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SEGURIDAD DE PACIENTE
LA EXPERIENCIA DE CÓRDOBA
Dr. Héctor R. Maisuls
Director de Seguridad de Paciente
Ministerio de Salud Provincia de
Córdoba
Seguridad del Paciente
"Errar es humano"
Instituto de Medicina de EEUU 1999
Error: 100.000 muertes por año
Accidentes de tránsito
SIDA
Cáncer de mama
Instituto Nacional de Salud
de EEUU
6 Objetivos para 10 años
La Atención Sanitaria debe ser:
• Segura
• Efectiva
• Centrada en el paciente
• Realizada en el momento adecuado
• Eficiente
• Equitativa
Modelo de Análisis
Iceberg
Eventos Adversos
Fallos en:
Organización
Gestión
Estándares
Supervisión
Roles
Comunicación
Mantenimiento
Actividades
Modelo de Análisis
Queso Suizo
James Reason
Fallos latentes
Organización
Gestión
Condiciones de
trabajo
• Sobrecarga de trabajo
• Indefinición de tareas
• Formación insuficiente
• Supervisión insuficiente
• Fallos de comunicación
• Recursos obsoletos
• Escaso nivel de
automatización
• Incorrecto mantenimiento de
instalaciones
• Insuficiente estandarización
de procesos, ...
Fallos de
actividad
(actos inseguros)
• Omisión
• Distracciones
• Errores
• Fallos de atención
Barreras/
defensas
¡Efecto
Adverso!
Diseño de organizaciones
eficientes
Prof. Henry Mintzberg
Universidad de McGill
Montreal - Canadá
Calidad de la Atención
Sanitaria
Responsabilidad
de la dirección
Medición,
Análisis y
Mejoramiento
Gestión de
Recursos
Requisitos del
Usuario
Realización del
Producto
o Servicio
Satisfacción
Del Usuario
Objetivos Específicos
Instalar la
Cultura de la
Seguridad de
Pacientes en
los Hospitales
Definición de Eventos Adversos
Indicadores
Vigilancia y Recomendaciones
Estandarización
de Procesos
Asistenciales
Instalar
Procesos de
Calidad en la
Garantía de
Gestión Clínica Calidad
Asistencial
Guias de Práctica Clinica (GPC)
Manual de Procedimientos
Técnicos (Normas ISO)
Medición de Desempeño:
 Supervisión de procesos
 Indicadores de resultados
 Auditoria de casos
Rediseño de los Procesos
Programa 1: Seguridad para el paciente en todo el
mundo: Infección Nosocomial
Programa 2: Pacientes por la seguridad del paciente:
Participación del paciente.
Programa 3: Taxonomía de la seguridad del paciente.
Programa 4: Investigación para la seguridad del paciente.
Programa 5: Soluciones para la seguridad del paciente.
Programa 6: Información y aprendizaje.
Dr. Alberto Agrest Hospital
de Niños -Córdoba -2007-
De izquierda a derecha:
Dra. Virginia Boasso;
Lic. Genoveva Ávila;
Dra. María Esther Olloco;
Lic. Laura Furlán;
Dr. Enrique Pogonza;
Dr. Alberto Agrest;
Dra. Liliana Beckerman;
Dr. Héctor Maisuls;
Dr. Héctor De Uriarte;
Dra. Zulma Ortíz.
Grupo de Error en Medicina y Seguridad de los Pacientes
Hospital de Niños de Córdoba – Año 2005
Lucian L. Leape, MD
Harvard School of Public Health
Reconocido internacionalmente como líder del movimiento para la Seguridad del Paciente
“Error in Medicine” que fue publicado en la revista JAMA en 1994.
“To Err is Human” 1999
“Crossing de Quiality Chasm” 2001
Fundador de prestigiosas instituciones “National Patient Safety Foundation”,
“Massachusetts Coalition for the Prevention of Medical Error”,
“Harvard Kennedy School Executive Session on Medical Error”.
Distinciones: duPont Award for Excellence in Children’s Health Care (2003)
John Eisenberg Patient Safety Award and Modern Healthcare (2004).
SEGURIDAD DEL PACIENTE
EXPERIENCIA DE CORDOBA
1. Creación cargo Director de Seguridad de
Paciente (Decreto Provincial Nº 2305 del
10/12/07)
2. Taller de Capacitación del Programa VIHDA en
Córdoba (Dr Guillermo Lossa y equipo), para 9
hospitales públicos (total ingresados 12
hospitales públicos)
3. Creación de Comités de Seguridad del
Paciente en Hospitales Públicos. Resolución
Ministerial Nº 965 del 15/12/08.
Taller VIHDA
Taller VIHDA
Taller VIHDA
PROGRAMA VIHDA
1. Hospital Córdoba
2. Hospital San Roque
3. Hospital Misericordia
4. Hospital Transito
Caceres
5. Hospital Materno
Neonatal
6. Hospital Maternidad
Provincial
7. Hospital de Rio
Cuarto
8. Hospital de Bellville
9. Hospital de San
Francisco
10. Hospital de Niños
11. Hospital Rawson
12. Hospital de Villa
Maria
INSTITUCIONES
PARTICIPANTES
INSTITUCIONES PARTICIPANTES
14
12
10
Creación de
Dirección de
seguridad del
paciente
12
10
8
6
6
4
2
0
5
3
13
13
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
COMITÉS DE SEGURIDAD
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Hospital Córdoba
Hospital San Roque
Hospital Materno Neonatal
Hospital Maternidad Provincial
Hospital de San Francisco
Hospital de Niños
Hospital Rawson
Hospital de Bellville
Hospital Misericordia
SEGURIDAD DEL PACIENTE
EXPERIENCIA DE CORDOBA
Primera Jornada de Infección Intrahospitalaria
y Seguridad del Paciente
Invitados:
 Dr. Guillermo Lossa (INE)
 Dr. Hugo Arce (ITAES)
Participantes:
 Comité de IH y Seguridad y
otros Total: 700
 Presentación CD Lavado de
Manos en Neonatología
 Presentación de posters
I Jornada de Infección
Intrahospitalaria y Seguridad del
Paciente
I Jornada de Infección
Intrahospitalaria y Seguridad del
Paciente
EVENTOS ADVERSOS
MÁS FRECUENTES EN NEONATOLOGIA
 ERRORES DE MEDICACIÓN (Prescripción,
administración)
 INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS
 ERRORES EN PROCEDIMIENTOS Y CUIDADOS
BRINDADOS (Extubación accidental, extravasación de
accesos percutáneos centrales)
PRÁCTICAS SEGURAS
La higiene de manos
Análisis Causa Raíz
Pasos
1. Estratificación de evento adverso
2. Formación del equipo
3. Búsqueda de información
4. Investigar
5. Proponer causas y factores e Identificar
causas
7. Analizar los datos
Análisis Causa Raíz
Factores del paciente Factores individuales
Factores
sociales
y de
equipo
Factores formación
y competencia
Factores de tarea
Factores de
condiciones de
trabajo
Factores de comunicación
Factores organizativos
y estratégicos
< INFORMACIÓN Y
>RELEVANCIA
TABLERO DE COMANDO
NIVEL
ESTRATÉGICO
(DIRECCIÓN)
NIVEL TACTICO O
GERENCIAL
NIVEL OPERATIVO
(JEFATURAS)
> INFORMACIÓN Y
<RELEVANCIA
Mortalidad Infantil por componentes
Córdoba, 2002-2009
Tasas por mil Nacidos Vivos
16
14
12
10
8
6
4
2
0
14.1
10
4.7
14.1
9.4
12.6
8.9
11.7
11.5
12.7
11.9
10.7
8.4
8.4
8.3
8.5
7.4
4.9
3.7
3.5
3.5
4.2
3.4
3.2
2002
2003
2004
TMI
2005
TMNeo
2006
2007
2008
2009
TMPost neo
Fuente: Estadísticas Ministerio de Salud.
Mortalidad Infantil por Causas
(grupo 10 primeras causas) 2009
120
100
111
105
102
2008
97
2009
80
61
66
60
59
47
31
40
32
13 16
20
Muerte Súbita
Malformacion
Cong Cardiaca
Sepsis del RN
Prematurez
Malformaciones
Congénitas
Dificultad
Respiratoria RN
0
LA SEGURIDAD DEL SISTEMA
DE UTILIZACIÓN DE LOS
MEDICAMENTOS
Las consultas por problemas asociados a
la terapéutica farmacológica en los
hospitales son frecuentes, debido a la
complejidad del proceso de medicación
que incluye los procesos de:
selección,
prescripción,
dispensación,
administración
y seguimiento
Las cinco “C”
 la dosis Correcta
 del medicamento Correcto
 administrada al paciente Correcto
 a través de la vía Correcta
en el momento Correcto
Centro Colaborador de la OMS sobre Soluciones para la Seguridad del Paciente
Medicamentos de aspecto o nombre parecidos
Soluciones para la
seguridad del paciente
| volumen 1, solución 1 |
Mayo de 2007
Hospital de Niños de la
Santísima Trinidad
Comité de Farmacoterapéutica
Comité de Seguridad
del Paciente
Ejemplos de
similitud de
envasado
Cloruro de
Potasio y
Agua
destilada
Ejemplos de
similitud de
envasado
Clindamicina
y
Cloruro de
Potasio
Ejemplos de
similitud de
envasado
Metoclopramida
Furosemida
Dipirona
Seguridad en el quirófano
Muchas Gracias
Área de Producción Científica
a) Biblioteca Virtual – Búsqueda bibliográfica
b) Medicina Basada en la Evidencia – Método
Científico
c) Guías de Práctica Clínica
d) Investigación en Servicios de Salud
•
•
•
•
Registros y base de datos
Epidemiología Clínica
Efectividad Clínica
Seguridad de Pacientes
e) Evaluación de Tecnología Sanitaria
Curso de Formación de
Investigadores 2009-2010
CULTURA
INSTITUCIONES
HOSPITALARIAS
PERSONAL
PÚBLICO
ADMINISTRATIVO, OPERATIVO Y
PACIENTES Y
ESPECIALIZADO
ACOMPAÑANTES
COMUNICACION
Herramientas comunicacionales
Transmisión oral,
Historia Clínica,
Manuales de procedimientos,
Guías Clínicas,
Normas de Procesos (ISO 9000 y otras),
Protocolos de trabajo,
Tableros de comando,
Investigaciones formales
Estudios de efectividad clínica,
Estudios de eventos adversos,
La construcción, el desarrollo y el respeto de estas herramientas
comunicacionales es parte del cambio cultural de nuestro desempeño,
no solo en concepto sino en operaciones concretas.
El camino entre lo ideal y lo real es la construcción cultural permanente.
▪ Reporte Electrónico de
Eventos en Medicina
Reportes Hospitalarios
Acceso anónimo por código
Ingrese su clave por favor
•••••••••
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▪ Reporte Electrónico de
incidentes
HOSPITAL MATERNO NEONATAL
Recuerde
Este reporte es anónimo. Su función es estadística PARA
CONOCER Y PREVENIR NUEVOS EVENTOS. No es un registro
punitivo, solo interesan hechos y roles concretos y no personas
que transcurren en él.
Su aporte es un eslabón importante para mejorar la calidad en la
atención sanitaria.
Para reportar un incidente por favor complete los
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Fecha del incidente
N° de Historia Clínica
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HOSPITAL MATERNO NEONATAL
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Comunicación
Traslado de pte.
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HOSPITAL MATERNO NEONATALXXX
El incidente en MEDICACIÓN que reporta
presenta el siguiente subtipo:
Seleccione la opción adecuada
Paciente equivocado
Frecuencia incorrecta
Omisión de dosis
Vía equivocada
XXXXXX
XXXXXX
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HOSPITAL MATERNO NEONATAL
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MEDICACIÓN / PACIENTE EQUIVOCADO.
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Recuerde, lo importante son los hechos y los
roles no los nombres propios de los
involucrados.
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