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¿QUÉ DEBO HACER COMO COTIZANTE O BENEFICIARIO CUANDO… • No me entreguen medicamentos a tiempo. • No me autoricen un(os) medicamento(s) • No me autoricen o se demoren con algún procedimiento (Exámenes de laboratorio o diagnósticos) • Se demoren o no me asignen una cita con medicina general y/o especializada. • No me apruebe una cirugía o se demoren para realizarla. Elaborado por: Jesús Efrén Pino Lozano ¿QUÉ DEBO HACER COMO COTIZANTE O BENEFICIARIO CUANDO… • Sufro un accidente en el trabajo y no está el rector y/o el coordinador o estos se niegan a hacer el reporte. • Me toca pagar un médico particular porque la fundación no me asignó la cita a tiempo y mi estado de salud empeora. • No me entregan los medicamentos a tiempo y estos son indispensables para que mi estado de salud no se deteriore. Elaborado por: Jesús Efrén Pino Lozano ¿ A DÓNDE ACUDIR? Atendiendo lo que es un debido proceso, es importante que tengamos en cuenta las siguientes recomendaciones: • Siempre debemos acudir a atención al usuario en primera instancia. • Debo instaurar una Acción de Tutela para reclamar la vulneración de un derecho fundamental como es la salud, si no se cumple, presentar el incidente de desacato. • Se debe elevar la queja ante la Superintendencia de Salud (Oficina en Medellín, Centro Comercial Punto Clave, calle 29 N° 46-87 local 141) • Y ante la Fiduprevisora (Auditora médica para la región 4, PATRICIA FLÓREZ. Correo electrónico pflorez@fiduprevisora.com.co) • Comité Regional de Salud Elaborado por: Jesús Efrén Pino Lozano ¿QUÉ DEBO ANEXAR ? • Copia de la Historia Clínica • Orden de radicado en el caso de procedimientos, medicamentos o cirugías • Un relato sobre la situación que está viviendo Elaborado por: Jesús Efrén Pino Lozano NO ME REPORTARON EL ACCIDENTE DE TRABAJO • Si el jefe inmediato no reporta mi accidente de trabajo(rector o el coordinador en ausencia del rector), se debe acudir a la jefe de recursos humanos quien debe hacer el respectivo reporte (La Secretaría de Educación se comprometió a enviar circular a los rectores recordándoles la obligación de este tipo de reportes. Elaborado por: Jesús Efrén Pino Lozano ¿TENGO DERECHO A UN SEGUNDO CONCEPTO MÉDICO ? • Cuando no esté de acuerdo con el diagnóstico médico o las recomendaciones que este haga sobre el caso de salud, puedes acudir a un médico particular asumiendo los gastos. El concepto que este emita es de obligatorio cumplimiento para la fundación en manos de tu médico de familia o el especialista que se requiera. Elaborado por: Jesús Efrén Pino Lozano ¿SABÍAS QUÉ? • La SUPERSALUD tiene FUNCIÓN JURISDICCIONAL, que es una facultad para que esta actúe como un JUEZ EN SALUD. ¿Qué asuntos puede resolver ? 1. NEGACIÓN DE COBERTURA DEL PLAN EN SALUD ( Procedimientos, actividades e intervenciones incluidas en el plan de salud del magisterio ) 2. REEMBOLSOS ECONÓMICOS DE GASTOS MÉDICOS Elaborado por: Jesús Efrén Pino Lozano ¿CÓMO ACCEDER? • Se puede hacer por medio de (postal, correo electrónico , fax ) Dirección Postal: Carrera 7 N° 32-16 piso 3 oficina de correspondencia Edificio San Martín. Santa Fe de Bogotá Correo electrónico: funcionjurisdiccional@supersalud.gov.co Elaborado por: Jesús Efrén Pino Lozano CUÁNDO SOLICITAR UN REEMBOLSO • Si no te asignan una cita médica a tiempo, tu estado de salud no permite esperar tanto y te tocó consultar un médico particular. • No te entregaron los medicamentos a tiempo y no se deben suspender por tu condición de salud, te tocó comprarlos. Elaborado por: Jesús Efrén Pino Lozano ¿QUÉ DOCUMENTOS DEBO ANEXAR? • • • • • • • Para solicitudes del Plan de Salud: Copia de la cédula de ciudadanía del solicitante. Copia de la historia Clínica y/o prescripción del médico tratante. Si es posible, copia del formato de negación de servicios de salud y medicamento(s) Para solicitar reembolsos Copia de la cédula de ciudadanía Copia de la historia clínica Copia de las factura(s)donde conste el pago Pruebas que acrediten la negativa injustificada de atención NOTA: existen unos formatos guías para remitir los diferentes casos ante la función jurisdiccional (ver en la página de ASDEM) Elaborado por: Jesús Efrén Pino Lozano ¿GENERAL O LABORAL? • Una incapacidad por enfermedad general nos genera deducciones en el salario(33%). • Una incapacidad por una enfermedad laboral es cubierta en un 100%, al igual que las secuelas generadas por ésta. Elaborado por: Jesús Efrén Pino Lozano TABLA DE ENFERMEDADES LABORALES SEGÚN DECRETO 1477 DE 2014 ENFERMEDADES CLASIFICADAS POR GRUPOS O CATEGORÍAS GRUPO 1 ENFERMEDADES INFECCIOSAS Y PARASITARIAS ENFERMEDAD Hepatitis tipo A B15 APLICADAS A DOCENTES maestros de preescolar y primaria. trabajadores de guarderías, maestros de preescolar y primaria trabajadores de guarderías, maestros de preescolar y primaria maestros de preescolar y primaria. Influenza Pandémica J11.1 escuelas CODIGO B01 Varicela Sarampión B05 Rubéola B06 GRUPO 4 TRASTORNOS MENTALES Y DEL COMPORTAMIENTO ENFERMEDAD Depresión Estrés post-traumático CODIGO APLICADAS A DOCENTES F32 maestros maestros de todos los niveles (básica, media, media superior y superior) F43.1 Slndrome de agotamiento profesional (Slndrome de Z73.Q Burnout) Z73.0 Actividades del sector educativo GRUPO 7 ENFERMEDADES DEL OÍDO Y PROBLEMAS DE FONACIÓN ENFERMEDAD Laringitis crónica J37.0 APLICADAS A DOCENTES profesores Pólipo de las cuerdas vocales y de la laringe J38.1 profesores Nódulos de las cuerdas vocales y la laringe J38.2 R49.0 profesores Disfonía CODIGO profesores Elaborado por: Efrén Pino, Yuleydy Perea Elaborado por: Jesús Efrén Pino Lozano INDICADORES Y ESTANDARES DE CALIDAD EN LA PRESTACIÓN DEL SERVICIO DE SALUD PROCESO Atención médica y odontológica Atención médica y odontológica Apoyo asistencial y terapéutico INDICADOR Accesibilidad/ oportunidad en Medicina General, Odontología Accesibilidad/ oportunidad en Medicina Especializada básica: Medicina interna, cirugía general, pediatría y ginecología y obstetricia), salud ocupacional y Medicina laboral Accesibilidad/ oportunidad en Medicina especializada no básica: Medicina familiar, Dermatología, fisiatría, neurología, oftalmología, ortopedia, otorrinolaringología, psiquiatría, urología, cirugía plástica, endodoncia, cirugía maxilofacial, odontopediatria y demás no mencionadas en los demás grupos) Accesibilidad/ oportunidad en Medicina subespecializada: Alergología, cardiología, endocrinología, infectología, nefrología, neumología, neurocirugía, oncología y cirugía oncológica, reumatología, cirugía cardiovascular. Accesibilidad/ oportunidad en Imagenología básica Accesibilidad/ oportunidad en Imagenología especializada Accesibilidad/ oportunidad en laboratorio Clínico básico Accesibilidad/ oportunidad en laboratorio Clínico especializado ESTANDAR CAPITALES 1 día 3 días 5 días 10 días 1 día 5 días 1 día 3 días Elaborado por: Jesús Efrén Pino Lozano INDICADORES Y ESTANDARES DE CALIDAD EN LA PRESTACIÓN DEL SERVICIO DE SALUD Complementación terapéutica Apoyo asistencial y terapéutico Hospitalización y Cirugía Quimioterapias y radioterapia Medicamentos Accesibilidad/ oportunidad en terapia física, respiratoria, lenguaje, ocupacional. Psicología, Nutrición, Optometría, Ortoptica 3 días Accesibilidad/ oportunidad en servicios de apoyo diagnóstico y terapéutico no intervencionista 7 días Accesibilidad/ oportunidad en servicios de apoyo diagnóstico y terapéutico intervencionista 20 días Accesibilidad/ oportunidad en Cirugías programadas de los grupos quirúrgicos menores al 23 20 días Accesibilidad/ oportunidad en quimioterapias y radioterapias ambulatorias 5 días Oportunidad en la entrega de medicamentes de urgencias, consulta externa de programas y hospitalización inmediato Oportunidad en la entrega de medicamentos pendientes 24 horas Porcentaje de formulas pendientes 0% Elaborado por: Efrén Pino y Yuleydy Perea Elaborado por: Jesús Efrén Pino Lozano FORMATOS DE RECLAMACIONES POR PROCEDIMIENTOS O MEDICAMENTOS ASOCIACION SINDICAL DE EDUCADORES DEL MUNICIPIO DE MEDELLÍN Queja por Falla en la Prestación del Servicio de Salud Medicamentos Pendientes Información del Paciente Historia Clínica DIA Fecha MES AÑO Primer Apellido Segundo Apellido Primer Nombre Segundo Nombre Dirección Residencia Municipio Teléf. Fijo Teléf. Móvil Listado de Medicamentos Pendientes de Entrega: Nº Orden de Servicio Nombre del Medicamento Descripción Cantidad Observaciones: ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ Información del Cotizante Primer Apellido Segundo Apellido Primer Nombre Segundo Nombre Dirección Residencia Municipio Teléf. Fijo y Móvil Correo Electrónico ARTICULO 131. SUMINISTRO DE MEDICAMENTOS (…)En el evento excepcional en que esta entrega no pueda hacerse completa en el momento que se reclamen los medicamentos, las EPS deberán disponer del mecanismo para que en un lapso no mayor a 48 horas se coordine y garantice su entrega en el lugar de residencia o trabajo si el afiliado así lo autoriza. En virtud de los dispuesto remitan los medicamentos registrada en este formato. por el D.L. 019/2013, en su artículo 131, solicito se pendientes de entrega a la dirección del paciente __________________________________ Firma Elab: EP-FM/asdem Elaborado por: Jesús Efrén Pino Lozano FORMATOS DE RECLAMACIONES POR PROCEDIMIENTOS O MEDICAMENTOS ASOCIACION SINDICAL DE EDUCADORES DEL MUNICIPIO DE MEDELLÍN Formato Queja por Falla en la Prestación del Servicio de Salud Información del Paciente Historia Clínica Fecha DIA Primer Apellido Segundo Apellido Fecha de Nacimiento D M A Dirección Residencia Edad A M Sexo M MES AÑO Primer Nombre F Municipio Segundo Nombre Estado Civil S C Ul V Teléf. Fijo D Condición Afil Benf Teléf. Móvil Tipo de Falla en la Prestación del Servicio (marque con “X”) Indicadores y Estándares de Calidad Indicadores Error de Diagnóstico y de tratamiento Cita medina general y odontología Cita medicina especializada básica Cita medicina especializada no básica Apoyo diagnóstico no intervencionista Apoyo diagnóstico intervencionista Medicina Subespecializada Imagenología y Laboratorio Clinico Especializado Quimioterapia y Radioterapia Ambulatoria Medicamentos pendientes Cirugías programadas Otra (cuál) Motivo Queja Estándar (días) Retardo No Asignac 1 3 5 7 20 10 5 5 1 20 Observaciones: _____________________________________________________________ __________________________________________________________________________ Consecuencias y Secuelas Incapacidades Agravación Padecimiento Pérdida Funcional Muerte Otra, cuál Observaciones: _____________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Información del Cotizante Primer Apellido Segundo Apellido Primer Nombre Segundo Nombre Dirección Residencia Municipio Teléf. Fijo y Móvil Correo Electrónico __________________________________ Firma Elab: EP-FM/asdem Elaborado por: Jesús Efrén Pino Lozano