVL + SV3 (+ 6 mm en mujeres) x QRS
mseg > 2.440 mseg x mV
SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD
PARA CRITERIOS ECG
SELECCIONADOS DE HVI
Criterio
Sensibilidad
Especificidad
Voltaje de Sokolow Lyon
22
100
Criterios de Voltaje de Cornell
42
96
Criterios de Voltaje-Duración
de Cornell
51
95
Okin PM, Roman MJ, Devereux RB, Kligfield P. Gender differences and the electrocardiogram in left ventricular
hypertrophy. Hypertension. 1995 Feb;25(2):242-9. [Medline]
RADIOGRAFÍA DE TÓRAX

Normal

CARDIOMEGALIA (índice cardiotorácico aumentado)

Congestión pulmonar

Edema intersticial pulmonar

Edema alveolar
ANALITICA:¿QUE PEDIR?
Hemograma
 Bioquímica

Creatinina
• Electrolitos
• Función hepática
• Glucemia
• Orina elemental
•

Pruebas adicionales
•TSH
•A.
úrico
•PCR
•Aclaramiento
•BNP
Cr
QUE NOS DICEN LAS
GUÍAS

Recientemente la Guía Nice, ha realizado cambios
importantes en sus recomendaciones:
 El BNP (o NT-proBNP) se recomienda más que el ECG
para el diagnóstico de la IC.
 Algunos pacientes deben ser remitidos directamente
para realización de ecocardiografía sin realizar ningún
estudio previo.
 Las pruebas recomendadas para evaluar los posibles
factores agravantes y diagnósticos alternativos, son:
 Realizar ECG.
 Valorar la realización de Rx Tórax, análisis de sangre
(hemograma y bioquímica: glucemia, electrolitos,
urea, creatinina, FG, función tiroidea, función
hepática, perfil lipídico), análisis de orina y el pico
flujo o espirometria.
UTILIDAD DEL BNP
 ¿Diagnóstico
diferencial de la disnea ?
 Reconocimiento precoz de la disfunción
ventricular o IC poco sintomática en
grupos de riesgo (cribado)
 Paso previo a la ECO en pacientes con
sospecha clínica (VPN 98%)
 ¿Valor pronóstico en la IC establecida?
 Diagnóstico de la IC con FE preservada en
ausencia de datos ecocardiográficos de DD
CAUSAS NO CARDÍACAS DE
DISNEA



•
•
•
•
•
EPOC, asma
Otras enf. pulmonares o pleurales
Embolismo pulmonar
Anemia
Ansiedad y/o depresión
Obesidad
Falta de entrenamiento físico
Deformidades de la caja torácica
TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO
 Restricción salina
 Ejercicio físico regular
 Supresión de hábitos tóxicos (alcohol, tabaco)
 Control del balance hídrico
 Evitar el sobrepeso
 Vacunaciones recomendadas
 Control estricto de los factores de riesgo
TRATAMIENTO DE LA ICC SISTÓLICA
Clase NYHA IECA
Clase I
(Disfunción VI
Asintomática)
SI
Clase II
SI
Clase III-IV
SI
Clase IV
SI
(Terminal)
ARAII
SI
(intolerancia
IECA)
SI
(con o sin IECA)
SI
DIU
BB
NO
Post
IM
SI
retención
liquidos
SI
(con o sin IECA)
Combinación
diuréticos
SI
SI
(con o sin IECA)
Combinación
diuréticos
SI
SI
Control
cardio
SI
Control
cardio
Guidelines Chronic Heart Failure. ESC 2005
Antagon.
Digoxina
Aldosterona
IM
reciente
IM
reciente
FA
1) FA
2) Mejoría
clase
funcional
SI
SI
SI
SI
IECAS





Indicado en el tratamiento inicial estándar de la IC
Inicio a dosis bajas (pero si la TA no está baja y la severidad
de la ICC es escasa, se puede empezar con dosis más altas)

Enalapril: 2,5 a 5 mg/día20 mg /día(dosis objetivo)

Ramipril: 1,25 a 2,5 mg/día10mg/día(dosis objetivo)
Aumento paulatino de la dosis, según cada caso
Vigilar PA, iones y función renal (sobre todo, si se asocian a
diuréticos y/o ARA II y/o antialdosterónicos
Controindicaciones:IR
con
Cr
sérica
>2.5
mg/dl,hiperpotasemia >5,estenosis bilateral de las arterias
renales,historia de angioedema,estenosis aortica grave
ARA II



Eficacia similar a IECAs como fármaco de
primera elección
Pueden asociarse a IECAs en casos muy
sintomáticos
(incluso
tomando
espironolactona,
pero
con
mucha
precaución y control de iones y función
renal)
Dosis inicial y objetivo:

Candesartan: 4  32 mg/día

Valsartan: 40 
320 mg/día
BETABLOQUEANTES

Indicado en el tratamiento inicial estñandar de la IC

Inicio a dosis bajas:





Bisoprolol: 1,25 a 2,5 mg/día

Carvedilol: 3,125 a 6,25 mg/día
Dosis objetivo:

Bisoprolol: 10 mg/día

Carvedilol: 50 mg/día
Aumento de dosis paulatino, según cada caso (cada 7-30
días...), con control clínico de Fc y TA
Si la TA baja, es preferible reducir IECAs y/o diuréticos, si
es posible, y mantener los betabloqueantes
Contraindicaciones:EPOC ,asma bronquial,arteriopatía
periférica,diabetes,bradiarritmias ,marcapasos
DIGOXINA

De entrada no

La digoxina no mejora la supervivencia (DIG)


El paciente está en ritmo sinusal (incluso si
estuviera en fibrilación auricular no sería
imprescindible, ya que la frecuencia se puede
controlar con betabloqueantes)
La digoxina mejora los síntomas y reduce los
reingresos, pero sobre todo en pacientes que
siguen sintomáticos o con ICC severa a pesar del
resto del tratamiento
ANTIALDOSTERÓNICOS



Espironolactona indicada en pacientes con ICC
sistólica severa (FE <30-35%, clases III-IV)
(estudio RALES)
Eplerenona indicada en pacientes con ICC leve
(clases I-II) y disfunción sistólica VI (FE<40-45%)
en la fase aguda de un IAM (estudio EPHESUS)
Por tanto, en principio no habría que administrar
espironolactona hasta conocer la FEVI y la
respuesta sintomática al resto del tratamiento
ESPIRONOLACTONA




Dosis 25 mg/día (puede iniciarse con la mitad),
con estrecho control de iones y función renal
Sólo en pacientes RALES (ICC III-IV con FE
deprimida)
Puede aumentar la mortalidad si se utiliza de
forma más amplia en casos no indicados
(insuficiencia renal, hiperkalemia, muerte
arritmica)
Contraindicaciones:hieperpotasemia>5;creatinin
a sérica >2.5 mg/dl,tratamiento concomitante con
diuréticos ahorradores de potasio o suplementos
de potasio y en pacientes que reciben tratamiento
combinado
de
IECA
y
ARA
II.
DIURÉTICOS
Clase funcional II- IV, siempre y cuando existan
signos o síntomas clínicos de congestión
 Diuréticos de asa (Furosemida y Torasemida) por
su mayor eficacia en agudizaciones y clases
avanzadas
 Diuréticos tiazídicos (Hidroclorotiazida y
Clortalidona) en clase funcional II de la NYHA.
 Efectos secundarios: hiponatremia,
hipopotasemia, hipomagnasemia, hiperuricemia
y gota, hipercalcemia, hipercolesterolemia e
hiperglucemia. Hipotensión, insuficiencia renal
pre renal
 Contraindicaciones: encefalopatía hepática.
Alergia demostrada a ellos

Tratamiento Ambulatorio de la IC
(N=1.252)
Salvador MJ , Sebaoun A, Sonntag F et al. Rev Esp Cardiol, 2004
Tratamientos específicos para la IC
Estudio EPISERVE
%
Gonzalez-Juanatey JR et al. REC 2008;61: 611-9
Seguimiento en el paciente con IC Estable en AP
Aspectos a valorar
Frecuencia
Detección síntomas/signos
Control peso, PA y FC
Control de otros FRCV
Control analítico
Todas las visitas
Todas las visitas
Todas las visitas
Cada 6 meses
Sospecha clínica alteración
ECG
Cada 6 meses
Sospecha clínica alteración
Rx y Ecocardiograma
Según evolución clínica
Valoración clase funcional NYHA
Adecuación tratamiento al tipo disfunción
Cumplimiento terapéutico y tolerabilidad tto.
Educación sanitaria paciente y cuidadores
Valoración derivación a especialista
Todas las visitas
Todas las visitas
Todas las visitas
Todas las visitas
Todas las visitas
Llisterri JL, Rodriguez G, Barrios V, et al. Grupo HTA SEMERGEN. ERGON Ed. 2004
Criterios de derivación
URGENTE
•
Manifestaciones clínicas graves (edema agudo de pulmón,disnea
grave,anasarca,arritmias,isqemia miocárdica.
•
Enf. Concomitante grave(anemia grave
,neumonía,TEP,hemorragia digestiva)
•
Sospecha de intoxicación digitalica
•
IC refractaria a tratamiento oral
NO URGENTE
•
Estudio inicial(ecocardiografía por ejemplo)
•
Identificación de causas corregibles(p.j estenosis aortica en el
anciano)
•
Valoración de revascularización
•
Valoración del paciente joven con miocardiopatías primarias
•
Valoración de arritmias
•
IC grave a pesar de tratamiento adecuado
•
Posible candidato a trnsplante cardiaco
BIBLIOGRAFÍA
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Vincent J, Pocock SJ, Pitt B; EMPHASIS-HF Study Group. Eplerenone in
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Jan 6;364(1):11-21. PubMed
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mortality in patients with left ventricular systolic dysfunction who are not
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September 2006. Agency for Healthcare Research and Quality, Rockville, MD
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Mant J, Doust J, Roalfe A, Barton P, Cowie MR, Glasziou et all. Systematic
review and individual patient data meta-analysis of diagnosis of heart failure,
with modelling of implications of different diagnostic strategies in primary
care. Health Technol Assess. 2009 Jul;13(32):1-207.
-
Gracias