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EVOLUCIÓN POST-TRASPLANTE
DE PACIENTES CON SÍNDROME
HEPATORRENAL TRATADOS
CON TERLIPRESINA
Dácil Díaz Bethencourt, Pilar Borque Barrera, Fernando Aparicio
Merchán, Santiago Otero López-Cubero, Antonio González Rodríguez,
Juan Aviles Ruiz
Servicio de Aparato Digestivo.
Hospital Universiario Nuestra Señora de Candelaria
INTRODUCCIÓN
• El trasplante hepático en pacientes con síndrome hepatorrenal
(SHR) supone un gran desafío.
• Recientemente, existe evidencia médica de que el tratamiento del
síndrome hepatorrenal con fármacos vasoconstrictores es capaz de
revertir el mismo y mejorar la supervivencia en los pacientes
respondedores.
• Existe poca evidencia del resultado del trasplante hepático en
pacientes con síndrome hepatorrenal que han sido tratados
previamente con terlipresina (J Hepatology 2004). Aún así, en una
reciente conferencia de consenso sobre tratamiento de la ascitis se
recomienda el tratamiento con vasocronstrictores en pacientes con
SHR tipo I antes del trasplante.
MATERIAL Y MÉTODO
• Revisión retrospectiva de las historias de protocolo de pacientes
trasplantados en nuestra unidad desde enero 2000 hasta noviembre
de 2005 (166).
• Se identificaron 5 pacientes trasplantados con diagnostico de
Síndrome Hepatorrenal
– 4 con Síndrome Hepatorrenal Tipo I
– 1 con Síndrome Hepatorrenal Tipo II
• 4 pacientes trasplantados en nuestro centro y 1 en otro centro de
referencia con donante vivo
• Sólo 4 recibieron tratamiento con Terlipresina
CRITERIOS DIAGNÓSTICO DE
SHR
CRITERIOS MAYORES:
1.
Creatinina sérica >1.5 mg/dl y/o CrCl <40 ml/min:
5/5
2.
Ausencia de infección, shock, deshidratación o
administración de fármacos nefrotóxicos: 5/5
3.
Ausencia de mejoría de la función renal tras la
suspensión de diuréticos y expansión del volumen
plasmático: 4/5
4.
Proteinuria < 500 mg/día: 5/5
5.
Ecografía renal normal: 5/5
CRITERIOS DIAGNÓSTICO DE
SHR
CRITERIOS MENORES:
1.
Natriuresis <10 mmol/L: 2/5
2.
Hematíes en orina < 50/campo: 5/5
3.
Natremia <130 mEq/L: 4/5
PACIENTES
Paciente
1
Paciente
2
Paciente
3
Paciente
4
Paciente
5
Sexo
Mujer
Varón
Varón
Varón
Varón
Edad
62
52
59
46
23
Etiología
Cirrosis
Criptogenética
Alcohol+
VHC
VHC
VHC
Fibrosis
congénita
Grado
Funcional
Child B9
Child C10 Child C12 Child C10 Child C12
MELD PreTx
19
32
34
41
35
FACTORES PREDICTIVOS DE
FRACASO RENAL POST-THO
Paciente 1
Paciente 2
Paciente 3
Paciente 4
DM
No
No
No
No
HTA
No
No
No
No
Tipo Inmunosupesión
Esteroides /
Tacrólimus / MMF
Daclizumab /
Esteroides /
Tacrólimus / MMF
Daclizumab /
Esteroides /
Tacrólimus / MMF
Esteroides /
Tacrólimus
Tipo Cirugía
THO con LHD de
donante vivo
Hepatectomía
clásica
Hepatectomía
clásica
Hepatectomía
clásica
Consumo
Hemoderivados
6 [H] + 3800 ml
plama + 9 Plaq +
15 crioprecipitados
19 [H] + 25 PFC +
16 Plaq y
crioprecipitados
12 [H] + 19 PFC +
1 crioprecipitado +
1 aféresis plaq +
1g fibrinógeno
11 [H] + 15 PFC +
2 Plaq
Estancia en UVI
?
2 días
3 días
2 días
Técnicas de
depuración renal
No
No
No
No
Fecha Trasplante
2 / 4 / 2001
30 / 1 / 2002
2 / 6 / 2002
27 / 1 / 2004
TRATAMIENTO CON
TERLIPRESINA
Paciente 1
Paciente 2
Paciente 3
Paciente 4
Duración
Tratamiento
4 / 4 días
8 / 35 días
6 días (2+4)
3 días
Dosis de
Terlipresina
0,5 mg / 4h
0,5-1 mg / 4h
0,5 mg / 4h
0,5 mg / 4h
Tipo de
Respuesta
Parcial /
Completa
Completa /
Completa
Parcial
Completa
Creatinina (PreTto / Pre-Tx)
2,20
1,3
4,3 2,7 1,6
5,8
1,63
3,21
1,21
Complicaciones
No
No
No
Dolor
Torácico
Tiempo entre
final Tto. y Tx
0 días
40 días
0 días
0 días
TRATAMIENTO CON
TERLIPRESINA
Paciente 1
Paciente 2
Paciente 3
Paciente 4
Duración
Tratamiento
4 / 4 días
8 / 35 días
6 días (2+4)
3 días
Dosis de
Terlipresina
0,5 mg / 4h
0,5-1 mg / 4h
0,5 mg / 4h
0,5 mg / 4h
Tipo de
Respuesta
Parcial /
Completa
Completa /
Completa
Parcial
Completa
Creatinina (PreTto / Pre-Tx)
2,20
1,3
4,3 2,7 1,6
5,8
1,63
3,21
1,21
Complicaciones
No
No
No
Dolor
Torácico
Tiempo entre
final Tto. y Tx
0 días
40 días
0 días
0 días
TRATAMIENTO CON
TERLIPRESINA
Paciente 1
Paciente 2
Paciente 3
Paciente 4
Duración
Tratamiento
4 / 4 días
8 / 35 días
6 días (2+4)
3 días
Dosis de
Terlipresina
0,5 mg / 4h
0,5-1 mg / 4h
0,5 mg / 4h
0,5 mg / 4h
Tipo de
Respuesta
Parcial /
Completa
Completa /
Completa
Parcial
Completa
Creatinina (PreTto / Pre-Tx)
2,20
1,3
4,3 2,7 1,6
5,8
1,63
3,21
1,21
Complicaciones
No
No
No
Dolor
Torácico
Tiempo entre
final Tto. y Tx
0 días
40 días
0 días
0 días
TRATAMIENTO CON
TERLIPRESINA
Paciente 1
Paciente 2
Paciente 3
Paciente 4
Duración
Tratamiento
4 / 4 días
8 / 35 días
6 días (2+4)
3 días
Dosis de
Terlipresina
0,5 mg / 4h
0,5-1 mg / 4h
0,5 mg / 4h
0,5 mg / 4h
Tipo de
Respuesta
Parcial /
Completa
Completa /
Completa
Parcial
Completa
Creatinina (PreTto / Pre-Tx)
2,20
1,3
4,3 2,7 1,6
5,8
1,63
3,21
1,21
Complicaciones
No
No
No
Dolor
Torácico
Tiempo entre
final Tto. y Tx
0 días
40 días
0 días
0 días
RESULTADOS DE LA
TERLIPRESINA
Paciente 1
Paciente 2
Pre-Tto
PreTx
Bilirrubina
2,58
2
7,85
Albúmina
4,21
3,9
TP
60%
Child
Paciente 3
Paciente 4
Media
PreTx
Pre-Tto
Pre-Tx
PreTto
Pre-Tx
Pre-Tto
Pre-Tx
6,33
27,82
29,20
27,30
33
53
15,79
27,53
3,3
4,05
5,5
-
-
4,11
-
3,92
4,7
62%
50%
33%
46%
47%
39%
22%
19%
42%
41%
B9
B8
C10
C10
C12
C12
C12
C10
C12
C10
C11
Ascitis
3
3
2
2
3
2
3
1
2
2
3
Urea
319
66
238
140
126
159
61
102
85
192
85
Na Plasma
128
116
118
125
130
129
138
123
131
125
129
Pre-Tto
RESULTADOS DE LA
TERLIPRESINA
Paciente 1
Paciente 2
Pre-Tto
PreTx
Bilirrubina
2,58
2
7,85
Albúmina
4,21
3,9
TP
60%
Child
Paciente 3
Paciente 4
Media
PreTx
Pre-Tto
Pre-Tx
PreTto
Pre-Tx
Pre-Tto
Pre-Tx
6,33
27,82
29,20
27,30
33
53
15,79
27,53
3,3
4,05
5,5
-
-
4,11
-
3,92
4,7
62%
50%
33%
46%
47%
39%
22%
19%
42%
41%
B9
B8
C10
C10
C12
C12
C12
C10
C12
C10
C11
Ascitis
3
3
2
2
3
2
3
1
2
2
3
Urea
319
66
238
140
126
159
61
102
85
192
85
Na Plasma
128
116
118
125
130
129
138
123
131
125
129
Pre-Tto
COMPLICACIONES POST-THO
• INFECCIONES SEVERAS:
– Pacientes: 2/4
– Episodios: 8-1
– Tipos:
• Biliares: Colangitis aguda ascendente
• RECHAZO CELULAR AGUDO (RAC):
– Pacientes: Ninguno
COMPLICACIONES POST-THO
• ALTERACIONES METABÓLICAS:
– DM:
• Pacientes: 2/4
– HTA:
• Pacientes: Ninguno
• OTRAS:
– Fuga biliar (2/4), Descompensación hidrópica
(2/4)
COMPLICACIONES POST-THO
• DISFUNCIÓN DEL INJERTO:
– Pacientes: 3/4, todos ellos por recidiva viral C
Paciente 2
Paciente 3
Paciente 4
Biopsia hepática
F0
(8m)
F1
(1año+3m)
F2
(1año+3m)
Tratamiento
Peginterferón
+ Ribavirina
Peginterferón
+ Ribavirina
Peginterferón
+ Ribavirina
EVOLUCIÓN DE LA FUNCIÓN
RENAL POST-THO
- Creatinina mg/dL -
3
Paciente 1
Paciente 2
Paciente 3
Paciente 4
2,5
2
1,5
1
0,5
0
1ª semana
1º mes
3º mes
6º mes
1º año
EVOLUCIÓN DE LA FUNCIÓN
RENAL POST-THO
- Tacrólimus ng/mL -
Paciente 1
Paciente 2
Paciente 3
Paciente 4
14
12
10
8
6
4
2
0
1ª semana
1º mes
3º mes
6º mes
1º año
CONCLUSIÓN
Nuestra experiencia apoya la recomendación de
tratamiento con vasoconstrictores a los
pacientes con síndrome hepatorrenal antes del
trasplante