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URGENCIAS TIROIDEAS
DR EDUARDO JAIME CAVAZOS R2 UMQ
PATOLOGIA TIROIDEA.


La T4 libre es la forma activa de la hormona tiroidea. V O F.
El dx de tormenta tiroidea es clínico o de lab .
VoF.

La regulación de la secreción de hormonas tiroidea tiene un
mecanismo de retroalimentación negativa a nivel de eje
hipotalámico- hipofisario.
V OF.

El propiltuiracilo es un fármaco bloqueador de la síntesis de
hormonas tiroideas .
VOF

en el tx de coma mixedema toso se utilizan
dosis de 500ug iv
levo tiroxina iv a
VOF
PATOLOGIA TIRODEAS

1.
TORMENTA TIROIDEA.
2.
COMA
MIXEDEMETOSO.
URGENCIAS TIROIDEAS
EMBRIOLOGIA DE LA GLANDULA
TIROIDES

La gandula tiroides es un órgano
de secreción interna que
produce hormonas tiroideas (T3
Y T4).Y que es estimulado por el
eje hipotalámico –hipofisario a
través de la horma estimúlate de
la tiroides .

Proviene embriológicamente de
endodermo (intestino primitivo)

Se origina de una invaginación a
nivel de piso de la faringe
denominado conducto triogloso
que desciende hasta el cuello
ANATOMIA DE LA GLANDULA TIRIODES

La glándula tiroides esta
formada por 2 lóbulos que
están unidos entre si por un
istmo.

Se extiende desde C5 hasta T1

Se sitúa por debajo de la
laringe y se abraza ala tráquea
desde el 1º hasta el 5º anillo.

Pesa aproximadamente 20
gramos y es de color marron
ANATOMIA DE LA GLANDULA TIROIDES

1.
2.
3.

1.
RELACIONES ANTERIORES
SON:
Esterno tiroideo.
Esternohoideo.
Vientre superiordel
omohideo .
RELACIONES
POSTERIORES Y
LATERALES SON:
Paquete vasculo nervioso
del cuello (a. carótida,
vena yugular y el asa de
hipogloso además de la
tráquea y el vago.)
ANATOMIA DE LA GLANDULA TIROIDES

Los 2 lóbulos tiene forma
piramidal y en su porción
superior están en relación
con el cartílago tiroideo.

Su irrigación arterial esta
dada por las siguientes
arterias:
Arteria tiroideas
superiore.
Arteria tiroidea inferior.
Arteria tiroidea interna.
Ramas de la carótida
primitiva.
1.
2.
3.

ANATOMIA DE LA GLANDULA TIROIDES
IRRIGACION VENOSA
1. Venas tiroideas sup
2. Venas tiroidea media
3.
vena tiroidea inferior.


1.
2.
Inervación
Plexos tiroideos sup
medios e inf que
proviene de los ganglios
simpáticos cervicales .
Los nervios laríngeos
recurrentes .
ANATOMIA DE LA GLANDULA TIRODES
DERNAJE LINFATICO.
1. Ganglios linfáticos
pre traqueales.
2. G .L .Pre laríngeos.

3.
Ganglios linfáticos
profundos .

La glándula tiroidea esta
Envuelta en una capsula
fibrosa fina que envía
tabiques a su interior
1.
HISTOLOGIA DE LAGANDULA TIROIDES
HISTOLOGIA DE LA
TIROIDES

FOLICULOS
TIROIDEOS :
1.
Células foliculares.
Material coloide.
Células para foliculares
( secreción de
calcitonina)
2.
3.
FISIOLOGIA DE LA GLANDULA TIROIDES





La tiroides capta yodo por
medio de la bombas de yodo
y del sodio potasio.
su principal función es la de
yodar el aminoácido
tiroxina.
Forma mono yodo , di yodo
tiroxina .
La unión de una mono yodo
tiroxina+ di yodo tiroxina =
T3 triydo tiroxina.
Diyodo tiroxina+ diyo
tiroxina= T4 tetra yodo
tiroxina.
FISIOLOGIA DE LA GLANDULA TIROIDES.

Regulación por medio de
el eje hipo talamico-hipo
fisiario .

Mecanismos de regulación
negativa.

Acción a nivel de tejidos
periféricos.

T4 --------T3que es la
forma activa.
FISIOLOGIA DE LAS HORMONAS
TIROIDEAS.

1.
T3 y T4:
Consumo de 02 a nivel de
tejidos periféricos .

Regulación de la motilidad
intestinal.

Estimulan la
Guconeogenesis y l a
Glucogenolisis hepática
2.
Metabolismo de los
carbohidratos.
3.
Metabolismo a nivel de los
lípidos.

Maduración de tejidos a
nivel fetal.
4.
Efectos inotrópicos y
crono trópicos a nivel de
corazón.

Metabolismo basal
FISIOLOGIA DE LAS HORMONAS
TIROIDEAS.




Actúan sobre la
contracción y la relajación
muscular.
Aumentan el recambio
óseo y proteico
Mantiene el estimulo
cerebral normal para la
hipoxia y la hipercapnia a
nivel de centro
respiratorio .
Acción termo génica.

1.
2.
3.
La T4 Y T3 son Trasportadas
por 2 tipos de proteinas :
Albumina trasportadora
de t3 y t4
La globulina trasportadora
de t3y t4 .
Al llegar a los tejidos
periféricos se fijan a otras
proteínas que
posteriormente liberan al
interior celular a estas
hormonas.
FISOLOGIA DE LAS HORMONAS
TIROIDEAS

Solo una pequeña fracción
de T3 y T4 viaja libre .

Esto se conoce como la
fracción libre deT3 Y T4

T4------T3 Y T3 INVERSA.
FISOLOGIA DE LAS HORMONAS
TIRIODEAS
VALORES DE TSH




Hormona que mas se mide
Nivel nl de TSH =0.1ª 5u/LTO
•
TSH indica
hipotiroidismo.
TSH con valores nl de
T4 Y T3 Hipotiroidismo sub
clinico.
TSH y T4 Y T3
=HIPOTIRODISMO
VALORES DE T4





T4 fracción libre total es de
0.2%
T4 EL98% viaja unida
proteínas.
T4=4.25 - 12.5 ug/dcl o 55
a160mm/dcl.
Dependiendo de diferentes
laboratorios.
TSH Y T4 YT3
=
Hipertirodismo
FISOLOGIA DE LAS HORMONAS
TIROIDEAS
VALORES DE T4


VALORES ALTOS TSH
Y VALORES NL DE T3 Y
T4 INDICAN
HIPERTIROIDISMO
SUBCLINICO.
INDICE DE TIROXINA
LIBRE)=1,2 A5.0UG/DCL
VALORES DE T3




VALORES DE T3 SON
DIFICILES DE MEDIR .
VALORES LIBRES DE
T3=.03%.
INDICE DE TIROXINA
LIBRE =3.54 110PMMO/L.
AUMENTO DE
T3=HIPERTIROIDISMO
T3
TORMENTA TIROIDEA.
TORMENTA TIROIDEA.

Tormenta Tiroidea: es una expresión grave de un
hipertiroidismo mal controlado de origen multifactorial
que pone en peligro la vida de un paciente si no se
detecta y se trata rápidamente.
TORMENTA TIROIDEA

Mas frecuente en mujeres
entre los 40 y 70 años.

Incidencia de 1-2%.

Complicación de la
enfermedad de Graves

Mortalidad de un 20-30%
TORMETA TIROIDEA. ETIOLOGIA
AUMETO EN LA
CAPTACION DE YODO







Enfermedad de graves .
Bocio.
Nódulo tiroideo solitario.
Tiroiditis neonatal.
Tumores trofoblasticos.
Tumores productores de
Tsh a nivel hipofisario.
Resistencia perifericaa la
Tsh.
DISMINUCION EN LA
CAPTACION DE YODO

Tiroiditis infecciosa (viral).

Tiroiditis auto imune.
(posparto).

Tiroiditis facticia.

Tiroiditis indolora.

Struma ovarico.
TOREMETA TIROIDEA. FACTORES
DESENCADENTES .
TIROIDEOS


Cirugía de tiroides.
Palpación vigorosa de la
tiroides.
EXTRA TIROIDEOS






Tratamiento con yodo
radioactivo.
Suspensión de fármacos anti
tiroideos




Infección
Evc
TEP.
Parto.
Cirugia
Estrés
Traumatismo.
Cetoacidosis diabetica
TORMENTA TIROIDEA

TORMENTA TIROIDEA :

Aumento en la
producción de T3 y T4.
Disminución en los
trasportadores.
Aumento en los
receptores.



SNC.

S.CARDIOVASCULAR.

S. TERMOREGULADOR.

S GASTRO INTESTINAL.

METABOLISMO BASAL
TORMETA TIROIDEA CUADRO CLINICO
SNC

Agitación.

Desorientación.

Delirio.

Estupor.

Coma
SISTEMA
TERMOREGULATOR

Intolerancia al calor.

Hipertermia (condición
mas grave.)
TORMENTA TIROIDEA
S CARDIOVASCULAR.

Taquicardia.

Hipertensión.

Arritmias.

Icc.

Dolor precordial.
S .GASTROINTESTINAL

Nauseas , vómitos.

Diarrea.

Ictericia.
TORMENTA TIROIDEA

Perdida de peso.

Aumento del apetito.

Desnutrición.

Deficiencias vitamínicas

SISTEMA METABOLICO
TORMENTA TIROIDEA.

En pacientes de la 3º edad puede haber casos de
tormentas Tiroideas atípicas .
Estas se pueden manifestar como :
1. Crisis convulsivas
2. Iam
3. Coma.
4. Ira por rabdomiolisis.
5. Evc no embolico.

TORMENTA TIROIDEA .








Dx de tormenta tiroidea
PUNTAJE SOBRE
DIFERENTES SISTEMAS:
S.termoregulador=5ª30 pts
Snc =0a30 pts.
S cardivascular=5 a25 pts
ICC=0 -10 pts.
SGI=0-20 pts
historia precipitante=010pts

Dx es clinico .

Puntaje de 45 = tormenta
tiroidea.

Puntaje de 24 –
44=tormenta tiroidea
inminente.

Puntaje de
24=hipertiroidismo.
tormenta tiroidea, una puntuación de 25-44 sugiere tormenta inminente, y una
puntuación por debajo de 25 es poco probable que presente una 105tormenta tiroidea
Temperatura °F (°C)
99–99.9 (37.2-37.7)
100–100.9 (37.8-38.2)
101–101.9 (38.3-38.8)
102–102.9 (38.9-39.2)
103–103.9 (39.3-39.9)
>/= 104.0 (>/= 40.0)
Efectos sobre el sistema nervioso central
Ausente
Leve (agitación)
Moderada (delirio, psicosis, letargia extrema)
Severa (convulsiones, coma)
Disfunción gastrointestinal-hepática
Ausente
Moderada (diarrea, nauseas/vómitos, dolor abdominal)
Severa (ictericia inexplicada)
Disfunción cardiovascular
Taquicardia (latidos/minuto)
90–109
110–119
120–129
130–139
>/= 140
Insuficiencia cardíaca congestiva
Ausente
Leve (edema pedal)
Moderada (rales bibasales)
Severa (edema pulmonar)
Fibrilación Auricular
Ausente
Presente
Eventos precipitante
Ausente
15
20
25
30
0
10
20
30
0
10
20
5
10
15
20
25
0
5
10
15
0
10
0
TORMENTA TIROIDEA
LABORATORIO
IMAGENOLOGIA

Leucocitosis con desviación
hacia la izq.


Hiperglucemia


Elevación de la cpk

Elevación de marcadores
hepáticos .

Elevacion de hormonas
tiroideas
Gama grama tiroideo :
Glándula híper
funciónate.
TORMENTA TIROIDEA.
DX DIFERENCIAL












Ansiedad
Insuficiencia cardiaca.
Edema agudo de pulmon.
Patología inducida por calor.
Psicosis.
Gestación
Menopausia
Feocromocitoma.
S. neuroleptico maligno.
Shok séptico.
Toxicidad por anti colinérgicos.
S .de abstinencia farmacologica.
TORMENTA TIROIDEA TRATAMIENTO

Manejo en urgencias ------- ingreso a UCIA.

Manejo de A, B, C,; monitorización de funciones vitales en
forma continua.

MANEJO DE A Y B: mascarilla tipo venturi al 30%o intubación
oro traqueal con ventilación asistida según sea el caso
Modificando la fio2 en función de los resultados gasométricos.

Manejo de C: via venosa periférica y central : utilizar sol
fisiológicas que alternen con sol glucosa das al 5% a razón de
3 -5ltos /24hrs modificándola velocidad de infusión según se
presente icc o hipertensión.
Colocar sonda Foley para control de diuresis horaria

TORMENTA TIROIDEA

Manejo de la hipertermia por medio de :
1.
Medios físicos,
2.
Acetaminofedn 500mg vo o por sng cada horas.
3.
Coloropromazina 25 mg v iv cada 6 horas: bloquea el centro
termorregulador
1.
No utilizar salicilatos. Estos desplazan alas hormonas
tiroideas de las proteínas trasportadoras y aumentan la
hipertemia.
TRAMAINETO DE TORMENTA TIROIDEA .
BLOQUADORES DE
H,TIRIODEAS.

PROPILTURACILO (tab 50mg )
1.
Dosis inicial :600 A 1000MG
(12 a 20 tab vo o por sng )
posteriormente 200 a 250mg
cada 6 horas v oral o por sng
(4 a 8 tab) hasta que la crisis
este controlada.
1.
Dosis de mantenimiento
100mg( 2tab) cada 8 horas
B DE HORMONAS
TIROIDEAS

METIMAZOL .

20MG cada 6 horas vo o
sng hasta 120mg .

Dosis de carga de 60
a100mg con o sin ella
TRATAMIENTO
B DE LIBERACION DE H
.TIROIDEAS.




YODO INORGANICO
DOSIS .02 A2MG
8 GOTAS =6MG cada
6horas.
Se debe de administrar en
la 1 hora posterior ala
inhibición de síntesis de
hormonas tiroideas .
B DE LIBERACION DE H .TIROIDEAS.




YODURO DE POTASIO .
5 Gotas cada6 horas.
1 gota =38mg de yodo
Se debe de administrar en
la 1a hora posterior ala
inhibición de síntesis de
hormonas tiroidea.
TRATAMIENTO DE TORMENTA TIROIDEA
F. INHBIDORES DE T4 A
T3
F. INHBIDORES DE T4 A T3

PROPANOLOL .

ESMOLOL .

20 A 40 mg vo o sng cada
horas -----480mg.

Dosis de carga de 250
a500ug /kg .

Iv 0.5 a1mg y
subsecuente de 2ª3mg en
15 minutos.

Infusión continua 50
a100ug /kg /min.
TRATAMIENTO DE TORMENTA TIROIDEA
ALERGIA ALOS B
BLQUEADORES .



ALERGIA ALOS B BLQUEADORES .
RESEPRINA.
Dosis de 2.5 a 5mg 1m
cada 4horas .

Contraindicados en caso
de choque o colapso
cardiovascular


Guanetidina
Dosis 30 a40mg voral o x
sng cada 6 horas .
Contraindicados en caso
de choque o colapso
cardiovascular
TRATAMIENTO DE LA TORMENTA
TIROIDEA
ESTEROIDES


Bloquean la conversión de
T4 A T3.
Inhiben la producción de
cortisol .
ESTEROIDES

HIDROCORTIZONA.

Dosis de 100mg iv cada 8
horas (dosis de estress)

DEXAMETASONA .

Dosis de 2mg iv cada
6horas.
TRATAMIENTO DE LA TORMENTA
TIROIDEA

1.
Tratamiento de complicaciones cardiovasculares a base de :
Digitalicos.
2.
Antiarritmicos.
3.
Diuréticos.
4.
Anticoagulantes por riesgo de embolizacion.
Tratamiento de las causas precipitantes .


Buscar focos infecciosos : realizar hemo y uro cultivos.
Tomar Tele de tórax
COMA MIXEDEMATOSO
COMA MIXDEDEMATOSO

COMA MIXEDEMATOSO :
condición patológica que representa un estado grave del
hipotiroidismo con repercusiones sistémicas graves que
pone en peligro la vida de un paciente
COMA MIXEDEMATOSO
ETIOLOGIA





Mas frecuente en mujeres
de la 3º edad.
Pos radiación en cuello
Pos qx de enfermedad de
graves .
Hipotiroidismo.
Sec a fármacos anti
tiroideos
FACTORES
DESENCADENTES .









Evc
Traumatismos.
Iam.
Stda.
Farmacos.
Infecciones .
Hipotermia y hipoglicemia.
Epoc.
Infecciones.
FISIOPATOLOGIA COMA MIXEDEMATOSO







Disminución de T3 y T4
Disminuye el metabolismo basal.
SNC------------------------ LETARGO. COMA , SICOSIS.
S TERMOREGULADOR -------------HIPOTERMIA.
S .CARDIOVASCULAR---------- --- HIPOTENSION ,
BRADICARDIA , COLAPSOVASCULAR.
SISTEMA RESPIRATORIO.------------ CO2 Y PO2.
S .METABOLICO.-----------------HIPOGLICEMIA,
HIPONATREMIA --------------ALTERACIONES
NEUROLOGICAS
FISOPATOLOGIA
FISIOPATOLOGIA
INFECCIOSAS .
1.-Neumonías .


Las 2 principales causas
infecciosas de
descompensaciones en el
coma mixedema toso son
2.-
Urosepsis
COMA MIXEDEMATOSO
CUADRO CLINICO











Confusión .
Letargo.
Psicosis.
Coma.
Hipotermia.
Bradicardia y hipotensión.
colapso vascular
Edema facial.
Intolerancia a frio.
Piel fría y pelo quebradizo.
Macroglosia.
LABORATORIO









T3 y T4.
TSH.
Hipertrigiceridemia.
Hipoglucemia.
Hiponatremia (dilucional y por
dsh.)
Cpk .(MM).
EKG :bradicardias y bloqueos .
Gasometria : co2 O 2.
Elevacion de las pfh .
CUADRO CLINICO DE COMA
MIXEDEMATOSO.
TRATAMIENTO DE COMA MIXEDEMETOSO







TX EN URG.--------------------UCIA
MANEJO DE A,BC,
A: APOYO VENTILATORIO : INTUBACION
OROTRAQUAL + VMA.
B: MONITORIZACION CARDICA CONTINUA,
OXIMETRIA DE PULSO.
TX DE LA HIPOTENSION CON SOL CRISTALOIDES Y
COLOIDES.
INOTROPICOS COMO ULTIMO RECURSO PORQUE
PUEDEN SER REFRACTARIOS AL TX .
RECALENTAMIENTO EN FORMA GRADUAL.
TRATAMIENTO DE COMA MIXEDEMATOSO








RESTRICCION DE AGUA EN CASOS DE HIPONATREMIA
DILUCIONAL.
SOL FISIOLOGICA LA .9% O SOL HIPERTONICAS EN CASO DE
HIPONATREMIAS X PERDIDAS DE LIQUIDOS REPOSICION
GRADUAL.
HIDROCORTIZONA 200 -400MG IV EN DOSIS DIVIDIDAS EVITA
CRISIS SUPRARENALES.
LEVOTIROXINA IV BOLO DE 500UG Y POSTERIORMENTE
50UG IV
CULTIVOS PARA PBL FOCOS INFECCIOSOS.
DIGITALICOS A DOSIS BAJASY DUIRETICOS CON
PRECUACION.
MONITORIZACION DE ELECTROLITOS SERICOS.
CATETER DE SAW GANZ
TRATAMIENTO
FACTORES DE BUEN
PRONOSTICO


Aumento de temperatura
dentro de las primeras 12
a36 horas, durante el tx
Normo tensión y FC que
se estabilicen dentro de
las primeras 12 a 3 6
horas , durante el tx
FACTORES DE MAL
PRONOSTICO







Bradicardias < de 40lpm
Hipotensión.
Hipotermia sec a
recalentamiento .
Iam
Se psis .
Edad avanzada.
Tx con T3
TX DE COMA MIXEDEMATOSO





ESQUEMA TERAPEUTICO COMBINADO
LEVOTIROXINA 400UG O 4MG IV EN BOLO
100MG IV LEVOTIROXINA 24 HORAS DESPUES SE
MANTINE POR 3 DIAS .
50 UG IV DOSIS DE MANTENIMIENTO HASTA QUE
EL PACIENTE TOLERA VIA ORAL + 20UG DE T3 IV Y
POSTERIORMENTE 10UG /8HORAS HASTA QUE EL
PACIENTE ESTE CONCIENTE Y TOMADO DOSIS DE
MANTENIMEINTO DE T4.
EL USO DE T3 SOLO PUEDE SER PELIGROSO POR LAS
CONCENTRACIONES FLUCUTANTES DE ESTA
HORMONA.
PUNTOS CALVES PARA EL DX
TORMENTA TIROIDEA










Mas frecuentes en mujeres con
antecedentes de
hipertiroidismo.
Fiebre .
Confusión delirio, coma.
Taquicardia.
Hipertensión.
Icc.
Vomito , diarrea , ictericia.
Perdida de peso .
Intolerancia a calor.
Factor desecad ente
COMA MIXEDEMATOSO








Mas frecuentes en mujeres de
la 3ª edad.
Antecedes de hipotiroidismo.
Hipotermia.
Desorientación , estupor ,
coma.
Bradicardias, bloqueos,
Intolerancia al frio
macroglosia. Edema que no
deja fovea.
Obesidad y estreñimiento.
Factor descendente.
RESUMEN DE TRATAMIENTO
TORMENTA TIROIDEA










M . A, B , C ENURGENCIA
Propiltuiracilo.
Metimazol.
Yodo inorganico o Y de k .
Propanolol .
Hidrocortizona.
Digitalicos.
Duireticos.
Antiarrimicos.
Tx de la causa desncadente.
COMA MIXEDEMETOSO

M de A, B, C,.
Levo tiroxina iv.Y
posterior v oral.

Hidrocortizona.

Buscar etiología y
tratarla.
