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TRAUMA EN EL
OBESO
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Serio problema de Salud Pública a nivel mundial
Más de un billón de personas sufren sobrepeso
Cerca de 300 millones son considerados obesos
5% de la población China y Japón
75% de la población de Samoa en África es obesa
OMS
• La Argentina tiene el tercer porcentaje más alto de
obesidad de Latinoamérica:
• México (32,8)
• Venezuela (30,8)
• Argentina(29,4%). En el país, la obesidad infantil creció
el 9,9% en los últimos 20 años.
• También destaca que el sobrepeso afecta a un 23% de los
adultos y a un 7% de los niños de toda la región, lo que
representa a 3,8 millones de menores de cinco años.
AMERICA LATINA El Panorama de la
Seguridad Alimentaria y Nutricional de América
Latina y el Caribe 2013
• Adj. Latín: «Obesus» participio de obedere, roer, comer.
Que padece obesidad.
• Obesidad: Exceso patológico de grasa en el cuerpo, que
provoca un gran aumento de peso.
OBESO
IMC (Indice de Masa Corporal) Kg/talla2
• >25Kg/m2 Sobrepeso
• 30Kg/m2 Obeso
• >40Kg/m2 Obeso Mórbido
CÁLCULO DE PESO
MAYOR RIESGO
• Mayor incidencia de Lesiones en Tórax y Miembros
Inferiores
• Aumento de la mortalidad por Intercurrencias Infecciosas
y FOM
• Mayor cantidad de días de internación en UCI
• Mayor requerimiento de necesidad de ARM
• Retraso en el destete del paciente
TRAUMA EN EL OBESO
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Cardiovasculares
Respiratorias
Metabólicas
Coagulación
Alteraciones
Fisiopatológicas
CARDIOVASCULARES
CARDIOVASCULARES
• Aumento del Volumen Vascular por aumento del tejido
adiposo
• Aumento del Flujo Cardíaco
• Mayor trabajo miocárdico
• Aumento del la demanda de oxígeno en las coronarias
decrece la dilatación diastólica
• Hipertrofia VI
• Insuficiencia Cardiaca
CARDIOVASCULARES
SISTEMA RESPIRATORIO
Disminución del:
• Volumen Espiratorio de Reserva (VER)
• Volumen Espiratorio Forzado en el primer segundo
(VEF1)
• Capacidad Vital Forzada (CVF)
• Compliance de la Capacidad Torácica
Desplazamiento del Diafragma por aumento en la
presión Intra-abdominal
SISTEMA RESPIRATORIO
• 75% Síndrome de Apnea Obstructiva del Sueño
• Colapso de las vías aéreas periféricas pequeñas
• Alteración en V/Q
• Atelectasia Pulmonar
• Disminuida Capacidad de cerramiento de las vías aéreas
SISTEMA RESPIRATORIO
• 78% Síndrome Metabólico:
METABÓLICO
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Hipotiroidismo
Higado Graso No Alcohólica (HGNA)
Hiperglucemia por Resistencia a la Insulina
Diabetes tipo 2
Síndrome de Cushing
Hiperandrogenismo
Ovarios poliquísticos
METABÓLICO
Estado crónico de Hipercoagulabilidad genera mayor
riesgo de Enfermedad tromboembólica por :
• aumento en los niveles de Fibrinógeno y el inhibidor -1
del activador del Plasminógeno
• Aumento en la viscosidad de la sangre
• Disminución de la concentración de Antitrombina III
COAGULACIÓN
• ATENCION PREHOSPITALARIA
• ATENCION HOSPITALARIA
TRAUMA Y OBESIDAD
La atención inicial en la calle o domicilio se dificulta por:
• Falta de equipo adecuado
• Espacio reducido dentro de la ambulancia
• lo excluyen de usar las camillas tamaño estándar con las
que cuenta la mayoría de los SU
• Necesitar mayor cantidad de personal para su atención y
movilización.
ATENCIÓN
PREHOSPITALARIA
• Estos pacientes no se pueden colocar en decúbito supino
sin provocarles aumento del trabajo respiratorio, lo que
provoca hipoxia e incluso la muerte si el problema no es
remediado de manera inmediata.
• La posición ideal en ellos es la de semifowler a 45°
• Contar con instrumento adecuado para la toma de TA.
• Vía periférica muy difícil, considerar vía intra-ósea.
ATENCIÓN
PREHOSPITALARIA
Collar Cervical
Colchón de Vacío
La Sociedad Americana de Anestesiólogos, en su Guía de
Práctica para el Manejo de la Vía Aérea Difícil sugiere:
• Uso de un dispositivo supraglótico (Máscara Laríngea
– Fast Track)
en los casos de intubación traqueal y ventilación con bolsa
mascarilla en pacientes obesos
La cricotiroidectomía pre-hospitalaria no se recomienda
en el paciente con cuello grueso
MANEJO DE LA VÍA AÉREA
MANEJO HOSPITALARIO
• Preoxigenación: Es vital
• Él 90% puede sufrir desaturación de oxígeno en menos de
3 minutos, en comparación con los 6 minutos promedio
en los pacientes con peso normal.
• La administración de oxígeno al 100% con CPAP a 10
cmH2O disminuye las atelectasias durante 3 minutos y
mejora los periodos sin la apnea.
• Preoxigenar con maniobra bimanual y con dos
operadores.
VÍA AÉREA (A)
• Considerar vía aérea dificultosa.
• Considerar utilización de Métodos Especiales de
Ventilación e Intubación
• Considerar Intubación Vigil (mayor frecuencia en
cirugías programadas)
• Una combinación de laringoscopia rígida y broncoscopio
de fibra óptica puede ser utilizada para la intubación
endotraqueal
• Grado de unión a proteínas
• Alteraciones en la razón del balance de eliminación
urinaria
• Nivel de toxicidad del medicamento
• Nivel de fijación al tejido adiposo
• Se recomienda el cálculo según el peso corporal actual
(PCT) excepto para las bezodiazepinas y el
Fentanilo(PCI)
FARMACOLOGÍA
• El peso ideal puede ser estimado por el índice de Broca
PCT: Altura (cm) - 100 en hombres o 105 en mujeres
PCI (KG): Altura (cm) – X
• (donde x = 100 para los varones adultos y 105 para las
mujeres adultas)
INDICE DE BROCA (PCI)
• El peso corporal magro (PMM) puede ser calculado
usando la siguiente fórmula:
PMM (hombres) = 1.1 x (peso) - 128 (peso/estatura)2
PMM (mujeres) = 1.07 x (peso) - 148 (peso/estatura)2
PMM
• ¿Qué utilizar?
• ¿PCT: Peso corporal total; peso corporal ideal; peso de la
masa magra: (PMM)?
• La respuesta será dependiendo del medicamento
• El propofol parece ser más eficaz cuando se dosifica
según el peso corporal total (PCT), debido a su alta
lipofilicidad y aumento de su volumen de distribución.
• Otros recomiendan una dosis inicial basada en el peso
corporal ideal (PCI) y dosis subsecuentes que se vayan
ajustando conforme a la respuesta individual del paciente
Sedación
• La succinilcolina se dosifica según el PCT, dosis de 1
mg/kg
• Los agentes bloqueadores neuromusculares no
despolarizantes, como rocuronio y vecuronio, deben ser
dosificados de acuerdo al peso ideal, debido a su carácter
hidrófilo.
Bloqueadores
Neuromusculares
• Para antibióticos es indispensable el monitoreo de las
concentraciones sitémicas y los intervalos entre dosis
debieran ser más cortos
• El método más seguro es individualizar el cálculo de
cada dosis dependiendo de la condición del paciente,
grado de obesidad y la farmacocinética del medicamento
específico.
Antibióticos
• Descartar lesiones que comprometan la vida del paciente
(hemotórax, neumotórax, etc.)
• Dificultad para evaluar el tórax por pérdida de reparos
anatómicos
VENTILACIÓN (B)
Pacientes que requieren ventilación mecánica:
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FIO2 alta
Volumen Tidal bajo 10 ml/Kg de peso Ideal
PEEP 8-12 cmH2O
Presión pico inspiratoria 35cmH2O o más
Ventilación Mecánica
• Evaluar Pulso, Tensión Arterial, Monitoreo cardíaco
• Considerar manguito adecuado para la toma de TA
(manguito para obeso)
• Mayor profundidad de inserción necesaria para la
venopunción. (catéter percutáneo)
• Vía Intraosea
CIRCULACIÓN (C)
• Accesos centrales guiados por ecografía de preferencia
yugular interno
• Lavado peritoneal diagnóstico (LPD) en el POM la
ecografía abdominal tiene un papel importante cuando el
FAST y TC son técnicamente imposible
• La laparotomía puede ser la mejor alternativa en la
sospecha de traumatismo abdominal
CIRCULACIÓN (C)
• Glasgow
• Control pupilar
• Dificultad para realizar estudios complementarios
(D) NEUROLÓGICO
• Dificultades para el transporte, realización de estudios
radiológicos, ecografías y tomografía
• Movilización corporal indispensable para evitar el
desarrollo de ulceras por decúbito y progreso de
infecciones
• Rehabilitación temprana
MANEJO GENERAL
• Compresión neumática intermitente, ambulación
temprana y heparina 5000 U c/8h y/o heparina de bajo
peso molecular (enoxaparina 40mg c/12h)
• Los problemas respiratorios se pueden disminuir con un
control adecuado del dolor, movilización corporal
temprana, disminución de la sedación y movilización
agresiva de las secreciones
MANEJO GENERAL
• Mantener glucemia entre 70 – 120 mg/dl disminuye el
porcentaje de infecciones y complicaciones postraumáticas
• Nutrición precoz y adecuada 20 kcal/kg/día basados en
el peso corporal ideal
MANEJO GENERAL
• El propósito principal de todo sistema de trauma y de los
centros de trauma que lo componen es desarrollar las
capacidades apropiadas para manejar médicamente al
paciente obeso luego de un traumatismo ya que resulta en
un aumento significativo en la probabilidad de sobrevivir
de esta población.
Sociedad Panamericana de Trauma
CONCLUSIÓN
MUCHAS GRACIAS