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OFICINAS MUNICIPALES Avda. de las Tirajanas, 151 Tlfs: (928) 72 72 00 Fax (928) 72 72 35 35110 Santa Lucía – Gran Canaria N.I.F. P-3502300-A Nº Rgtro : 01350228 DECLARACION COMPLEMENTARIA DE CONDUCTA CIUDADANA Don ____________________________________ , con D.N.I.: _____________ con domicilio a efectos de notificaciones en ___________________________, número _________ municipio _______________, provincia ______________, con número de teléfono de contacto ___________________________ Por la presente, bajo su responsabilidad, D E C L A R A: a) Que ___________________ se encuentra inculpado o procesado. b) Que _________________ ha sido condenado en juicio de falta durante los tres años inmediatamente anteriores a esta declaración. c) Que _________________ se le ha impuesto sanción gubernativa en los tres años inmediatamente anteriores a la fecha, como consecuencia de expediente administrativo sancionador, por hechos que guarden relación directa con el objeto del expediente en el que se exige la certificación e informe de conducta. En Santa Lucía, a____ de _________________ 20 ____ Fdo
