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FOBIAS ESPECIFICAS
TRATAMIENTO COGNITIVO-CONDUCTUAL
CRITERIOS DIAGNOSTICOS (DSM-IV)
• A. Temor acusado y persistente que es excesivo o irracional,
desencadenado por la presencia o anticipación de un objeto o
situación específicos (p. ej., volar, precipicios, animales,
administración de inyecciones, visión de sangre).
• B. La exposición al estímulo fóbico provoca casi invariablemente una
respuesta inmediata de ansiedad, que puede tomar la forma de una
crisis de angustia situacional o más o menos relacionada con una
situación determinada. Nota: En los niños la ansiedad puede
traducirse en lloros, berrinches, inhibición o abrazos.
• C. La persona reconoce que este miedo es excesivo o irracional.
Nota: En los niños este reconocimiento puede faltar.
• D. La(s) situación(es) fóbica(s) se evitan o se soportan a costa de
una intensa ansiedad o malestar.
CRITERIOS DIAGNOSTICOS (DSM-IV)
• E. Los comportamientos de evitación, la anticipación ansiosa, o el
malestar provocados por la(s) situación(es) temida(s) interfieren
acusadamente con la rutina normal de la persona, con las relaciones
laborales (o académicas) o sociales, o bien provocan un malestar
clínicamente significativo.
• F. En los menores de 18 años la duración de estos síntomas debe
haber sido de 6 meses como mínimo.
• G. La ansiedad, las crisis de angustia o los comportamientos de
evitación fóbica asociados a objetos o situaciones específicos no
pueden explicarse mejor por la presencia de otro trastorno mental,
por ejemplo, un trastorno obsesivo-compulsivo (p. ej., miedo a la
suciedad en un individuo con ideas obsesivas de contaminación),
trastorno por estrés postraumático (p. ej., evitación de estímulos
relacionados con un acontecimiento altamente estresante), trastorno
de ansiedad por separación (p. ej., evitación de ir a la escuela), fobia
social (p. ej., evitación de situaciones sociales por miedo a que
resulten embarazosas), trastorno de angustia con agorafobia, o
agorafobia sin historia de trastorno de angustia.
SUBTIPOS
• Tipo animal: El miedo hace referencia a animales o insectos. Este
subtipo suele iniciarse en la infancia.
• Tipo ambiental: El miedo hace referencia a situaciones relacionadas
con la naturaleza y los fenómenos atmosféricos como tormentas, precipicios
o agua. Este subtipo suele iniciarse en la infancia.
• Tipo sangre-inyecciones-daño: El miedo hace referencia a la visión
de sangre o heridas, o a recibir inyecciones u otras intervenciones médicas
de carácter invasivo. Este subtipo presenta una incidencia marcadamente
familiar y suele caracterizarse por una intensa respuesta vasovagal.
SUBTIPOS
• Tipo situacional: El miedo hace referencia a situaciones
específicas como transportes públicos, túneles, puentes, ascensores,
aviones, coche o recintos cerrados. El inicio de este trastorno sigue
una distribución bimodal, con un pico de mayor incidencia en la
segunda infancia y otro a mitad de la tercera década de la vida. Su
incidencia en función del sexo, su patrón de incidencia familiar y su
edad de inicio son similares a los del trastorno de angustia con
agorafobia.
• Otros tipos: El miedo hace referencia a otro tipo de estímulos,
entre los que se incluyen las situaciones que pueden conducir al
atragantamiento, al vómito, a la adquisición de una enfermedad; fobia
a los «espacios» (es decir, el individuo tiene miedo de caerse si no
hay paredes u otros medios de sujeción), y el miedo que los niños
tienen a los sonidos altos o a las personas disfrazadas.
TEMAS
• Temor a ser herido, dañado o muerto
• Temor a quedar atrapado o perder el control debido al
encierro
• Temor a ser agredido por algo raro o inusual, por fuera
del rango habitual de experiencias.
Diagnostico Diferencial
FOBIA ESPECIFICA
Otros trastornos
TOC
Se pueden evitar situaciones
relacionadas a obsesiones de
contaminación y suciedad.
TEPT
Puede tener un origen traumático
La evitación de los estímulos
asociados al trauma no es el eje del
trastorno.
TP
El temor se centra en la situación
misma, y en sus peligros.
El temor se centra en la posibilidad de
sufrir una crisis de pánico en una
situación determinada.
TAS
El temor se centra en otros peligros,
relacionados a la situación o objeto
fobigeno
Temor a evaluación negativa
ETIOLOGIA
• TRAUMA
• APRENDIZAJE OBSERVACIONAL
• MODELADO
• CONDICIONAMIENTO CLÁSICO
Teorías del condicionamiento y fobias
• CONDICIONAMIENTO CLASICO: Proceso de reflejos
simple.
RC
EC
CONTIGUIDAD
RI
EI
Teorías de condicionamiento y fobias
El EC se convierte en «señal» del EI.
RC
EC
CONTINGENCIA
RI
EI
Teorías del condicionamiento y fobias
• Desde el punto de vista cognitivo, los diferentes caminos
hacia al temor permiten al sujeto adquirir la creencia de
que una contingencia de temor existe (Rapee, 1991).
• Se puede definir las fobias como:
«instancias de la respuesta de lucha o huida, las
cuales son inapropiadas o gatilladas excesivamente
por objetos o situaciones especificas»
TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL
DE LAS FOBIAS ESPECÍFICAS
• COMPONENTE COGNITIVO
• IDENTIFICAR
• DESAFIAR
• MODIFICAR
COGNICIONES
ERRONEAS
CONDICIONAN
La aparición de ansiedad
temor ante un objeto o situación
TECNICAS DE REESTRUCTURACION
COGNITIVA
• 1ras entrevistas  Identificar y desafiar los tipos de
distorsiones cognitivas presentes.
TEMOR IRRACIONAL:
• Sobrestimar las
posibilidades de un
resultado negativo al
enfrentar el miedo
• Subestimar la propia
habilidad para afrontar
o confrontar el objeto
temido o situación
Lista de afirmaciones que
las contradigan pueden
desarrollarse con el
paciente, en sus propias
palabras, para que
resulten mas creíbles y
aprendan a contrarrestar
estos pensamientos
TECNICAS DE REESTRUCTURACION
COGNITIVA
• Desarrollar habilidades para combatir la ANSIEDAD
ANTICIPATORIA.
• DETENCION DEL PENSAMIENTO
• DIFERIR LAS PREOCUPACIONES
• DIFERENTES TECNICAS DE DISTRACCION
TECNICAS CONDUCTUALES
• Abordan el componente comportamental
• Diseñadas para reducir la ansiedad fisiológica
• Técnicas:
• Exposición o afrontamiento imaginario
• Dramatización o simulacros
• Afrontamiento en vivo
DESENSIBILIZACIÓN SISTEMATICA
• Desarrollada por Joseph Wolpe (Psiquiatra sudafricano en
•
•
•
•
1958)
Entrenaba pacientes en Relajación Muscular Progresiva (RMP)
Solicitaba a estos que desarrollen una jerarquia de escenas
atemorizantes
Afronten progresivamente los miedos de menor a mayor
Se desensibilizaba el temor: pidiendoles que recordasen
imaginariamente una las escenas.
• Y aparenandolas:
Con técnicas de Relajación Muscular.
• Aun se utiliza actualmente:
Como preparación para la exposición en vivo
Instancias en las cuales es difícil implementar la exposición
en la vida real
EXPOSICION EN VIVO
(Intervencion mas efectiva y poderosa para superar una FE)
• Se basa en una confrontación o afrontamiento repetido a las
situaciones fóbicas de la vida real
• Periodos inciales: Persona acompañante o terapeuta que
ayuda al paciente.
• En forma gradual el paciente realiza afrontamientos solo
• Para adquirir seguridad en sí mismo ante las
situaciones temidas
• 1ro debe establecerse una jerarquía de situaciones
progresivamente más temidas referidas a la situación u objeto
fobígeno en la vida real.
EXPOSICION EN VIVO
• Dos formatos para aplicarla:
exposición de manera intensiva o masiva
• EXPOSICION MASIVA:
invitando al paciente a entrar en la situación
fóbica durante 1 o 2 hrs diariamente, de 7 a
10 días.
• EXPOSICION ESPACIADA: • formato semanal
•
•
Haciendo exposición asistida con el
terapeuta 1 vez por semana
con tareas para la casa para practicar
exposiciones, con o sin unapersona de
apoyo, varias veces entre las sesiones de
terapia.
EXPOSICION EN VIVO
• Variantes
• TECNICA DE ESCAPE CONTROLADO (Hardy, 1986):
•
•
Permite al paciente retirarse temporariamente de la situación fóbica (si
la ansiedad llega a un umbral crítico).
Luego volver a la situación en la misma sesión, cuando la ansiedad
disminuya.
• TÉCNICA DE EXPOSICIÓN SOSTENIDA (similar a la inundación o
flooding):
Alentar al paciente (sin forzarlo) a permanecer en la situación fóbica, no
importa cuan intenso sea el nivel de ansiedad
EXPOSICION EN VIVO
• PSICOEDUCAR AL PACIENTE:
• Debe asumir el compromiso de enfrentar la situación temida.
• Tolerar la incomodidad inicial
• Insistir en practicar la exposición repetidamente durante un periodo de
tiempo lo suficientemente prolongado para extinguir la ansiedad.
• Permitirle que detecte su sensibilidad particular ante
situaciones, ¿que es lo que le preocupa?:
•
•
•
•
•
Proximidad espacial
Proximidad temporal
Intensidad de la exposición
Necesidad de apoyo
Duración de la misma
• El terapeuta debe:
• Explorar cuales son los elementos específicos de la situación fóbica
que le permite al paciente mantener un cierto control de la ansiedad
PROCEDIMIENTO PARA LA
EXPOSICION
• CICLO (hasta que la persona se sienta cansada o se haya
extinguido la respuesta ansiosa):
• Aproximarse
• Retirarse
• Recuperarse
• Repetir
PROCEDIMIENTO PARA LA
EXPOSICION
1)
Aproximarse:
• A la situación fóbica y permanecer allí (hasta tanto la ansiedad no supere cierto
nivel o la persona sienta que la situación se vuelva inmanejable)
• Ya en la situación fóbica deben utilizarse los “recursos de manejo de la ansiedad”
previamente aprendidos
• Si el nivel de ansiedad no es muy elevado proceder al próximo nivel de jerarquía
establecido
2)
Retirarse:
• Cuando la ansiedad se vuelve inmanejable a pesar de haber aprendido distintos
recursos para disminuirla
• No es lo mismo que escapar de la situación, sino que es un recurso para prevenir
verse inundado y correr el riesgo de resensibilizarse a la situación, lo cual podría
reforzar la intensidad de la fobia
3)
Recuperación:
• Esperar que los niveles de ansiedad disminuyan a los niveles mínimos, hasta
recuperar la sensación de control de la situación
4)
Repetir:
• Luego que los niveles de ansiedad se mantuvieron bajos-reentrar a la situación
fóbica y permanecer allí tanto se pueda
PROCEDIMIENTO PARA LA
EXPOSICION
• Tener en cuenta
 Generalmente la mayoría de tratamientos para FE son breves
abarcando unas pocas sesiones
 Progresos pueden ser disparejos, cada persona tiene su ritmo
para hacer los afrontamientos
 Prácticas regulares y metódicas son herramientas indispensables
 Para mantener los efectos a largo plazo es conveniente:
 Diseñar tácticas de mantenimiento
 Fomentar controles periódicos que permitan el manejo de posibles
recaídas
TECNICAS COMPLEMENTARIAS
• Respiración diafragmática o abdominal
• Relajación muscular progresiva
• Visualización imaginaria (precedida por la anterior)
• Técnicas de distracción(complemento para las primeras
etapas de exposición):
 Distraerse de los síntomas más preocupantes y del espiral de
retroalimentación positiva que pueden generar
 Efectivas para: Afrontar y permanecer en la tarea de exposición
 Recursos:
 Leer
 Conversar con una persona acompañante acerca de temas triviales
 Observar lo que esta ocurriendo en el entorno inmediato
TECNICAS DE IMAGINERÍA AVERSIVA
• Variación de DS, utilizada en situaciones donde es difícil hacer
exposiciones en la vida real
• 1ro invitar al paciente a realizar en forma escrita una descripción
detallada del peor escenario posible respecto de su fobia
• Luego grabar el escrito en una cinta de audio y se insta al paciente a
escucharla todos los días, hasta que se desensibilice frente al
contenido
• Cuando el peor escenario resulta difícil de describir, se puede invitar
al paciente a desarrollar una jerarquía de escenas que vaya
progresando de a poco hacia la peor:
 Cada escena debe ser escrita en detalle
 Registrada en una cinta de audio
 Confrontada repetidamente
RESPIRACION ABDOMINAL
• 1ro brindar al paciente la siguiente información:
• su respiración refleja el nivel de tensión que tiene
• cuando está tenso su respiración se transforma en superficial y rápida
(movilizando la parte superior del tórax)
• cuando esta relajado respira de manera más completa y profunda
(empleando el abdomen)
• BENEFICIOS:
 aumentar el aporte de oxígeno al cerebro y a los músculos
 estimula el sistema nervioso parasimpático, promueve un estado
de calma y quietud
• SIGNIFICA:
 Respirar desde el abdomen o con el diafragma desde la base de
los pulmones (totalmente opuesto a la respiración cuando uno esta
nervioso o tenso)
RELAJACION MUSCULAR
PROGRESIVA
• Desarrollada originalmente por el Dr. Edmund Jacobson y
readaptada por Joseph Wolpe.
• Técnica sistemática para lograr un profundo estado de
relajación.
• Implica contraer y relajar varios grupos musculares lo que
provoca un profundo estado de relajación
• Especialmente útil en aquellas personas cuya ansiedad
de asocia con contracturas musculares.
• Ayuda a reducir la ansiedad anticipatoria.