Download Goldftrank´s toxicology emergencies. 10th ed. 2015 HISTORIA

INTOXICACIÓN POR
ACETAMINOFÉN
Maribel Valencia Benavides
Pediatra Universidad del Valle
Pediatra Intensivista Universidad
Nacional de Colombia
EPIDEMIOLOGÍA
• Estados Unidos 10% de llamadas al centro de
control de intoxicaciones
• 100.000 casos/año
• Principal causa medicamentosa de falla hepática
• Mayor frecuencia en menores de 6 años
• Tasa de mortalidad de 1 en 1000 personas
• tasa de superviviencia del 68%.
6% en trasplante hepático
N Engl J Med 2008
Clin Lab Med 2006; 26: 49-65.
HISTORIA
FENACETINA
ACETANILIDA
METAHEMOGLOBINEMIA
Goldftrank´s toxicology emergencies. 10th ed. 2015
HISTORIA
N-ACETIL-P-AMINOPHENOL
Goldftrank´s toxicology emergencies. 10th ed. 2015
MECANISMO DE ACCIÓN
• Inhibe síntesis de prostaglandinas a nivel
cerebral
• Poca acción periférica
Goldftrank´s toxicology emergencies. 10th ed. 2015
FARMACOLOGÍA
• Analgésico
• Antipirético
• Pobres
propiedades
antiinflamatorias
y antiplaquetarias
Goldftrank´s toxicology emergencies. 10th ed. 2015
FARMACOCINÉTICA
ABSORCIÓN
30-60MIN
VIDA X: 1-3H
Goldftrank´s toxicology emergencies. 10th ed. 2015
FARMACOCINÉTICA
•
•
•
•
Concentraciones pico a los 90 minutos
Vd 0,9 l/kg
Mínima unión a proteínas
Vida media de 2 a 2,5 horas (hasta 4 horas en
falla hepática)
FARMACOCINÉTICA
• Metabolismo hepático
• 85% sufre fase II
conjugación
a metabolitos glucurónido y
sulfato
• 10% sufre fase I oxidación
a intermediarios
Reactivos: N acetil parabenzoquinona (NAPQI)
METABOLISMO
Goldftrank´s toxicology emergencies. 10th ed. 2015
FARMACOCINÉTICA
N-ACETIL-P-BENZOQUINONA
Conjugados
de cisteína
Goldftrank´s toxicology emergencies.
10th ed.
2015
SOBRE LAS DOSIS…
•
•
•
•
Dosis terapéutica: 10-15mg/K cada 4-6horas
Dosis máxima: 60mg/K/día (50-75 mg/kg)
Dosis tóxica ingestión aguda: 150mg/kg
Dosis tóxica ingestión crónica: 60150mg/k/día por 2 a 8días.
• Dosis letal: 150-250mg/kg.
INGESTIÓN SUPRATERAPÉUTICA
REPETIDA
MENORES 6 AÑOS
MAYORES 6 AÑOS
• 200mg/kg en 8horas
• 200mg/kg en 24h
• 150mg/kg o mas
por 24-48h
• 100mg/kg o mas en
24-72horas
100mg/kg si Factores de Riesgo
Clin Lab Med 2006; 26: 49-65.
FACTORES DE RIESGO
HEPATOTOXICIDAD
•
•
•
•
•
Edad. Los menores de 5años
Dosis. La ingesta repetida y crónica
Embarazo
Desnutrición
Medicamentos. (anticonvulsivos,
antituberculosos)
Goldftrank´s toxicology emergencies. 10th ed. 2015
PRESENTACIONES
142 REGISTROS
PRESENTACIONES
CUADRO CLÍNICO/ESTADÍOS
ESTADIO I. IRRITACIÓN INTESTINAL
ESTADIO II. PERIODO LATENTE
ESTADIO III. FALLA HEPÁTICA
ESTADIO IV. RECUPERACIÓN VS
MUERTE
ESTADÍO I
ESTADÍO 2
ASINTOMÁTICO
Dolor
abdominal
Náusea
Vómito
Goldftrank´s toxicology emergencies. 10th ed. 2015
Pediatric toxicology Diagnosis & Management 2005
ESTADÍO 3
ESTADÍO 4
RECUPERACIÓN
Encefalopatía
Dolor
hiponcondrio
Ictericia
Coagulopatía
Daño
renal
vs
OTRAS MANIFESTACIONES
PANCREATITIS
• Riesgo de pancretitis 3,11
veces mayor en los
pacientes con intoxicación
por acetaminofén
Medicine 2015; 94: e1 195
CUADRO CLÍNICO/ESTADÍOS
ESTADIO
1
Irritación
intestinal
2
Latencia
3
Falla
Hepática
TIEMPO DE CARACTERISTICAS
EVOLUCION CLINICAS
12-24Horas
Asintomático
Síntomas:
· Náusea
· Vómito
· Epigastralgia
· Malestar general
24 a 48horas
72 a 96horas
4
7 a 8 días
Recuperación
o muerte
Asintomático
CARACTERISTICAS
PARACLINICAS
Normales
o
discretamente elevadas
Puede
encontrarse
acidosis metabólica en
casos severos
Pruebas hepáticas y de
coagulación anormales
· Dolor en hipocondrio Marcado incremento de
transaminasas
derecho
Falla renal en 50%
· Ictericia
casos
· Coagulopatía
· Ictericia
· Falla renal
· Disfunción cardiaca
· Encefalopatía
Mejoría de síntomas si Pruebas normales si
resolución
resolución
Si
no
resolución
encefalopatía hepática y
muerte
BIOMARCADORES
Br J Clin Pharmacol 2015; 80: 351-362
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
•
•
•
•
•
•
Hepatitis viral
Síndrome de Reye
Hígado graso agudo del embarazo
Hepatitis isquémica
Hepatitis alcohólica con deterioro agudo
Ingesta de otros medicamentos analgésicos
como aspirina y agentes inflamatorios no
esteroideos.
• Hepatotoxicidad por otros medicamentos
TRATAMIENTO
1.
2.
3.
4.
5.
6.
ESTABILIZACIÓN DEL PACIENTE
IDENTIFICACIÓN DEL TÓXICO
ELIMINACIÓN DEL TÓXICO NO ABSORBIDO
ANTÍDOTO
ELIMINACIÓN DEL TÓXICO ABSORBIDO
OBSERVACIÓN Y SEGUIMIENTO
Goldftrank´s toxicology emergencies. 10th ed. 2015
Pediatric Toxicology. Diagnosis & management of the poisonide child. 2005
TRATAMIENTO
• MEDIDAS GENERALES DE ATENCIÓN DEL
PACIENTE INTOXICADO
• Estabilización del paciente
• Descontaminación
• Antídoto
Goldftrank´s toxicology emergencies. 10th ed. 2015
Pediatric toxicology Diagnosis & Management 2005
TRATAMIENTO
• El carbón activado es el método preferido de
descontaminación gastrointestinal
• Primeras 4horas posterior a la ingestión,
disminuyendo la absorción de acetaminofén
en 50 a 90%.
NORMOGRAMA RUMACK MATTHEW
• Definir que
pacientes requieren
tratamiento con Nacetilcisteína
• El normograma de
Rumack-Matthew
no debe ser usado si
el paciente presenta
<4horas o >24horas
TRATAMIENTO N ACETILCISTEÍNA
• Niveles séricos por encima
de 300mcg/ml a las 4h
• Ingestión mayor de
150mg/kg, 7,5g en el
adulto o si existe dificultad
para medición de los
niveles de acetaminofén
• Tiempo de ingestión
desconocido y niveles de
acetaminofén mayores de
100mcg/ml
TRATAMIENTO
• Historia de ingestión de
acetaminofén dosis
supraterapéuticas y
elevación de
transaminasas.
• Todos los pacientes a riesgo
( desnutrición, ingesta de
medicamentos que inducen
citocromo P450, después
de múltiples dosis
subagudas o si el tiempo de
ingestión es desconocido)
N-ACETILCISTEÍNA
N Engl J Med 2008; 359: 285-292
N-ACETILCISTEÍNA
EN FALLA HEPÁTICA
• Mejora la eliminación
de indocianina
• Disminye edema
cerebral
N Engl J Med 2008; 359: 285-292
N ACETILCISTEINA VS PLACEBO
Cochrane Database Syst Rev. 2006 Apr 19;(2):CD003328.
N-ACETILCISTEINA IV
• La vía endovenosa se prefiere en los siguientes
casos:
• Intolerancia a la vía enteral
• Contraindicación para vía enteral (ingestión
concomitante de corrosivos, sangrado
gastrointestinal, obstrucción o perforación
intestinal.
• Pacientes con falla hepática (se alcanzan niveles
séricos de N-acetilcisteína de forma mas rápida)
• Paciente embarazada
EFECTOS N ACETILCISTEÍNA
• rash, urticaria (en menos del 15% de
pacientes)
• náuseas, vómito, diarrea
• reacciones anafilácticas.
• El broncoespasmo e hipotensión son raros
(<2%)
Br J Clin Pharmacol 2015; 81: 471-481
EFECTOS N ACETILCISTEÍNA
Br J Clin Pharmacol 2014; 78: 610-618
COMPLICACIONES Y SECUELAS
• Falla hepática (necrosis hepática)
• Falla renal por necrosis tubular renal. (Mas del
90% de los pacientes se recuperan
completamente sin persistir anormalidades
hepáticas)
• La mortalidad general es menor de 1% si se
administra a tiempo el antídoto
• Sin trasplante hepático la mortalidad alcanza el
30%.
PROTOCOLOS ADMINISTRACIÓN
Vía oral:
• a una dosis de 140mg/kg seguido de la administración de
70mg/kg vía oral cada 4horas por 17 dosis. (Duración aproximada
del tratamiento: 72horas)
Vía endovenosa a :
• dosis de carga de150mg/kg en 100ml de dextrosa al 5% en
infusión durante15 minutos a 60minutos
• seguido por 50mg/kg en 250ml de dextrosa al 5% vía endovenosa
durante 4horas
• luego continuar100mg/kg en 500ml de dextrosa al 5%
administrado endovenoso en infusión durante 16horas. (Duración
aproximada de 20 horas).
NUEVA PROPUESTA
Vía endovenosa a :
• dosis de carga de 100mg/kg en infusión
durante 2horas
• seguido por 200mg/kg vía endovenosa
durante 10horas
• (Duración de 12horas).
Clin Therap 2015; 37: 2135-2141
N ACETILCISTEÍNA
NUEVA PROPUESTAS
Br J Clin Pharmacol 2015; 81: 471-481
HEMOPERFUSIÓN
Cochrane Database Syst Rev. 2006 Apr 19;(2):CD003328.