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Estenosis de Arterias Renales
Andrés Tobón R., M.D.
Medicina Interna
Fellow Angiología Clínica y Laboratorio Vascular
Laboratorio Vascular Periférico
Clínica Cardiovascular
“Everyone asks me if I set out to invent something. I
didn't. I never intended to be an inventor of any
kind.”
Julio C. Palmaz, M.D.
Professor, Department of Radiology
Chief, Cardiovascular and Special Interventional Radiology
Generalidades
• Causa de hipertensión difícil control
– Falla renal crónica
– No siempre es la causa de hipertensión
• Multicausal
– Ateroesclerosis
– Displasia fibromuscular de la íntima
• Corrección de la estenosis
– Importante disminución de la presión arterial
Es en realidad causa de hipertensión????
Prevalence of renovascular disease in the elderly: A population-based
study
Hansen KJ, Edwards MS, Craven TE,
J Vasc Surg 2002;36:443-51
• 834 pacientes mayores de 65 años
• Duplex renal a todos como estudio cardiovascular
• Prevalencia 6.8%
• No diferencia de razas
Causas de Estenosis Arteria Renal (EAR)
•
Ateroesclerosis
•
Displasia Fibromuscular
•
Disección aortica o renal.
•
Aortoarteritis no específica (Takayasu)
•
Embolización (trombo o colesterol)
•
Enfermedad vascular del colágeno
•
Neurofibromatosis
•
Trauma
•
Estenosis post-transplante
•
Post- irradiación
Fisiopatología
• Modelo 2K – 1C y 1K – 1C
• Teoría de Goldblatt (1930)
Medición de los niveles de renina
Valoración del volúmen sanguineo
Determinación de los niveles de sodio serico
HIPERTENSIÓN
 Renina
~ Na
~Volumen Plasmático
 Renina  Na  Volumen Plasmático
Renina Normal o Baja
 ON
• Alta sospecha clínica para establecer el diagnóstico
• No costo-efectivo el rastreo de todos los pacientes
hipertensos
• El diagnóstico definitivo se hace POST-
PROCEDIMIENTO
Quién es el sospechoso????
• Hipertensión de inicio temprano o tardío (<30 o > 55 años)
• Hipertensión maligna o acelerada
• No respuesta a 3 grupos (incluido diurético)
• Súbita descompensación
• Ateromatosis difusa en paciente hipertenso
• Soplo epigástrico???
• Azohemia inducida por uso de IECA
• Edema pulmonar súbito con FE normal
• Disminución unilateral del tamaño renal
Métodos diagnósticos
• …para la historia
– Urografía intravenosa
– Actividad de la renina plasmática
• Fundamentos para el ejercicio diagnóstico
– Sospechar
– Demostrar estenosis
– Demostrar importancia hemodinámica del proceso
Duplex Renal
• Permite valorar
– Tamaño de los riñones
– Sitio de la estenosis
– Severidad de la obstrucción
• Sensibilidad y especificidad
– Operador dependiente
– Laboratorios especializados > 90%
• Útil para el proceso de seguimiento post.
– Definitivamente costo-efectivo
Renograma con Captopril
• Altamente sensible y específico
• Solo lateraliza la lesión
– No da información anatómica adicional
• Baja sensibilidad en pacientes con IRC
• Se considera positivo
– Retrazo en la toma del marcador mayor de 10 minutos (captopril 25 – 50 mg)
• Puede predecir cura post-procedimiento
– 100% de los pacientes
Angioresonancia
• Especificidad y sensibilidad (>90%)
• No tiene contraindicaciones específicas
• Alto costo
• Baja disponibilidad
• Artefactos de la imagen
– Respiración, peristaltismo
• No ubica lesiones no ostiales o en vasos accesorios
AngioTAC
• Sensible y específico
• Limita su uso
– Medio de contraste
“AngioRMN, AngioTAC y Duplex renal son considerados
en el momento TODOS recomendables para el tamizaje
diagnóstico de un paciente con sospecha de EAR.”
Nivel de Evidencia B
ACC/AHA Practice Guidelines
Angiografía Renal
• Estándar de oro
• Provee información
– Sitio y severidad de la estenosis
– Estrategia adecuada de revascularización
• Técnica de sustracción digital
– Disminución del uso del contraste
– Dioxido de carbono o Gadolinium
Algoritmo Diagnóstico
Índice de Sospecha
Bajo
No estudios
Negativo
Moderado o Alto
Test No Invasivo
Otra Angiografía
Positivo
Angiografía Renal
• 843 pacientes referidos para coronarias
• Determinar las características de base que pudieran determinar la
presencia de EAR
– Ancianos, altos niveles de creatinina, enfermedad vascular periférica,
medicamentos, mujeres y severidad de la enfermedad coronaria
• Score y % de correlación
Am Heart J 2005;150:1204-11
• 0.6% score de 5 hasta 62.1% score 18
• Un tercio de los pacientes tenían un score superior a 11
– Sensibilidad de 76% y especificidad de 71%
• 1235 coronariografías
– 30% de los pacientes con EAR
• 15% con estenosis susceptibles
– 33% bilaterales
• Predictores
– Enfermedad coronaria
– Falla cardiaca
– Sexo femenino
– Enfermedad arterial periferica
J. Am. Soc. Nephrol. 1992; 2:1608-1616)
Manejo
• Controversial en cuanto al momento
• Significado hemodinámico
– Estenosis mayores del 70%
– La presencia de estenosis no significa hipertensión de origen
renovascular
• Selecto grupo de pacientes para PTA
• Objetivos
– Control de la PA, angina inestable, falla cardiaca y preservación
de la función renal
Manejo médico
• IECAS y Calcio-antagonistas han demostrado beneficio
• Beta-bloqueadores, tiazidas y otros
• META: Control de la presión arterial
• Efecto combinado
– Manejo médico + control de factores de riesgo
– No hay datos claros que demuestren la superioridad del manejo
médico
Manejo quirúrgico
• Reservado para pacientes
– Suplemento del vaso a partir de colaterales
– Aneurisma de aorta abdominal asociado
– Disección de aorta
– Macroaneurismas y/o arterias segmentarias
• Mortalidad 3 -6%
– Usualmente con múltiples comorbilidades
Angioplastia
• Elección para pacientes con displasia fibromuscular
• Bajas tasas de recurrencia
• Menores del 5%
• Curación o control de la HTA
• No daño renal
Angioplastia y Stent
• Manejo de elección para ateroesclerosis
– Pacientes ancianos
– Aortas calcificadas
• Angioplastia sola con altas tasas de re-estenosis
– 50% aproximadamente
• Implantación de stent
– Alta tasa de éxito con poca re-estenosis
• Angioplastia y stent
– Tratamiento de elección para EAR por ateroesclerosis
– Control de la hipertensión asociado a la permeabilidad del vaso
– Stent es la elección en lesiones dificiles
• Ostiales y re-estenosis
• 74 lesiones en 68 pacientes
• Éxito técnico en todos los pacientes
• 86% sin lesión a los 60 meses
• 11% de re-estenosis mayor del 50%
• Permeabilidad secundaria 92%
• Solo complicaciones menores
N Engl J Med 1997;336:459-65
Renal artery stent placement: utility in lesions difficult to treat with balloon
angioplasty
CJ White, Ramee SR, TJ Collins, JS Jenkins, A Escobar, and D Shaw
• 100 pacientes con 133 lesiones
• 99% de éxito técnico
• Reducción de la presión sistólica (6 meses)
– 173 +/- 25 mmHg a 147+/- 23 mmHg
• Reducción del número de antihipertensivos
– 2.6 a 2.0 (p < 0.001)
• 19% de re-estenosis a 8 meses
J Am Coll Cardiol 1997;30:1445-50
• 127 pacientes, 171 lesiones
– Mejoría de la presión sistólica 177 a 151 mmHg
– A mayor presión sistólica mayor mejoría
– No determinan pronostico
• Número de lesiones, sexo, edad, creatinina, enfermedad bilateral o
severidad de la estenosis
Am Heart J 2000;139:64-71
• Angioplastia y stent 88% de éxito
• Iguales complicaciones a la angioplastia sola
• Patencia 75% para stent (29% angioplastia)
• Re-estenosis en 14% de los stent
• Mejor procedimiento que angioplastia sola
Lancet 1999; 353: 282–86
Es tan útil la intervención??
• Curación para los autores
– Disminución de 10 mmHg con la misma medicación en cada
visita post-procedimiento
• Estandarización de la toma de PA??
• Metodos para la medición????
• Curación verdadera en < 10%
– Muy malos resultados en ateroesclerosis
• Mejoría en el 29- 75% de los casos
Manejo médico Vs intervencionismo
Randomised comparison of percutaneous angioplasty vs continued medical therapy
for hypertensive patients with atheromatous renal artery stenosis.
J Hum Hypertens. 1998;12:329 –335
The effect of balloon angioplasty on hypertension in atherosclerotic renal-artery
stenosis.
N Engl J Med. 2000;342:1007–1014
Blood pressure outcome of angioplasty in atherosclerotic renal artery stenosis: a
randomized trial.
Hypertension. 1998;31:822– 829.
Beneficios de la revascularización
• Mejoría en la función renal
– 25% mejoran, 50% estables, 25% deterioro
• Diámetro mayor del riñón
– Riñones menores de 8 cms no se benefician
• Deterioro post-procedimiento
– Marcador independiente para diálisis
– 50% muertos al año
Functional effects of renal artery stent placement on treated and contralateral
kidneys
Trude C Leertouwer, Frans H M Derkx, Peter M T Pattynama, Jaap Deinum, Lukas C Van Dijk
and Maarten A D H Schalekamp
• 18 pacientes para stent UNILATERAL
• Seguimiento a un año
• Relación arteria/vena al año
– Iguales diámetros
• Mejoría de la perfusión
• Gammagrafía I131 mejoró bilateralmente
– Incremento de la depuración de creatinina
• En riñón tratado
Kidney International (2002) 62, 574–579
• 33 pacientes
• Estenosis global y/o creatinina > 1.5 mg/dl
– Bilateral o de riñón único
• Seguimiento 20 +/- 11 meses
– 25 pacientes lo completan
• Medición por curva de depuración Vs tiempo
– 18 pacientes con mejoría significativa de la curva
– No deterioro en el tamaño del riñón
Circulation 2000;102:1671-1677
• La meta del tratamiento no es la cura de la hipertensión
– PROTECCIÓN DE LA FUNCIÓN RENAL
• Tejido distal a la estenosis
– Cambios isquémicos irreversibles
– Atrofia tubular, Fibrosis intersticial, Glomeruloesclrosis
– A pesar del tratamiento farmacológico
• Revascularización disminuye la tasa de progresión
Y el corazón qué????
• Beneficio en el manejo de la disfunción ventricular
izquierda
• Disminución del número de edemas pulmonares
• Mayores beneficios en pacientes con estenosis renal
unilateral
• Incluso
– Mejor que los pacientes con stent combinado (corazón-riñón)
…..pero es que el corazón….
• No estudios aleatorizados
• Pacientes muy seleccionados
• No representativos
“Thus, clinicians are cautioned
to carefully explore these other mechanisms before
presuming that renal artery disease is the major
mechanism underlying the exacerbation of coronary
symptoms.”
ACC/AHA Practice Guidelines
Selección del paciente
• Tener claridad
– La hipertensión es secundaria a la estenosis
• Valoración anatómica y funcional del riñon
– Funcional con los gradientes
– Anatómica con el tamaño renal
• Ambas alcanzables con ultrasonografía
• Renograma con captopril ?????
Predictores de enfermedad significativa
Total: 14152 pacientes
ACC/AHA Practice Guidelines
Predictores de “inutilidad” de la terapia
• Proteinuria mayor de 1 gramo en 24 horas
• Atrofia renal
– Riñón < 8 cms
– Relación reno-aortica > 3.5
• Enfermedad parenquimatosa severa
• Enfermedad arteriolar difusa
• Tener en cuenta el deterioro post-procedimiento
– Ateroembolización post-procedimiento
Futuro…..
• Un poco incierto con respecto a los stent recubiertos
• Angioplastia y/o stent son la elección
– De acuerdo a la etiología
• Mas RCT y resultados de meta-analisis
• Consolidación de las técnicas
• Alternativa terapéutica para la falla renal isquémica y posiblemente a
enfermedad coronaria acelerada
Estudios en desarrollo
• CORAL
– Compara la terapia médica con el stent en pacientes hipertensos
con estenosis renal. Utiliza protecciòn distal para embolos.
• STAR trial
– Implantación de stent y control de la PA y lípidos para la
prevención de la disfunción renal causada por ateroesclerosis de
la arteria renal.