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Cirugía de Tórax
CASO CLÍNICO – GRUPO G
Ficha de Identificación
JAG, masculino, 67 años,
vecino de Grecia, casado, 5
hijos, pensionado, católico,
dominancia derecha
Antecedentes Personales No Patológicos
• Tabaco: niega
• Alcohol: refiere social, sin embargo hace 7
años suspendió su consumo
• Toxicomanías: niega
• Alergias a medicamentos: niega
• Transfusiones: niega
Antecedentes Personales Patológicos
• HTA: diagnosticada hace 17 años, en control en
Clínica de Grecia, en tratamiento con Amlodipina
5mg/día VO, Espironolactona 25 mg/día VO.
• Antecedente de neumonía hace 10 años, no
refiere complicaciones durante dicha condición.
• Dislipidemia: reciente diagnóstico, tratamiento
con Lovastatina 2 tab/día VO.
• Niega antecedente de fiebre reumática
Antecedentes Heredo
Familiares
Niega / desconoce
Antecdentes Quirúrgicos y
Traumáticos
Niega
Motivo de Consulta
Referencia de HSRA para
valoración de cirugía cardiaca.
Padecimiento Actual
Paciente conocido hipertenso que en diciembre del 2014 consulta a la Clínica de
Grecia por crecimiento de masa en cuello anterior, por lo que es referido al servicio de
Endocrinología. Además el médico refiere datos de patología cardiaca, por lo que
hace referencia al Hospital de Grecia para estudios de dicha condición, donde a su
vez es referido al Hospital San Rafael de Alajuela para estudios de su patología
cardiaca y tiroidea.
Paciente es referido al servicio de Cirugía de Tórax del Hospital México para manejo de
su patología cardiaca.
Paciente refiere que durante todo este tiempo no ha estado sintomatología severa,
niega adinamia, astenia y dolor. Refiere leve disnea y disfonía desde hace
aproximadamente 3 meses.
Ecocardiografía, HSRA:
BAAF tiroides, Patología HMx:
1.
2.
3.
4.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Origen de la pieza: lóbulo tiroideo izquierdo
Información
clínica:
nódulo
mixto
predominantemente quístico con áreas
sólidas internas vasculares
Descripción microscópica: frotis con fondo
hemorrágica que dificulta la interpretación,
se observa algunos escasos grupos con
formaciones papilares
Diagnóstico patológico: sospechoso de
carcinoma
29/01
2015
21/04
2015
Sesión Tiroides, HSRA:
Se discute el caso y se considera que la única
forma de determinar el pronóstico de la posible
neoplasia de tiroides es analizando la pieza
histológica de una tiroidectomía, es decir, debe
realizar primero su cirugía cardiaca para
posteriormente intervenir su condición tiroidea y
establecer
un
pronóstico.
Es
imposible
determinar un pronóstico solamente mediante
el BAAF. Se considera que la condición tiroidea
no contraindica la cirugía cardiaca
Estenosis Aórtica Severa
Gradientes elevados, velocidad elevada
Función Sistólica Conservada
HVI concéntrica
Dilatación moderada VI y AI
HAP moderada: 30 mmHg
Insuficiencia Aórtica y Mitral leve
Válvula Ao muy calcificada
FE: 50%
Gradiente medio AO: 50 mmHg. Gradiente pico Aórtico
85 mmHg, AVA 0.9 cm2, índice de velocidad 0.18
09/06
2015
10/06
2015
US de cuello y doppler de carótidas y vertebrales,
HSRA:
1.
2.
3.
Tiroides aumentada de tamaño, lóbulo derecho mide 12.2
x 9.9 x 50.0 mm, lóbulo izquierdo mide 50.7 x 34.8 x 65.5 mm
(AP, transversal y longitudinal, respectivamente). En lóbulo
derecho se observa una calcificación de 1.8 mm. En el
lóbulo derecho se aprecia un nódulo sólido con
componente quístico, con flujo doppler en su interior, sin
calcificaciones, midre 46.8 x 62.3 mm (AP y transversal).
Glándulas parótidas y submandibulares conservadas
No hay adenopatías cervicales
TAC de tórax C/C, HSRA:
1.
Ecocardiografía Transesofágica, HSRA
Se
observa
válvula
aórtica
sumamente
calcificada. Esctasia de válvula aórtica con
pérdida de la unión sinotubular y con dilatación
severa de la Aorta Ascedente de 60 mm,
dilatación moderada del VI, sin franco deterioro
de FESVI.
2.
11/06
2015
12/06
2015
Hemodinamia, HMx:
1.
2.
3.
Procedimiento: Arteriografía coronaria con empleo de un solo catéter
Lesiones: 68 años, estenosis aórtica con FE del 35%, aneurisma de aorta
ascendente
Técnica empleada: Acceso ARI6f. Coronaria Izq: tronco de buen
calibre, sin lesiones, descendente anterior de buen calibre, sin lesiones,
diagonal 1 de bnuen calibre, sin lesiones, cirsunfleja de buen calibre
sin lesiones. Coronaria Der: dominante, sin lesiones, descendente
posterior y posteroventricular sin lesiones.
Se observa aneurisma de Aorta torácica , en segmento
ascendente y margen más proximal, alcanzando
diámetros en el plano axial en la aorta ascendente de
6.4 x 5.6 cm, y en el arco proximal un diámetro de 4 cm,
sin signos de disección, trombos murales ni placas.
En cortes inferiores del cuello se observa lesión focal
tiroidea, sólica, mixta, la cual se realza tras aplicación del
contraste, de 6.9 x 6.6 cm, y condiciona compresión
extrínseca de la tráquea y esófago, en relación probable
con proceso neoplásico tiroideo.
15/06
2015
Revisión por Aparatos y Sistemas

General:
Pérdida
de
peso:
refiere
pérdida
de
4
kg

Respiratorio: disnea






aproximadamente desde Diciembre del 2014
Cabeza: Sin alteraciones
Piel y anexos: Sin alteraciones
Ojos: sin alteraciones
Oídos: sin alteraciones
Garganta y boca: leve disfagia, leve disfonía
Senos paranasales: sin alteraciones







Cardíaco: niega DPN, niega palpitaciones, ortopnea, ángor
Gastrointestinal: sin alteraciones
Genital Masculino: sin alteraciones
Urinario: sin alteraciones
Neurológico: sin alteraciones
Musculoesquelético: sin alteraciones
Vascular periférico: sin alteraciones


Nariz: sin alteraciones
Linfático: no adenopatías


Endocrino: sin alteraciones
Hematología: sin alteraciones
PA: 110/63 mmHg, PAM: 79 mmHg, FC: 100 lpm, FR: 12 rpm, T: 34.6 C, SO2: 97%
Piel: No se observan alteraciones ni lesiones a nivel cutáneo.
Cabeza:
sin
exostosis
ni hundimientos.
Ojos:
Simétricos,
MEOs del
conservados,
PICNRs
de 3 mm
Nariz:
SinNormocéfalo,
desviación
tabique
nasal,
no dolor
a la de
palpación
diámetro,
de cejas
pestañas,
campimetría
deOídos:
senosnormoimplantación
paranasales,
no lesiones
en ymucosa
nasal,
no
Pabellón auricular
normoimplantado.
Conductos
Cuello:
asimétrica
anterior
que
sede
observa
a simple RsCsRs
vista,
porsecreciones,
confrontación
normal,
fondo
de
ojo sin
alteraciones.
noMasa
obstrucciones,
permeabilidad
fosasnormales.
nasales
Tórax:
Simétrico.
Movimientos
respiratorios
auditivos
externos
íntegros.
Membranas
timpánicas:
integra,
sin
Abdomen:
Sin
circulación
colateral.
Peristalsis
presente
yDerecho
Sitiode
Izquierdo
Boca
y garganta:
mucosa
oral
sin lesiones,
hidratada, úvula
palpable,
no
nodular,
consistencia
duro-elástica,
no
adherida
conservada.
conadecuada.
soplo holosistólico
G-III en
foco Aórtico,
sinniruidos
alteraciones.
Noy hay
soplos
femorales,
renales
aórticos.
central,
sensibilidad
movimientos
de
la
lengua
conservados.
a planos,
no
dolorosa.
Tiroides
palpable,
bocio
G-III.
Noagregados
soplos
Carotídeo
++
agregados.
se percibe.
sin ruidos
PercusiónFrémito
con un no
patrón
normal,CsPsLs
con adecuada
matidez ++
Neurológico:
Lenguaje,
memoria
ysubmandibulares,
juicio
carotídeos.
No adenopatías
claviculares,
Musculoesquelético:
sin
alteraciones.
Arcos yde ++
conhepática
MV
conservado
FVT
conno
un
patrónconservados,
normal
Radialsimétrico.
++
y esplénica.
SinMarcha
adenopatías
inguinales
palpables.
Es
sensibilidad
sin
alteraciones,
tono
muscular
conservado,
sin
nosimétrico.
retroauriculares.
movilidad
conservados.
Sin
dolorsin
a la
palpación
decardíaca
las
Percusión:
CsPs
con
patrón
normal,
matidez
blando,
depresible
y
no
dolorosol,
masas
ni
visceromegalias.
Braquial
+
++
datos de
focalización.
Fuerza
Muscular
5/5 a nivel general.
articulaciones.
Sin
datos
de
artritis.
adecuada.
Sin datos de irritación peritoneal ni de distensión abdominal. TR
Reflejos Músculoesqueléticos conservados.
Pares Craneales
con
+
++
no evaluado.Femoral
funciones conservadas, sin deterioro.
Paciente masculino de 67 años que aparenta su edad cronológica. Alerta, orientado en las tres esferas, cooperador.
Mucosa oral bien hidratada, afebril al tacto, eupneico, respirando aire ambiente sin datos de dificultad respiratoria.
Sin IY a 45º, cianosis, ictericia, o palidez.
Examen Físico
Poplíteo
+
++
Tibial Posterior
+
+
Pedio
+
++
Laboratorios y Gabinete
HSRA: 04-06-2015: Grupo Sanguíneo O+, VDRL no reactivo, Química: sin alteraciones, Hematología: sin alteraciones,
Coagulación: sin alteraciones.
HSRA: 09-06-2015: VIH negativo
HSRA: 10-06-2015: PFR sin alteraciones, AEC 112 mL/min
HSRA: 01-06-2015: Perfil lipídico sin alteraciones
HSRA: 17-06-2015: HbA1c 5.3%, Pro BNP 3668 (8.1-128.3), hepatitis B-C negativo
HSRA: 19-06-2015: Urocultivo negativo por bacterias
HSRA: 20-06-2015: Cultivo Respiratorio negativo por bacterias
HSRA: 30-06-2015: Química: sin alteraciones, Hematología: sin alteraciones, Coagulación: sin alteraciones.
HMX: 31-07-2015: PAN-B 290 pg/mL (0-374), EGO: sin alteraciones, Química Clínica: sin alteraciones, Hematología: sin
alteraciones, Hormonas: TSH 0.74 (0.4-4), T4L 1.01 (0.8-1.9)
HMX: 01-08-2015: Urocultivo negativo por bacterias, Cultivo Respiratorio negativo por SAMR
Impresión Diagnóstica
1.Estenosis Aórtica Severa
2.Aneurisma de Aorta Ascendente
3.Neoplasia Tiroidea
4.HTA
Estenosis Aórtica
Etiología
Enfermedad Senil
Fiebre Reumatica
Aorta Bivalva
Fisiopatología
Obstrucción
Gradual
Cardiopatía Isquémica
Hipertrofia
Concéntrica
Ventrículo Izq
Aumento presiones
diastólicas (tele y
proto)
Descompensación
ventricular
Aumento de la
“patada atrial”
Manifestaciones Clínicas
Soplo
Fenomeno de Gallivardin
Triada de
Sintomas
Sistolico.
Fragmentacion
de S2 paradojica
Disnea/Sintomas
Falla Cardiaca
CrescendoDecrescendo
Angina
Segundo espacio
intercostal
derecho
Sincope
Irradia a
carotidas
Pulso parvus et
tardus
Hallazgos Tardíos
Fibrilacion Atrial
Hipertension Pulmonar
Hipertension Venosa Sistemica
Muerte Subita
Abordaje Inicial del Paciente
Se ausculta soplo. Se realiza EKG, Radiografia de
Tórax.
Ecocardiograma Transtorácico según indicaciones
Estudios adicionales segúan necesidad
(TAC, Ecocardiograma Transesofagico, Fluoroscopía,
Ecocardiograma-estres, angiografia coronaria.
Indicaciones para Ecocardiograma
Andersen, D; Billiar, T; Dunn, D; Hunter, J; Matthews, J; Pollock R. Schwartz’s Principles of Surgery. 10th edition. 2015.
Clasificación de la Severidad
Andersen, D; Billiar, T; Dunn, D; Hunter, J; Matthews, J; Pollock R. Schwartz’s Principles of Surgery. 10th edition. 2015.
Clasificación de la Severidad
Nishimura, RA et al. AHA/ACC Valvular Heart Disease Guideline. 2014
Clasificación de la Severidad
Nishimura, RA et al. AHA/ACC Valvular Heart Disease Guideline. 2014
Clasificacion de la Severidad
Nishimura, RA et al. AHA/ACC Valvular Heart Disease Guideline. 2014
Indicaciones para Cirugía
Se basa en la severidad de la estenosis aórtica, el estado del paciente y en sus síntomas
Se cuenta con diferentes procedimientos disponibles
Indicaciones para Cirugía
Andersen, D; Billiar, T; Dunn, D; Hunter, J; Matthews, J; Pollock R. Schwartz’s Principles of Surgery. 10th edition. 2015.
Abordaje Quirurgico vs Transcateter
Nishimura, RA et al. AHA/ACC Valvular Heart Disease Guideline. 2014
Importancia de la Cirugía
Carabello, B; Crawford F. Valvular Heart Disease. The New England Journal of Medicine. 1997
Nishimura, RA et al. AHA/ACC Valvular Heart Disease Guideline. 2014
Aneurisma Aórtico
Aneurisma Aórtico
Dilatación permanente y localizada de la Aorta a un diámetro el cual es por
lo menos 50% mayor al normal en el nivel anatómico correspondiente.
Incidencia: 5.9/100000
Maneja presiones sistólicas entre 100140mmHg y diastólicas entre 60-90
Diametros: aorta ascendente <2.1 cm/m2 ;
aorta descendente <1.6 cm/m2; aorta
abdominal es menos de 3.0 cm
Male
Female
Aortic sinuses: 3.63 to 3.91 cm
Aortic sinuses: 3.5 to 3.72 cm
Ascending aorta: 2.86 cm
Ascending aorta: 2.86 cm
Mid-descending aorta: 2.39 to 2.98 cm
Mid-descending aorta: 2.45 to 2.64 cm
At diaphragm: 2.43 to 2.69 cm
At diaphragm: 2.40 to 2.44 cm
La tasa de expansion de la aorta ascendente es de 1.2 mm/año; aorta
descendente 3.2 mm/año, aorta abdominal 2.6 mm/año.
El grosor de la pared aortica es considerada normal si es menos de 4mm.
Clasificación de Crawford y Safi
Evolución natural
Dilatación progresiva de la aorta hasta llegar a un punto donde se produce una
disección o ruptura aórtica o ambos
0.07 cm/a en la ascendente y 0.19cm/a en la descendente
3.7% para ruptura, 3.8% para diseccion, 10.8% mortalidad en aquellos con
dilatacion mayor a 6 cm
Dilatacion critica:
◦ Ascendente: 6cm  31%de ruptura
◦ Descendente: 7cm  43% de ruptura
Factores Contribuyentes
Hemodinamia: Ley de Laplace
◦ Tension = presión x radio
Flujo turbulento sanguíneo
Aterosclerosis: se considera más un factor coexistente que contribuyente
Factores Contribuyentes
Hemodinamia: Ley de Laplace
◦ Tension = presión x radio
Flujo turbulento sanguíneo
Fumado
Aterosclerosis: se considera más un factor coexistente que contribuyente
Dislipidemia
Aneurismas Verdaderos vs Falsos
Verdaderas:
o Fusiformes: dilatación simétrica
o Sacular: dilatación focal de una porción
Falsas:
o Pseudoaneurisma
o Fugas de la Aorta contenido por la capa externa de la pared
aórtica o por tejido periaórtico
Presentación Clínica
La gran mayoría son asintomáticos
◦ Biomarcadores
◦ Dímero D
◦ Mutaciones: FBN1, TGFBR1/2,ACTA2, y MYH11
Dolor severo en tórax anterior, tórax posterior y abdomen
La presentación clínica es causada por la compresión o distorsión de estructuras
intratorácicas vecinas, erosión a hueso adyacente, ruptura o disección aórtica
Aorta Ascendente
Insuficiencia cardiaca causada por la regurgitación de la dilatación del seno aórtico y por la
distorsión anular
Isquemia miocárdica o infarto es causada por la compresión de arterias coronarias
Un aneurisma del seno de Valsalva puede rupturarse hacia el lado derecho del corazón produciendo
un soplo o hasta una insuficiencia cardiaca
Grandes aneurismas pueden causar disfagia por la compresión esofágica.
Disfonia por compresión del nervio laríngeo recurrente izquierdo o el nervio vago izquierdo.
Sibilancias, tos, hemoptisis, disnea o neumonitis pueden ocurrir si existe compresión del árbol
traqueobronquial.
Compresion de la venca cava superior puede producir tromboembolismo o sindrome de la vena
cava superior (aumento volumen a nivel de cuello, cara, extremidades superiores).
Aorta Descendente
Mas asintomáticos en comparación con aneurismas de la Aorta Ascendente
Puede erosionar hacia espina dorsal produciendo dolor
Ruptura
Dolor severo en la region torácica
Hipotensión
Shock hipovolémico
Una ruptura de la Aorta Descendente hacia el
esófago puede producir una fístula aortoesofágica y
presentar hematemesis
Laboratorios
Hemograma
Electrolitos
Nitrógeno ureico
Dímero D
Marcadores de isquemia cardiaca
Radiología
Inicial: Radiografía simple de tórax o un
ecocardiografía transtorácica
Óptimo: TAC o angiografía por RM
Tratamiento
1) Primero educar al paciente
2) Terapia endovascular
3) Stent endoluminal
TRATAMIENTO ELECTIVO
Dilatación mayor a 5.5cm
Tasa de dilatación mayor a 0.5cm/a
Enfermedad de tejido conectivo: 4-5cm
En cirugía de reemplazo valvular concomitante: mayor a 4.5cm
Neoplasia de Tiroides
Clasificación Histológica
Carcinoma Papilar de Tiroides (CPT)
Tumor epitelial maligno que muestra evidencia de diferenciación folicular y que se caracteriza
por la formación de papilas y/o de un grupo de cambios nucleares característicos.
El CPT es la neoplasia tiroidea más frecuente, y constituye entre el 50 y el 90% de los CTDCF en
todo el mundo.
Los CPT tienen un aspecto firme, no encapsulados o parcialmente encapsulados. Los CPT
pueden ser en parte necróticos y en parte quísticos.
CPT – Forma de Presentación
Aunque el CPT puede aparecer a cualquier edad, la mayoría se diagnostica en pacientes entre
los 30 y los 50 años (media de edad, 45 años). Las mujeres se afectan con mayor frecuencia que
los hombres (predominio femenino del 60 al 80%).
La mayoría de los tumores primarios tienen entre 1 y 4 cm, con un a media de 2 a 3 cm en su
diámetro mayor.
CPT – Recidiva y Mortalidad
Se pueden producir tres tipos de recidiva en el CPT:
◦ 1) metástasis ganglionares (MG) postoperatorias;
◦ 2) recidiva local (RL)
◦ 3) metástasis diseminadas postoperatorias (MD).
Sólo una fracción de los pacientes (alrededor del 15%) con CPT es probable que sufra un a
recidiva de la enfermedad, e incluso un porcentaje menor (alrededor del 5%) tiene un
pronóstico mortal.
Carcinoma Folicular de Tiroides (CFT)
Tumor epitelial maligno que muestra evidencia de una diferenciación celular folicular, pero que
carece de las características diagnósticas del carcinoma papilar.
Es una neoplasia relativamente infrecuente cuya identificación requiere la invasión de la
cápsula, los vasos sanguíneos o el tiroides adyacente.
El aspecto microscópico del CFT varía desde folículos bien formados hasta un patrón de
crecimiento predominantemente sólido.
CFT - Forma de Presentación
El CFT tiende a aparecer en personas de mayor edad, con una media que, en la mayoría d e los
estudios, es de 50 años, alrededor de 10 años superior al CPT típico.
Mujeres – hombres: 2:1
La mayor parte de los pacientes con CFT empiezan con un nódulo tiroideo no doloroso, con o
sin una nodularidad tiroidea de base, y en pocas ocasiones (4 a 6%) tienen evidencia clínica de
adenopatías en el momento del diagnóstico.
Tamaño superior al CPT.
CFT – Recidiva y Mortalidad
Las metástasis ganglionares son infrecuentes en el CFT típico y la tasa de recidiva ganglionar a los 20 años
de la cirugía es la más baja del carcinoma diferenciado de tiroides, siendo de alrededor del 2%.
Carcinoma Pobremente diferenciado
Insular, sólido o trabecular.
Tumor de origen en la célula folicular, con rasgos morfológicos y biológicos intermedios entre
los carcinomas anaplásicos y diferenciados de tiroides.
El rasgo histológico más característico es la presencia de células pequeñas con núcleos
redondeados y citoplasma escaso, con un patrón sólido u organizado en nidos ovales o
redondeados (ínsulas) o en trabéculas.
La media de edad al diagnóstico es de alrededor 55 años, y la proporción mujer/hombre es de
2:1.
Es agresivo y con frecuencia, mortal. Las metástasis son frecuentes en los ganglios linfáticos
regionales y a distancia (pulmón, hueso, cerebro).
Relación Paciente - Teoría
Posibilidades diagnósticas?
Factores a favor y en contra
Posibilidades de tratamiento
Tratamiento quirúrgico
Factores que influyen en esta
decisión incluyen:
Diagnóstico histológico
Tamaño de la lesión original
Presencia de adenopatías y
metástasis a distancia
Edad del paciente
Categoría de riesgo.
CPT y CFT
Aunque todavía existe algún debate sobre la extensión de la cirugía tiroidea, muchos abogan por
una tiroidectomía casi total (no dejando más de 2 o 3 g de tejido tiroideo) en todos los paciente.
La tiroidectomía casi total reduce la tasa de recidiva, en comparación con un a cirugía más
limitada, porque los CPT son, con frecuencia, multifocales y bilaterales. La extirpación de casi
todo, si no todo, el tiroides facilita la ablación postoperatoria del resto con I131.
La cirugía d e los ganglios linfáticos se lleva a cabo de forma rutinaria en los pacientes con CPT
Abordaje Posquirúrgico
En vista de las posibilidades y de las distintas necesidades de cada paciente, el tratamiento
posquirúrgico del carcinoma de tiroides no se puede establecer siempre según un algoritmo
rígido.
Se debe considerar la extensión de la enfermedad en el momento de la cirugía, el tipo
histológico y la diferenciación del tumor, la edad del paciente y el grupo de riesgo.
Posibilidades:
Tratamiento con I131
Radioterapia Externa
Levotiroxina
Seguimiento
Determinación precoz de la enfermedad recurrente:
◦
◦
◦
◦
◦
Exploraciones clínicas y ecográficas.
Radiográficas.
Determinaciones de la tiroglobulina sérica.
Gammagrafía corporal con I131.
Otras pruebas.