Download Adreça / Dirección - Ajuntament de Sant Lluis

Ajuntament de Sant Lluís
www.ajsantlluis.org
DATOS DEL PROPIETARIO
1º Apellido:
D.N.I:
2º Apellido:
Nombre:
Teléfono 1
Teléfono 2
DOMICILIO:
SOLICITA:
C.P:
ALTA:
MUNICIPIO:
del animal que se reseña a continuación
BAJA:
DATOS DEL ANIMAL
Nº CHIP:
ESPECIE
PERRO
RAZA
GATO
SEXO
OTROS
NOMBRE
OBSERVACIONES
SEGURO RESPONSABILIDAD CIVIL
No
Si
Compañía Aseguradora
Nº de Póliza
Sant Lluís, a:
Firma:
Alta nº
Baja:
Motivo:
□ Muerte □ Traslado
□ Cesión
En el día de la fecha se registra al animal arriba reseñado en el
Censo Municipal de Animales Domésticos.
En el día de la fecha se procede a dar de baja al animal arriba
reseñado en el Censo Municipal de Animales Domésticos.
Sant Lluís a
Sant Lluís a
Área de Sanidad
Área de Sanidad
Documentación que se acompaña:
- Fotocopia DNI del titular
- Cartilla Sanitaria del animal
- Copia seguro de responsabilidad civil
SA001-01 Cens municipal animals domèstics