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¿Cómo desarrollar Guías
de Práctica Clínica?
Iván Darío Flórez Gómez MD, MSc
Pediatra Epidemiólogo clínico
Profesor Departamento de Pediatría y Puericultura
Universidad de Antioquia
Existen las siguientes relaciones que podrían ser
percibidas como potenciales conflictos de interés:
•
•
•
Soy coinvestigador del proyecto internacional AGREE-3
Líder de la GPC de manejo de diarrea aguda en niños
(MSPS y Colciencias)- 2013
Defensor de la MBE
Guías de Práctica Clínica (GPC), definición
Son recomendaciones desarrolladas sistemáticamente con
el fin de asistir a los profesionales de la salud y a los
pacientes en la toma de decisiones respecto al cuidado de
la salud mas apropiado en circunstancias clínicas
específicas. Su elaboración se basa en la combinación de la
mejor evidencia disponible con aspectos de la experiencia
clínica y las preferencias de los pacientes.
Institute of Medicine, 1997
The AGREE Collaboration. Appraisal of Guidelines for Research &
Evaluation.(AGREE) Instrument. www.agreecollaboration.org. 2001
Objetivo de las GPC:
Mejorar el cuidado de la salud
mediante el uso de la mejor
evidencia, y disminuyendo la
variabilidad clínica
injustificada
www.g-i-n.net
GPC y su fundamento:
La medicina basada en evidencia
¿Todas las Guías son
iguales?
¿Todas las guías son iguales?
¿GPC para todo?
¿cuándo desarrollar una GPC?
• Alta prevalencia / incidencia de la enfermedad o
elevado uso de un procedimiento médico
• Costos asociados elevados
• Efectos importantes en morbilidad y mortalidad
• Evidencia o sospecha que el mejor cuidado
médico puede hacer diferencia en los desenlaces
• Conocimiento de variabilidad en la práctica
clínica
www.NICE.org.uk
Implementation Science 2012, 7:60
Ilustración 1 Etapas y pasos para el desarrollo de GPC con Evaluación Económica
Aspectos claves en el desarrollo de las GPC
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Definición del foco y alcances
Composición del grupo
Declaración y manejo de conflictos de intereses
Establecimiento a priori de preguntas
Evaluación y análisis de los desenlaces importantes
Búsqueda sistemática, evaluación de la calidad y
reproducibilidad
7. Establecimiento de recomendaciones según la evidencia
8. Aspectos de implementación
9. Procesos de socialización
Definición del foco y alcances
El tema y los límites de su alcance
Metodologías para seleccionar y priorizar los temas
Por aspectos de tiempo y costos, es preferible
limitar los alcances, que abordar todos los aspectos
de una enfermedad
Acuerdo entre el GDG con el ente gestor o a la
institución que este finanaciando la GPC.
Composición del GDG
 Líder del GDG
 Expertos multidisciplinario:
 Todos los Especialistas en el área
 Médicos generales
 Enfermeras
 Otros profesionales de la salud (nutrición, fonoaudiología,
fisioterapia, trabajo social, odontología, terap. respiratoria, etc)
 Expertos en GPC/MBE (metodólogos)
 Expertos en revisiones sistemáticas
 Salubristas
 Estadísticos o economistas
 Pacientes
 Cuidadores o pacientes, según edad y enfermedad
 Asociaciones y pacientes individuales
Declaración y manejo de conflictos de intereses
 Paso clave y frecuentemente obviado
 Hay varias clasificaciones, de los diferentes tipos de CI
 No es lo mismo ser el director médico de una empresa
farmacéutica que produce un antibiótico, que recibir como
regalo un lapicero de publicidad de ese antibiótico
 Existen CI no económicos importantes
Declaración y manejo de conflictos de intereses
 Participación
 Participación en toda la guía
 Limitación parcial
 Limitación en algunas preguntas/temas, según el
conflicto
 Exclusión
 Dada la importacnia, de los conflictos, se puede
afectar la transparencia /confianza de la GPC
Establecimiento de preguntas a priori
 Es el “esqueleto” o “maqueta” de la GPC
 Dan arquitectura a los límites, delimitan el
problema
 Se deseprenden de las áreas de prevención,
diagnóstico, y tratamiento, entre otras.
 Deben partir de las necesidades clínicas, no
de lo que se sabe o se ha leído
 Cada una se convierte en una pregunta de
investigación o una revisión sistemática de la
literatura
Ejemplo de formulación de pregunta PICO
Formato PICO
Formato PICO
P
Población
P
Niños <s de 5 años con EDA
I
Intervención
I
Zinc oral por 10 dias
C Comparación
C Placebo o manejo habitual
O Outcome/desenlace
O Presencia de la diarrea
T
T
Tiempo
Día 7 de tratamiento
Desenlaces
 El punto mas importante en la pregunta
 La forma de medir el efecto de la intervención
 ¿Que es realmente importante para el paciente?
 ¿Que desenlaces deben ser considerados?
 Desenlaces significativos para las personas que toman
decisiones acerca del problema de estudio
Desenlaces
 Mortalidad > niveles de colesterol en adultos que
reciben una estatina
 Tasa de hospitalización > gasto fecal en
gramos/Kg en niños que reciben un antidiarreico
 Tasa de hospitalizacion > incidencia de sibilancias
en niños que reciben Palivizumab
Jerarquía de los desenlaces de acuerdo a la importancia para los pacientes en
la evaluación del tratamiento con bisfosfonatos
GRADE group; BMJ 2007
Búsqueda sistemática, evaluación de la calidad y reproducibilidad
 ¡Cada pregunta es una Revisión Sistemática de la literatura!
 Equipo con entrenamiento
 Acceso a todas las bases de datos recomendadas( Medline,
EMBASE, CENTRAL, LILACS)
 No restricción de idiomas
 Estrategias de búsqeuda y selección preseleccionadas
 Protocolos de búsqueda para cada una de la preguntas
 Documentar todo el proceso, flujogramas, abstracts seleccionados
y eliminados, y causas.
 Acceso a todos los artículos
 Tablas con información de todos los artículos
 Grading of Recomendations Assessment, Development and Evaluation
(GRADE)
 Se realizaban para cada estudio, no para todo el
“cuerpo” de la evidencia
 Mas de 40 sistemas de evaluación de la calidad de la
evidencia
 No extrapolables entre si, en muchas ocasiones
 Evidencia B / C+ / IV
 Recomendación Clase I / 1 / C
www.gradeworkinggroup.org.
Sistema único de calificación de evidencia
 Grading of Recomendations Assessment, Development
and Evaluation (GRADE) (70 autores de 20 países)
 Sistema único, basado en los desenlaces
 Doptado por varias organziaciones mundiales como NICE,
Cochrane, OMS, UptoDate, entre otras
 IETS
 Guía metodológica 2009 y 2013
www.gradeworkinggroup.org.
Evaluación de la calidad de literatura
 La calidad de la evidencia, refleja el grado en
el cuál tendremos confianza en que el
estimado del efecto analizado sobre el
desenlace es correcto
 Permite soportar la recomendación y darnos
confianza en ella
www.gradeworkinggroup.org.
Evidencia y fuerza de recomendaciones GRADE
 Fuerza de recomendación
 Tipo de evidencia
Alta
+ + +
+
Moderada
Baja
Muy baja
+++
++
+
Fuerte a favor

Débil a favor

Fuerte en contra

Débil en contra

Socialización
 ¡Las GPC no deben realizarse a “puerta cerrada”!
 Se realiza en un socialización en momentos claves del
desarrollo (la menos dos)
 Pasos claves en el desarrollo de una GPC
 Permite legitimar los contenidos de esta
 Asegurar que todas las áreas relevantes se hayan tenido
en cuenta
 El GDG no está obligado a incorporar
recomendaciones, pero si a argumentar cuando no las
acogerá
Productos de las GPC
1. Guía completa
2. Guía resumida. Contiene todas las
recomendaciones de la GPC completa
3. Guía para pacientes con participación
de ellos
Revisión externa del documento
Toda Guía debe ser revisada ANTES de su
publicación por un experto externo,
metodólógico y temático
Implementación
 El verdadero “coco” de las GPC en Colombia y en el
mundo
 Las GPC no son obligatorias
 Deben articularse con los procesos prestablecidos en el
sistema de salud
 Deben establecerse normas y resoluciones que al
desarrollarse, tengan en cuenta las las recomendaciones
de las GPC
 Establecer indicadores de seguimiento, basados en
acciones recomendadas.
Lectura crítica de una GPC
w w w. i e t s . o r g . c o
Instrumento AGREE II: Diferentes áreas evaluadas
1. Alcance y objetivo
(3)
2. Participación de implicados (4)
3. Rigor metodológico (8)
4. Claridad y presentación (4)
5. Aplicabilidad (3)
6. Independencia editorial (2)
AGREE II
1.
Herramienta global de evaluación de calidad de las GPC
2.
Permite identfica sus puntos débiles
3.
Debería usarse además, como marco cuando se desarrollan GPC
4.
Puede ser aplicado por cualquier usuario de GPC. Pacientes, clínicos,
administradores, tomadores de decisión, etc.
5.
No requiere de gran experticia en revisiones sistemáticas o GPC, para
ser utilizada
6.
Su uso indiscriminado favorecerá lalectura crítica, antes de tomar
decisiones, y permitira identificar la mejor GC para una condición
particular
GPC en Colombia
• Guías de Atención Integral – GAI- (2008-2012)
(Convocatoria 500 de Colciencias)
o Se entregan al país 24 GPC. Las pediátricas son:
• Diarrea
• Asma en niños
• Leucemias y linfomas en niños
• Alteraciones genéticas del RN
• Dificultad respiratoria en RN
• Sepsis en el RN
• RN normal
• Asfixia perinatal
• RN prematuro
• Guías de Práctica Clínica con evaluación económica
(2013) (convoctoria 563)
33
34
w w w. i e t s . o r g . c o
FUNDACIÓN SANTA FE DE BOGOTÁ – CENTRO DE ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN EN SALUD
Guía Metodológica para la elaboración de Guías de
Práctica Clínica con Evaluación Económica en el
Sistema General de Seguridad Social en Salud
Colombiano
Segundo Borrador
Grupo de Actualización de la Guía Metodológica
15/05/2013
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w w w. i e t s . o r g . c o
CONTRATO No. C-00393-12 OEI del 5 de Octubre de 2012. CONVENIO Nº 076-2001 COLCIENCIAS - OEI
El Instituto de Evaluación
Tecnológica en salud (IETS)
• Organización sin ánimo de lucro
• Artículo 92 de la Ley 1438 de 19 de Enero de 2011,
• Fundadores: MSPS, COLCIENCIAS, INS, INVIMA y
ASCOFAME
• Objetivo: realizar evaluación de tecnologías en salud
(ETES), basada en la evidencia científica, y producir guías
de práctica clínica para recomendar al MSPS lo que debe
ser cubierto con recursos públicos a través del SGSSS.
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GPC en Colombia
• Colombia apuntó al desarrollo de GPC nacionales
• Colciencias ha sido encargado de regular el proceso de
desarrollo pero el MSPS es el ente gestor y este debe
priorizar los temas y financiar los desarrollos
• Tendremos desarrollo de GPC por los próximos años
• IETS es el organismo encargado de velar por los altos
estándares metodológicos en el desarrollo de GPC en el
País.
• Se están construyendo los procesos de desarrollo de GPC
en el país, para normatizar las vías de desarrollo y
financiación
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Conclusiones
• Las GPC son una herramienta para toma de
decisiones micro y macro en salud
• Desarrollo de una GPC “con todas las de la ley”,
debe ser sistemático y transparente y no es fácil ni
corto
• Es importante que los clínicos aprendan del
desarrollo de GPC, y sepan leerlas críticamente
• El equipo DEBE ser multidisciplinario y los pacientes
deben jugar un papel primordial
• Especial atención a los desenlaces, y el efecto de
las intervenciones, para definir las
recomendaciones
¡Muchas
gracias!
ivoflorez@gmail.com