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NEUROOFTALMOLOGÍA DRA. SOFÍA VÁSQUEZ H H O S P I TA L S A N J UA N D E D I O S TEMARIO • • • • • • • • • Repaso anatómico III Nervio IV Nervio VI Nervio Edema de papila Paresias múltiples Síndrome de Horner Examen de pupilas básico Preguntas ANATOMÍA: NACIMIENTO NERVIOS CRANEALES ANATOMÍA: NACIMIENTO NERVIOS CRANEALES ANATOMÍA: RELACIONES VASCULARES ANATOMÍA: TRAYECTO DE NC INERVACIÓN MÚSCULOS RECTOS INERVACIÓN DE LA PUPILA • Parasimpática (III NC): Músculo constrictor de la pupila miosis • Simpático (T2): Músculo dilatador de la pupila midriasis PARÁLISIS NC ENFOQUE GENERAL • Antecedentes: • Enfermedades cardiovasculares: DM2, HTA, dislipidemia • TEC • Clínica: • • • • Dolor ocular (paresias diabéticas) Diplopia: SIEMPRE es patológica Ptosis palpebral HTE: cefalea, vómitos explosivos • Examen físico: • • • • • • Ptosis palpebral Oculomotilidad Reflejos pupilares Meningismo Edema de papila Examen neurológico general CÓMO DIFERENCIAR PARÁLISIS DE NC VS ESTRABISMO • Estrabismos en niños son en general de larga data • ¡Niños con estrabismo no tienen diplopia! • Tienen mecanismos antidiplopia • Por lo tanto, todo estrabismo con diplopia de reciente comienzo es una parálisis de nervio craneal hasta demostrar lo contrario • Salvedad: niños no verbales, con estrabismo de inicio agudo, podría corresponder a compromiso de NC PARÁLISIS DE III NC EXOTROPIA PTOSIS III NC MIDRIASIS Presente en causas compresivas EXOTROPIA EN PARÁLISIS III PC • Siempre van a manifestar diplopia • En caso de ptosis palpebral podría pasar desapercibida • La diplopia puede disminuir girando la cabeza hacia el lado sano • El ojo enfermo se encuentra apuntando hacia temporal • El ojo sano puede aducir sin problemas DOLOR OCULAR • • • • • Puede preceder la aparición de la exotropia y la ptosis Vasa nervorum inervado por el V NC Isquemia de vasa nervorum general dolor Se debe a causas microvasculares o metabólicas Típico de paresias diabéticas MIDRIASIS • • • • • Presente en las causas compresivas ¡Mucho más urgente si hay midriasis! Existe riesgo vital inmediato En un 5% de causas metabólicas podría haber midriasis También podría no haber midriasis en causas compresivas • Ej. tumores de hipófisis, base de cráneo ETIOLOGÍA RFM NORMAL MIDRIASIS Metabólicas • Diabético • Otras cardiovasculares: HTA, dislipidemia Infecciosas (raras) • Meningitis ACV (asociado a vías largas) ¡Causas compresivas! • Aneurismas intracraneales • Herniación de uncus CONDUCTA SIEMPRE DERIVAR A SERVICIO DE URGENCIAS PARA EVALUACIÓN POR NEURÓLOGO CLÍNICA Y CON IMÁGENES: descatar riesgo vital inminente PARESIA IV NC • Muy difícil diagnóstico • IV par inerva músculo troclear • Una de sus funciones es la mirada en convergencia a inferor • DIPLOPIA de reciente comienzo mayor en la mirada hacia abajo • Leer • Bajar escaleras… • Antecedente de TEC • IV trayecto libre, en contacto con hoz del cerebelo ETIOLOGÍA • TEC reciente (incluso TEC leve) • Causas congénitas • No se manifiestan con diplopia (supresión), sino con otros estrabismos secundarios • Hidrocefalia • Causas metabólicas (menos común) CONDUCTA • Dependiendo del estado general • CEG + signos de alarma (TEC, hidrocefalia): derivar a servicio de urgencias general • BCG, sin compromiso vital: • De reciente comienzo: a policlínico de choque de oftalmología • >1 mes de evolución: policlínico de estrabismo PARÁLISIS DE VI NC • Diplopia de reciente comienzo • Aumenta al mirar hacia el lado enfermo • Disminuye al rotar la cabeza hacia al lado enfermo • Endotropia, limitación a la abducción • • • • Síndrome hipertensión endocraneana Síndrome meníngeo Compromiso de vías largas Antecedente mórbidos: DM2, HTA, dislipidemia ENDOTROPIA EN PARÁLISIS VI NC ETIOLOGÍA PARÁLISIS VI PAR • • • • • Hipertensión endocraneana Meningitis TEC (en contexto de TEC grave) Compresión por tumores o aneurismas Metabólicas: • Diabetes • HTA • Dislipidemia CONDUCTA ¡SIEMPRE DERIVAR A SERVICIO DE URGENCIAS! EVALUACIÓN NEUROLÓGICA Y CON IMÁGENES PARA DESCARTAR CAUSAS DE RIESGO VITAL EDEMA DE PAPILA Y HTE • Aparece luego de 48 a 72 hrs luego de inicio de la HTE • Signo de HTE junto a otros hallazgos clínicos • Visible para médicos de APS con oftalmoscopio directo PARESIAS MÚLTIPLES DE NERVIOS CRANEALES • Asociado a vías largas: contexto ACV • • • • Sd Benedikt: III + hemitemblor contralateral Weber: III + vía piramidal contralateral VI dorsal: VI + VII Millard Gubler: VI + hemiplejia contralateral • Síndrome de seno cavernoso SÍNDROME DE SENO CAVERNOSO • Afección del III + IV + VI + V1 + V2 + síndrome de Horner • Causas: • Fístula carótido-cavernosa • Trombosis de seno cavernosa • Idiopáticas: síndrome de Tolosa Hunt • Causas vasculares cursan con proptosis, dolor y congestión vascular CONDUCTA: COMPROMISO DE MÚLTIPLES PARES CRANEALES DERIVAR URGENTE A SERVICIO DE URGENCIAS PARA DESCARTAR RIESGO VITAL SÍNDROME DE HORNER PTOSIS LEVE HORNER MIOSIS ANHIDROSIS ETIOLOGÍA SÍNDROME DE HORNER • • • • Tumor del ápice pulmonar Tumor en cuello Disección carotídea Síndrome del seno cavernoso CONDUCTA • Siempre evaluar riesgo vital y síntomas de alarma • Ej. síndrome de seno cavernoso • Ej. dolor cervical brusco + Horner = disección carotídea • Estudio con imágenes para descartar compresión de la vía simpática • TAC con contraste cerebro, cuello y tórax • Derivar a policlínico de neurologia EXAMEN DE PUPILAS • Iluminación lateral de cada ojo por separado, con el paciente mirando un objeto a distancia • Normal: • Pupilas isocóricas • RFM normal y consensuado • Iluminación en uno ojo lleva a la miosis de ambos • Anormal: • • • • Anisocoria Pupilas no reactivas Midriasis o miosis uni o bilateral DPAR ANISOCORIA Miosis • Afección de vías simpáticas • Síndrome de Horner • Lesiones pontinas vasculares • Farmacológica: • pilocarpina Midriasis • Lesión de III NC • Farmacológica: • Tropicamida • Pupila de Addie DPAR • Iluminar cada ojo de forma alternada, de igual forma que en el RFM, unas 5 veces • Iluminación del lado enfermo lleva a dilatación de ambas pupilas • Traduce lesión de la vía aferente visual CONCLUSIONES • Toda diplopia de reciente comienzo con estrabismo asociado debe ser evaluado en un servicio de urgencias • Descartar etiologías con riesgo vital • Evaluación multisistémica • Fiebre, CEG • Examen neurológico: síndrome meníngeo, síndrome de HTE, asociación de PC o vías largas, compromiso pupilar • Integrar hallazgos clínicos
