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03/06/2014
INTRODUCCION
 En el contexto del desarrollo de los nuevos agentes
terapéuticos, se convoca a un panel de expertos
europeos con los siguientes objetivos :
1.
2.
3.
4.
5.
Examinar adecuados end points para los actuales y
futuros ensayos clinicos en mCRPC
Para evaluar el rol de las imágenes en el diagnóstico
de metástasisy monitorización de la respuesta
Para discutir sobre la importancia del fenotipo del
paciente en la toma de decisiones terapéuticas
Para revisar el papel de los nuevos radiofármacos, la
quimioterapia, la inmunoterapia y RA
Para evaluar la opinión actual sobre la secuencia
mas apropiada de las terapias disponibles para
mCRPC
METODOS
 El Panel de Consenso Europeo se llevo acabo
en septiembre del 2013 en Francia
 21 expertos
 110 preguntas
Consenso fuerte(acuerdo>80 %, con un <5%abstención
Consenso (>70 % acuerdo, con < 20 % de abstenciones )
No consenso ( < 70% de acuerdo o > 20 % se abstuvo)
Desarrollo del consenso y el panel
de discusión
1. Ensayos Clínicos End - points
End points 1º adecuados para ensayo clínico de fase III
 Sobrevida Global
(100%)
 Sobrevida libre de progresión radiográfica
(71%)
 SLP clínica
 Progresión del PSA
 Eventos óseos relacionados
 Deterioro de la calidad de vida
Desarrollo del consenso y el panel
de discusión
Monitoreo de respuesta y progresión
 Si la gammagrafía ósea es negativa, a pesar
del dolor óseo, ¿cuál de los siguientes es
razonable y apropiado como imágenes de
diagnóstico?
 Radiografías simples (70%)
 Exploración Esqueleto axial con resonancia
magnética (85%)
 RM de cuerpo entero escanear
 PET/CT
Desarrollo del consenso y el panel
de discusión
 ¿Cuál de los siguientes estudios de
imagen es más útil para la evaluación de
la respuesta en la terapia en las mtts
óseas?
 Gammagrafía ósea
 RM de cuerpo entero
 IRM del esqueleto axial (75%)
 PET / CT
Desarrollo del consenso y el panel
de discusión
 ¿Se debe realizar imágenes de forma
temprano, para detectar la resistencia
primaria a nuevos fármacos AR ?
 SI (81%)
Desarrollo del consenso y el panel
de discusión
Implicancias terapéutica del fenotipo del paciente
 ¿Se podría realizar una biopsia del lugar de la mtts en
pacientes seleccionados y lesiones accesibles?
 SI (71%)
 ¿Cuál de las siguientes son razones para la re-bx?
 Para confirmar que la histología es de origen
prostático (71%)
 Para evaluar la diferenciación o proliferación (71%)
 Para evaluar el potencial de la heterogeneidad del
tumor (84%)
Desarrollo del consenso y el panel
de discusión
 ¿Cómo definiría la resistencia primaria a los
agentes AR?
 La falta de disminución de PSA de >50% durante
el tratamiento
 La falta de disminución de PSA de >30% durante
el tratamiento
 La progresión del PSA dentro de los 3 meses del
inicio del tratamiento
 Progresión radiológica dentro de los 3 meses
del inicio del tratamiento ( 76% consenso)
 <1 año de duración de la respuesta a la
primera terapia hormonal ( no 90%)
Desarrollo del consenso y el panel de
discusión
 Los indicadores de mayor riesgo de resistencia primaria
a los agentes AR incluyen:
 La corta duración de la respuesta a la primera línea









ADT ( 86%)
Gleason alto del tumor primario
La presencia de metástasis viscerales
Tiempo de duplicación de PSA rápido
El nivel de testosterona
La anemia
LDH Alto
La fosfatasa alcalina
Grado de dolor óseo
Mal PS
Desarrollo del consenso y el panel
de discusión
 Terapia elegida de 1º línea para un
paciente con un mayor riesgo de
resistencia primaria a la terapia con AR
 Taxanos
(70%)
 Terapia AR antes de la quimioterapia
(no 81%)
Desarrollo del consenso y el panel
de discusión
Terapia ósea
 Deberían todos los pacientes con mCRPC y
metástasis óseas recibir terapia?
 NO : 76% (Consenso )
Resistencia cruzada entre los inhibidores de AR
¿Existe resistencia cruzada entre agentes
dirigidos AR ?
 SI 90%
Desarrollo del consenso y el panel
de discusión
Manejo de progresión de enfermedad y Secuencia
terapéutica
 ¿Cuál de las siguientes es motivo para la
interrupción en la terapia?
 La progresión del PSA confirmado (81% no)
 Progresión radiológica
 La progresión clínica
(81%)
(75%)
Desarrollo del consenso y el panel
de discusión
 Para un paciente con respuesta parcial a
docetaxel y progresión de la enfermedad <6
meses después de la discontinuación
docetaxel, la siguiente línea de la terapia
debe ser :
 Agente AR ( 95%)
 Reexposición con docetaxel (33%)
 Cabazitaxel ( 100% )
Desarrollo del consenso y el panel
de discusión
 Para un paciente con una respuesta parcial a
docetaxel y PE 6 meses siguientes de
interrupción docetaxel, la siguiente línea de
la terapia debe ser :
 Agente AR
(100% )
 Reexposición con docetaxel
(76%)
 Cabazitaxel
(100% )
 Las tres opciones son razonables (90% )
Desarrollo del consenso y el panel
de discusión
 ¿Está de acuerdo con que se debe ignorar el
aumento inicial de PSA durante el
tratamiento con docetaxel o cabazitaxel ?
 SI : 95%
CONCLUSION
 El tratamiento de mCRPC es complicado por
la gran cantidad de terapias disponibles , por
la prevalencia de la resistencia a estos
agentes y la falta de marcadores predictivos
validados .
 El panel identificó consideraciones para el
diagnóstico y seguimiento de la enfermedad
metastásica, factores de riesgo para la
resistencia a los medicamentos, indicadores
que justifiquen un cambio en la terapia,
estrategias de tratamiento y secuencia.
CONCLUSION
 La dificultad radica en la selección de la terapia
adecuada , en el momento adecuado y para el
paciente adecuado
 Si bien este consenso proporciona una guía
para la toma de estas decisiones difíciles de
tratamiento , la evaluación de todos los
factores que contribuyen a la selección del
tratamiento es fundamental en la atención
verdaderamente personalizada.
GRACIAS