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APLICACIONES DE LA
EPIDEMIOLOGIA
MOLECULAR
Dra. Adriana Mimbacas
2009
Trabajo ambulatorio de diabetes
gestacional.
 Se requiere utilizar técnicas de
medida de ARN para diseñar un
estudio sobre una asociación de
macrosomía con una expresión génica
de moléculas IKK en la madre
(moléculas intracelulares que inhibe la
acción de IRS-1, causando resistencia
a insulina) aprovechando las muestras
de gordura visceral obtenida en el
momento del parto por cesárea.
 Qué
tipo de diseño usaría?
 Caso-control
IKK +
macrosomía
IKK -
p
cesárea
IKK macrosomía
IKK +
 En
un Departamento hay una
comunidad rural, relativamente
aislada, con poca migración, en la
cual hay registro de peso al nacer en
los últimos 50 años. Se estima que
hay 200 adultos con diabetes que
nacieron y viven aún en la
comunidad. Diseñe un estudio sobre
asociación entre bajo peso al nacer y
desarrollo de la diabetes
Caso-control
Bajo peso
Diabeticos
(200)
p
Toda
la
ciudad
normal
Bajo peso
Controles
al azar
normal
Debe parearse por edad y sexo
Búsqueda de asociación
entre el gen ENPP1 y la
Nefropatía Diabética en
pacientes Diabéticos tipo 1
Zorrilla P1., Trujillo J1., Gascue C1., Javiel G2,3,
Fernández J2, Pena A2, Airaudo C2, Simonelli B2,
Acosta A2, Vitarella G3, Soto E4, Ferrero R3,
García V3, García S5, Ferrand C5, Mimbacas A1,6
1: Dpto. Genética, Instituto de Investigaciones Biológicas C. Estable, Uruguay
2: Policlínica de Endocrinología, Hospital Pasteur, Uruguay
3: Servicio de Diabetología del Centro de Asistencia del Sindicato Médico del Uruguay
4: Cardiología Centro de Asistencia del Sindicato Médico del Uruguay
5: Policlínica “Perla Temesio”, Hospital Maciel, Uruguay
6: Dpto. Genética, Unidad Asociada Facultad de Ciencias-IIBCE, Uruguay
INTRODUCCION
 Hay
cada vez mas evidencia que los
factores genéticos juegan un rol muy
importante en la Nefropatía Diabética
y en la Resistencia a la Insulina
 Sería lógico pensar que compartan
determinantes genéticas comunes, y
por ende los genes candidatos para
la Resistencia a la Insulina deberían
considerarse
también
candidatos
para la Nefropatía Diabética
ENPP1: gen de la ectoenzima
inmunomoduladora
 Codifica
para una glicoproteína de
membrana
 Su acción es inhibir la señalización
para la insulina
 En muchas poblaciones se ha visto
asociada a resistencia a insulina
HBPD Int 2003; 2: 334-337
GEN ENPP1



Un polimorfismo en el exón 4 causa un
cambio de lisina a glutamina en el codón
121 (K121Q)
interfiere en interacciones proteínaproteína con la sub-unidad  del receptor
de insulina
se asocia a la Resistencia a la Insulina y
a un mayor decaimiento de la tasa de
filtración glomerular.
ENPP1 está unida al receptor de
insulina
 la cantidad unida es mucho mayor en
presencia del alelo Q, debido a una
mayor afinidad de dicha proteína con
el receptor, que en presencia del alelo
K
 Esto sugiere que el alelo Q es más
potente que el alelo K en inhibir la
autofosforilación y la señalización del
receptor,
 favoreciendo por lo tanto a la
resistencia a la insulina

OBJETIVOS
 Determinar
si existe asociación
entre la presencia del alelo Q del
gen ENPP1 y la presencia de
Nefropatía Diabética en
pacientes diabéticos tipo 1
MATERIAL Y MÉTODOS
54 diabéticos tipo1 (criterio ADA) con y sin
nefropatía (guías nefrológicas)
 provenientes de centros de salud públicos y
privados de Montevideo
 Genotipificación: técnica de PCR/RFLP.
 La digestión se realizó con la enzima Ava-II.
 Los análisis estadísticos se realizaron
mediante los paquetes SPSS y EpiInfo.

RESULTADOS
Se determinaron los genotipos para el
polimorfismo del gen ENPP1 en pacientes
diabéticos con y sin nefropatia
Frecuencias de los alelos Q y K en diabéticos
80%
60%
alelo K;
77%
40%
alelo Q;
23%
20%
0%
1

La muestra analizada presenta equilibrio
de Hardy-Weinberg,
QUE SIGNIFICA QUE AMBAS
MUESTRAS ESTAN EN
EQUILIBRIO DE HARDY
WEINBERG?
HAY ASOCIACION?

Calculo de ODD RATIO
Desenlace
si
no
a
b
c
d
si
FR
no
a
x
d
RRI= 1.89
RRI=
c x b
odds ratio: es significativo?
Que debe hacerse?
 asociación
entre el alelo Q y la
nefropatía diabética,
IC: 95%: 0.69 – 5.28
 2 =1.86 p > 0.05
 no es estadísticamente significativo .
CONCLUSIONES
No se encontró asociación entre la
presencia del alelo Q y Nefropatía
Diabética en esta muestra (N pequeño,
baja frecuencia alelo Q)
20
15
normoalb
10
microalb
5
0
KK
KQ
QQ


Sin embargo, no podemos descartar
aún una posible asociación entre dicho
alelo y la progresión hacia una
insuficiencia renal.
Por esta razón se está llevando a cabo
un estudio prospectivo, analizando la
evolución de estos pacientes a los
efectos de valorar las complicaciones
microvasculares.
PROTOCOLOS

Justificación y objetivos:
– Planear el tiempo que lleva escribir un
protocolo (1-2-4 meses)
– Informarse sobre la documentación necesaria
(por ejemplo si debe pasar por Comité de
Etica)
– Tener en mente posibles consultores
– No ser demasiado ambicioso (proponer lo
justo)
– Especificar el tema de la propuesta
– Asegurarse que la hipótesis y los objetivos se
pueden abordar en el tiempo sugerido y con
los fondos propuestos
PROTOCOLOS y PROYECTOS

Criterios de evaluación
– Significado o importancia: va a mejorar la
salud?, va a ser útil?
– Enfoque: viabilidad de los métodos y relación
con el presupuesto que se pide
– Innovación: donde está lo original del enfoque
– Investigador: que experiencia tiene y que
formación académica
– Lugar de trabajo: que soporte técnico existe
Como facilitar la
evaluación
Introducción
Corta pero impactante y que nos lleve a la hipótesis





Antecedentes e importancia: escribirlos en forma
clara no necesariamente en términos estrictamente
técnicos
Explicar la importancia del proyecto y como se
relaciona con la sociedad
Demostrar que se sabe de lo que se habla, no solo
la literatura existente sino también explicar
limitaciones y oportunidades de la misma
Resaltar porque sólo nosotros estamos calificados
para realizar este estudio (“saber venderse”)
Demostrar la experiencia que se tiene mediante
estudios anteriores y publicaciones (darnos
importancia)
Haciendo la pregunta
Muy importante!
La pregunta debe incluir:
1. Intervención
2. Desenlaces/Endpoints
3. La muestra/población de estudio
4. Grupo control
Preguntas primarias vs
Secundarias
Pregunta principal = La que los investigadores
tienen mayor interés en contestar y es suceptible a
ser respondida.
Es la metformina efectiva en reducir la mortalidad
por todas las causas en pacientes diabéticos con
insuficiencia renal moderada al compararla con
pacientes que tienen placebo?
Pregunta secundaria:
1. Cuál es el efecto de la metformina sobre la
mortalidad cardiovascular....?
2. El efecto de la metformina sobre mortalidad
por todas las causas difiere entre mujeres y
hombres...?
COMO FORMULAR NUESTA
HIPOTESIS DE TRABAJO
ejemplo
Es el ejercicio
bueno para la
diabetes?
Es correcta?
NO, es ambigua e
incompleta

Un programa de
ejercicio compuesto
por una caminata
intensa de 30 min al
día, 3 veces a la
semana, en pacientes
ya diagnosticados con
enfermedad renal
crónica retarda el
tiempo para llegar a
diálisis al compararlo
con pacientes que no
practican ejercicio
HIPOTESIS

La hipótesis debe ser contestada en el tiempo
que demora el subsidio y estar dirigida a
aumentar el conocimiento de un proceso
biológicos:
– 1) la metformina puede disminuir la glicemia
postprandial
– 2) la metformina puede ser util para la diabetes
– 3) los hipoglucemiantes orales pueden disminuir la
glicemia posprandial
– La Hipótesis mejor es la 1, la 3 es demasiado general, la
2 decir diabetes solamente es demasiado global
What are the endpoints?
endpoints = outcomes = outcome or interest =
dependent variable = response variables = events
Material y métodos











Marcar claramente los materiales y métodos que
vamos a utilizar
Que diseño vamos a usar
Que criterios de selección de los individuos vamos
a utilizar
Si se necesita consentimiento informado
Cual será el tamaño de nuestra muestra
Que análisis vamos a emplear
Que estudios estadísticos vamos a usar y por qué
Si es necesario o más explicativo incorporar tablas
o gráficas pero sin repetir información
Quien va a ser el responsable administrativo
(quien es responsable de que)
Editar y revisar el lenguaje cuidadosamente (no
habla inglesa hacerlo revisar por traductor)
Cronograma
Meses
Preparación de
protocolos
Recolección de
muestras
Trabajos de laboratorio
Analisis de resultados
Conclusiones
publicaciones
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11 12
Tipos de Intervención
intervention = input variable = independent
variable = predictor = treatment = active group
Drogas
Actividades de prevención
Educación
Dieta
Actividad física
Pruebas diagnósticas
Cirugía
Esquema de pago
Comunicación con pacientes
La muestra/ What study population?
¿Quién se incluye?/
¿Quién se excluye?
Como se define el evento y el factor?
Hay restricción de edad?
Hay restricciones geográficas?
Consideraciones para reclutar
pacientes a estudiar
Los criterios de inclusión y los motivos de su
selección deberían ser declarados de antemano
Si la diabetes es uno de los criterios de inclusión,
el investigador debe definir la diabetes
Si la edad es una restricción, el investigador
debería especificar, no sólo que un paciente está
bajo la edad límite, sino cuándo va a cumplir los
80.
Los participantes que probablemente no van a
alcanzar el desenlace se excluyen típicamente
(por ejemplo, pacientes críticos)
¿Qué es aleatorización?
Asignación al azar de individuos a
grupos
(intervención y control)1
1. Last, JM A Dictionary of Epidemiology, 3rd Edition, Oxford University Press, 1995.
Por qué aleatorizar?
La aleatorización cuida producir…
• grupos de estudio comparables con respecto a
factores de riesgo conocidos
• grupos de estudio comparables con respecto a
factores de riesgo desconocidos
• quita la influencia del investigador en la
asignación de participantes
Forma ciega
Un estudio ciego en el cual los observadores y/o los
sujetos son guardados ignorantes del grupo al cual los
sujetos son adjudicados
Estudio ciego = estudio enmascarado (“masked”)
En estudios solos ciegos, sólo el investigador sabe
la asignación
En estudios dobles ciegos, ni el investigador ni los
pacientes saben la asignación
Idealmente los estudios deben ser controlados
por placebo con una administración doble ciega
Seleccionar los test estadísticos apropiados
lo “Simple” a veces es lo mejor
Desenlace (Outcome Variable)
Predictor
Variable
Dicotomica
(Tratamiento A
vs B)
Dicotomica
Continua
(muerte o
(HbA1c)
vida)
Chi-square
t test
test
Use tables for t
test
Use tables for
chi-square
test
La población del estudio
La población general
la población
sin la condición
definir la condición
La población con la condición
con condición,
pero no elegible
criterios de inclusión
La población de estudio
elegible, pero
no enrolada
seleccionada
La muestra de estudio
OBJETIVOS
Deben responder a la pregunta que plantea
la hipótesis
 Debe decir claramente que queremos lograr
 Los objetivos específicos no deben ser más
de 3 o 4 (deben ser específicos, mensurables,

astringentes-responder a la H, ser realistas)

Pensar al plantearlos que no siempre los
revisores son especialistas en el tema
propuesto
Presentación de datos
Transmitir las característica más imporantes del
estudio al lector de la publicación final
Fundamenar tablas y gráficas
Depende del tipo de variables como se presentan:
Nominales: no pueden ser ordenadas y son
mutuamente excluyentes (femenino-masculino)
Categóricas: pueden ordenarse en diferentes
categorías con un orden gradual (estado del
pacinte luego de la intervenvción- peor- igualmejor)
Se pueden presentar en gráficos
Discretas: generalmente en tablas (nº de fallecidos
en el hospital en el tiempo t)
Continuas: definir los intervalos, gralmente por
gráficas de dot-plot o intervalos de confianza
ESCRIBIENDO UN
PAPER
ABSTRACT
Debe ser un “destilado” porque mucha
gente quizas sea lo único que va a leer
 Debe contener

– Antecedentes en forma bien concisa
– Breve y clara justificación del propósito de
nuestro estudio
– Material y métodos: población, definición de la
exposición, desenlace y mención de métodos
estadísticos
– Resultados
INTRODUCCION
La justificación debe ser breve
 Debe contener la pregunta en
cuestión o el propósito final del
estudio (al final)

RESULTADOS
 Breve
descripción de lo hallado
 No poner comentarios
 No repetir lo que está en las tablas
en el texto
 Especificar claramente lo que
representa una gráfica o una tabla
Conclusión y discusión
 Responde
la pregunta del estudio
 Que es lo nuevo que se hallo
 Breve aporte a la sociedad o
beneficios del trabajo
General
Minimizar el uso de abreviaciones
 Si se usan abreviaciones definirlas la
primera vez que se cita entre paréntesis
 Proveer intervalos de confianza
 No inventar abreviaciones (ir al INDEX)
 Tratar de no incluir datos que no son
relevantes (lo obvio)
 Definir si x está asociada con y
(raramente x es causa de y)
 Escribir en 3a persona y en pasado

THE Q121 PC-1 VARIANT AND
OBESITY HAVE ADDITIVE AND
INDEPENDENT EFFECTS IN
CAUSING INSULIN RESISTANCE
FRITTITTA L, BARATTA R, et al.
J Clin Endoc & Metabol, 86(12):5888–5891,
2001
Un título correcto debe incluir las
respuestas a las siguientes
preguntas:

QUE se va a hacer

EN QUIEN
CUANDO
 DONDE


DESENLACE
Estudiar la variante
Q121 PC-1
 Obesos y no obesos
(el control puede
quedar implícito)
 No siempre es
necesario


Efectos sobre la
Insulino resistencia
Marco Epidemiológico De las
Preguntas Clínicas
F
Una variable
del factor del estudio
D
Una variable del desenlace
Factor del estudio
(factor de riesgo o pronóstico,
tratamiento, prueba de diagnóstico)
Desenlace
(enfermedad, complicación, muerte, curación, mejora)
Diseño de la Investigación
El diseño de la investigación
es la estrategia para captar la
información sobre el factor del
estudio y el desenlace
en una población
F
D
INTRODUCCION

La insulino resistencia juega un rol principal en la
patogénesis de la DMT2 y enfermedad cardiovascular

La insulino resistencia representa un rasgo complejo
típico con background ambiental y genético los cuales
contribuyen a la patogénesis

El background genético de la insulino-resistencia no
está completamente dilucidado en gran parte por ser
un rasgo poligénico donde cada gen involucrado tiene
un efecto pequeño y ser multifactorial para expresar
el fenotipo
Uno de los genes que podría causar IR es PC-1, que
codifica para glico-proteínas que negativamente
modulan la función de los receptores de insulina
 Se ubica en la región cromosómica 6q22-q23
 Polimorfismo: lisina (K) es reemplazada por glutamina
(Q) en el codon 121
 La variante Q121 se asociaría con insulinoresistencia dependiendo de las poblaciones
estudiadas

Parámetros a tener en cuenta:
 Edad
 Sexo
 Perfil
lipídico
 Presión arterial
 Colesterol
 HDL
 Triglicéridos
 Prueba de intolerancia a la glucosa
 BMI
 Cintura
RESULTADOS
Diferente frecuencias de alelo Q entre
obesos y no obesos
 Obesos vs. No obesos: presentan mayor
cantidad de anomalías relacionadas con
insulino resistencia (> fasting gluc., > trig.,
>HTA, > cintura)
 A pesar de no ser diabéticos bajo influencia
de la estimulación con glucosa, los perfiles
son > en presencia del alelo Q vs KK
independiente de la obesidad

CONCLUSION
EL ALELO Q ES UN FACTOR
DE RIESGO PARA LA
INSULINO-RESISTENCIA
EN CONJUNTO CON LA
OBESIDAD (NO ESTAN
ASOCIADOS SINO QUE
AMBOS INFLUYEN EN EL
DESENLACE
PREGUNTAS QUE SE
HACEN LOS
REVIEWERS
El estudio tiene claramente definidos la
pregunta y la metodología?
 Como el trabajo contribuye al
conocimiento?
 Los métodos elegidos son los apropiados
para responder la pregunta?
 Son correctos los métodos estadísticos a
usar?
 Las conclusiones surgen de los resultados?
 Hay resultados?
 El background es correcto?

TODO DEBE ESTAR EN EL
ABSTRACT
La introducción debe ir de lo general a lo particular
y terminar en una frase que conduce a nuestra
hipótesis
Desarrollo y argumento
De lo particular a lo general haciendo énfasis en
la discusión:
Breve resumen
Principal hallazgo, generalización
Tratar de abolir que se precisan mas resultados
ELEGIR UN JOURNAL








Quienes son los potenciales lectores
Tenemos chance razonable que acepten nuestro
trabajo
Fue pre-revisado
Los reviewers entienden epidemiología
Es una revista indexada
Cuan conocida es
Siempre incluir una carta al editor explicando el
porque de haber elegido esa revista
Cuando se nos hacen correcciones enviar al
editor una carta con los cambios realizados






La literatura debe estar toda citada en el texto
No puede haber una cita en la bibliografía que no
figure en el texto
Fijarse siempre como exige la revista la forma
correcta de realizar las citaciones, (ir a
instruction of authors: “in the text, you should
cite the article by authors and date”,example:
Banergi et al., 1994)(in references do not use et
al, each refence in the literature cited section
should be completed)
Jamás usar etc.
No olvidarse NUNCA de definir las poblaciones a
investigar
No olvidarse de incluir datos en las figuras (por ej
en un gel no decir que es cada carril)
CRITERIO PARTA ELEGIR UN BUEN
DISEÑO DE INVESTIGACION
CRITERIO FINER
 F: factibilidad
 I: interesante
 N: nueva
 E: ética
 R: relevante
Se debe tener en cuenta para quien se
realiza: investigador, orientador, grant
Esperando que las clases
hayan sido útiles…