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CASO
CLINICOTERAPÉUTICO
MARIA ANGELICA PALENCIA BOADA
RESIDENTE MEDICINA INTERNA
SEBASTIAN MONTENEGRO
RESIDENTE DE CUIDADO INTENSIVO
DEPARTAMENTO DE FARMACOLOGÍA CLÍNICA Y
TERAPÉUTICA
UNIVERSIDAD DE LA SABANA
IDENTIFICACION
Edad:
• 51años
Sexo:
• Masculino
Procedencia:
Ocupación:
• Tocancipa/Cundinamarca
• Cesante, recluido hasta hace 3 meses,
previamente conductor
MOTIVO DE CONSULTA
“ Paro cardiorespiratorio”
ENFERMEDAD ACTUAL
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Inicio del cuadro: 27/04/2015
Ingreso a CUS: 04/07/2014
Ingreso HUS: 03/05/2015
Cuadro clinico de 5 dias:
– Dolor abdominal de predominio en hipocondrio
derecho
– Emesis de contenido alimentario#10
– Fiebre no cuantificada
– Cefalea occipital de intensidad 9/10 de un dia
Evolución extra institucional
- Hemoglobina 6,9, hiperbilirrubinemia indirecta y ecografia
abdominal con esplenomegalia leve.
Dolor torácico opresivo atipico descartan IAM (troponina y
EKG)realizan seguimiento de hemograma con hemoglobina
de 3.4
Hematologia: Crisis hemolítica, se beneficia de inicio de pulsos
de metilprednisolona (2 pulsos) e indican transfusion de 4 ugre.
Evolución extrainstitucional
Previo a transfusion paro cardiorespiratorio ritmo AESP
maniobras avanzadas de reanimacion, 1 dosis de adrenalina
tras 10 minutos recuperación a ritmo sinusal, con
requerimiento de soporte vasopresor y ventilatorio
Pese a incompatibilidad de glóbulos rojos transfusión 4 ugre,
por no convenio es remitido a la institucion.
ANTECEDENTES
• Hepatitis c diagnosticada hace 30 años, sin claridad de
modo de transmisión, anemia autoinmune de
anticuerpos calientes diagnosticada hace un año
PATOLOGICOS aparentemente con pobre adherencia tratamiento y
pobre autocuidado
Tóxicos
• Tabaquismo medio paquete dia desde hace 30
años, consumo de alcohol de manera ocasional,
consumo de cannabis ocasional.
ANTECEDENTES
FARMACOLOGICOS
Epidemiologicos
• Uso de acetaminofen según dolor,
ASA 100 mg/dia, Uso de corticoide
suspendido hace 3 años
• Recluido en centro penitenciario
hasta 2014
REVISION POR SISTEMAS
• Constitucionales: astenia, adinamia
• Cardiopulmonar: disnea mrc 2
• Gastrointestinal: lo referido en enfermedad
actual
• Genitourinario: orina colurica 8x4 no disuria.
Paraclínicos Extrainstitucionales
04/05/2015:
• Hemograma: leucos: 9,280, neut:75,6,
linf:19,1, Hb:6,9, HTO:20,8,VCM:107,9,
HCM,:36, ADE:11,6, PQTAS:265,000
• PCR:15,4; amilasa: 7 2,4, bt:10.6, blb
d:0,93, bun: 23,3, creat:1,02, fosfatasa
alcalina:48,1
• potasio:3,9, magnesio:1,48, sodio:135,6
• Coombs directo fraccionado positivo igg,
reticulocitos:1,08,
ldh:481, glucemia: 120, pt: 13,5, INR:
1,29
Ecoografia Abdominal: Esplenomegalia
leve, estudio normal.
06/05/2015:
Albumina:3,02 gr/dl, BUN:
58,3, creatinina:2,8,
potasio: 4,11, sodio 145,5,
TGO:749, TGP:545,9.
Ingreso CUS
• Paciente acoplado a ventilación mecánica,
RASS -5, sin soporte vasopresor o inotropico
• Ventilacion mécanica modo CPAP
• Sedacion con midazolam + fentanyl
• Segunda dosis de metilprednisolona
administrada previamente en HUS.
EXAMEN FISICO
Regulares condiciones generales, Bajo
efectos de sedacion RASS-2
Conjuntivas hipocrómicas, escleras
ictericas, mucosa oral seca, cuello movil,
no masas ni adenopatias palpables
RsIs presentes, blando, impresiona dolor
a la palpacion del hipocondrio derecho
SIGNOS VITALES
FC: 130 LPM, FR: 20, TA: 141/97, SAPO2:94,
T: 38.6
Soporte ventilatorio modo CPAP: PEEP 8,
PPICO:20, VM:16,9, FIO2: 35
Impresión diagnóstica
1. 1. Estado postreanimacion
2. Paro cardiaco con ritmo de actividad electrica sin
pulso
3. Choque de origen a determinar
4. Anemia hemolitica autoinmune – crisis de hemolisis
5. Antecedente de hepatitis c.
Falla renal aguda
6. Sindrome febril en estudio
Paraclínicos
Paraclínicos
Paraclínicos
Paraclínicos
Paraclínicos
Radiografía de tórax
Diagnósticos de trabajo
• Falla hepatica cronica agudizada
• Hepatitis c activa
• Hipertension portal
Cirrosis hepatica Child Pugh:C, MELD 30
• Pancreatitis Aguda APACHE II: 31 – mortalidad 73,3
• Estado post reanimacion
Paro cardiaco por ritmo no desfibrilable (actividad electrica
sin pulso)
Problemas
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•
•
•
Riesgo de falla hepatica fulminante – Higado de choque
Respuesta inflamatoria sistemica
Disfuncion Organica Multiple
Crisis Hemolitica
Coagulopatia
Hiperbilirrubinemia
Oligoanuria
Evolución
Anemia hemolitica
autoinmune de
anticuerpos calientes
activa Pulsos de
metilprednisolona
por 5 D
Lesion renal aguda
aki 3  Terapia de
reemplazo renal
Sindrome coronario
agudo descartado
Sospecha de HVDA 
EVDA: Varices
esofagicas grado I,
gastritis antral.
Taquicardia ventricular
no sostenida
cardiovertida
farmacologicamente
Evolución Clínica
MODS : compromiso
hematologico (anemia –
trombocitopenia y.
Leucocitosis), renal,
hepatico
(hiperbilirrubinemia
mixta predominio dcto–
prolongacion de tiempo
de coagulacion,
cerebral) plasmaferesis
- Pancreatitis-
Neurología:
Encefalopatía
hipoxico isquémica,
estado
postreanimación, y
anemia hemolítica
severa, lesión
hemorragica
trombocitopenia?.
Pronóstico
neurológico
desfavorable aunque
reservado y sujeto a
la evolución
considerando la
edad.
Se suspenden
terapias de soporte
 Fallece
Diagnóstico final
• Hepatitis C crónica
• Cirrosis hepática de origen viral
descompensada CHILD PUGH C, MELD 42
– Sindrome hepatorrenal tipo I
– Insuficiencia hepática crónica agudizada
– Hiperamonemia
• Anemia hemólitica autoinmune de Acs
Calientes secundaria
• Encefalopatia de origen multifactorial
– Hipoxico isquémica –¿Hemorrágica?
– Hepatica
– Renal
• Síndrome ictérico
• Ictericia nuclear (Kernicterus) del adulto
• Paro cardiaco por ritmo no desfibrilable
(actividad electrica sin pulso)
• Taquicardia ventricular no sostenida
cardiovertida farmacologicamente
• Síndrome coronario agudo descartado
• Pancreatitis aguda Apache II: 13. SOFA: 14
riesgo mortalidad mayor al 90%
• Falla renal Aguda AKI III
Problemas
•
•
•
•
•
•
Falla hepática aguda
Respuesta inflamatoria sistemica no modulada
Leucocitosis Persistente - Fiebre Sostenida
Disfuncion Organica Multiple
Coagulacion Intravascular Diseminada
Crisis Hemolitica
Problemas
• Inmunosupresión Celular Y Humoral
Secundaria A Uso De Corticoides
• Riesgo Nutricional
• Hiperazoemia
• Hiperbilirrubinemia Severa Persistente
• Requerimiento de TRR continua +
plasmaféresis
DISCUSION
Hepatitis C
• Flavivirus.
• Simetría icosaédrica, envoltura
lipídica con espigas.
• ARN de cadena simple con polaridad
positiva.
• -Trasmisión parenteral y en escasas
ocasiones sexual
• Causa más frecuente de transplante
en países desarrollado
Epidemiologia
• Mundialmente 130 y 150 millones de
personas
• 34- 45% - infección crónica desarrollarán cirrosis o cáncer de
hígado.
• Entre 300.000 y 500.000 personas
mueren anualmente por enfermedades
hepáticas relacionadas con la hepatitis
C.
• Acceso a Dx y tto es muy limitado.
• El tratamiento antivírico logra buenos
resultados en el 50-90% de los casos.
Epidemiologia
• 15-45%  eliminacion del virus espontáneamente 
6 meses.
• 55-85% infección crónica 15-30% cirrosis
hepática en un plazo de 20 años.
• Prevalente en todo el mundo.
– Regiones más afectadas son Asia central y oriental y el
norte de África.
• > incidencia poblaciones de alto riesgo
• Existen numerosas cepas (o genotipos) del VHC, cuya
distribución varía en cada región.
Epidemiologia
Historia natural de la enfermedad
Signos y sintomas
• Período de incubación
de la hepatitis C  dos
semanas a seis meses.
• Tras la infección
inicial80% de las
personas no presentan
ningún síntoma
Signos y sintomas
Fase crónica:
Manifestaciones
extrahepaticas frecuentes.
Cirrosis
Diagnóstico
• Infección aguda generalmente
asintomáticadiagnóstico precoz es muy
infrecuente.
• Infección crónica con el VHC puede
permanecer sin diagnóstico grave daño
hepático.
Diagnóstico
Diagnóstico
Diagnostico
Ac HCV:Indica contacto
previo con el virus.
Prueba de elección para
el screening.
Inmunoblot: Se utiliza
como test confirmatorio
del cribado. Las pruebas
indeterminadas deben
ser repetidad sobre
nueva muestra y si
persiste el resultado,
realizar pruebas
genéticas (PCR).
PCR cuantitativa: alat
especificidad
Ag del core:Se han
desarrollado técnicas
para detectar en el
mismo ensayo Ag y Ac
Diagnóstico
• Genotipado: Se
analizan
determinadas
secuencias del VHC.
• Genotipos
responden de
manera diferente al
tratamiento con
medicamentos para
el VHC, como
interferón y
ribavirina
Anemia Hemolítica.
Sindrome poco comun
Conjunto de patologias
Destrucción y/o remoción de
GR de la circulación antes de
que completen t ½: 120días
Fisopatologia
Intravascular
Destrucción del glóbulo
rojo dentro de la
circulación  liberación
del contenido celular en
el plasma
Extravascular
Remocion y destrucción
de los glóbulos rojos
con alteraciones en la
membrana celular
Insuficiencia hepatica Aguda Grave
• Síndrome infrecuente, de inicio y curso
muchas veces rápidamente progresivos, que
suele afectar a personas jóvenes.
• Se produce por el fracaso de las funciones
vitales hepáticas y se caracteriza por la
aparición de encefalopatía hepática y
coagulopatía grave (descenso de la actividad
de protrombina por debajo del 50%).
Insuficiencia hepática Aguda Grave
• IHAG debe aparecer en los primeros tres
meses desde el comienzo de los síntomas.
• Causas más frecuentes son las relacionadas
con el VHB y las debidas a reacciones por
hipersensibilidad o idiosincrasia a fármacos.
• En aproximadamente un tercio de los casos no
se logra identificar la causa
MANEJO
• METILPREDNISOLONA 500 MG IV
• Pulsos con esteroides
• La terapia de pulso se refiere a la infusión
continua de altas dosis de la medicación,
definida arbitrariamente como el tratamiento
con más de 250 mg de prednisona o su
equivalente por día, para uno o más días
• Bolos diarios dados por 3 días
MANEJO
• Propiedades antiinflamatorias e inmunosupresoras
• Los efectos no genómicos no son mediados por inducción o
represión de genes; se observan se- gundos después de la
administración de grandes dosis de glucocorticoides (pulsos)
• Los pulsos de metilprednisolona actúan a nivel de la inhibición
del ingreso de calcio y sodio a través de la membrana celular ;
así se interfiere con la activación de los linfocitos
MANEJO
• Los efectos incluyen la regulación a la baja en
la activación de las células inmunes y la
producción de citoquinas proinflamatorias,
que conduce a reducción de la expresión de
moléculas de adhesión y la reducción de
movimiento de neutrófilos en sitios de
inflamación.
MANEJO
• CONTRAINDICACIONES
• Las infecciones sistémicas, incluyendo sepsis por hongos y la
hipertensión no controlada son contraindicaciones para inicio
de la terapia con esteroides pulso
• La terapia es también contraindicada en pacientes con
hipersensibilidad conocida a esteroides.
MANEJO
MANEJO 2DA LINEA
• La esplenectomía y rituximab son los únicos tratamientos de
segunda línea con una eficacia a corto plazo probada
• Esplenectomía se recomienda a todos los pacientes sin
contraindicaciones como la mejor terapia de segunda línea .
La eficacia a corto plazo es alta
• Después de la esplenectomía se puede esperar una remisión
completa o parcial en dos tercios de pacientes con un rango
de 38% a 82%, dependiendo del porcentaje de casos
MANEJO 2 DA LINEA
• Otros riesgos a largo plazo son un mayor riesgo de venoso
tromboembolismo y en muy pequeño porcentaje de
hipertensión pulmonar
• Todas las medidas se deben tomar para prevenir
complicaciones : la vacunación contra el neumococo
preoperatoria, meningococos, y haemophilus y la vacunación
de los neumococos deben ser repetida cada 5 años.
• Es el único tratamiento que puede proporcionar la libertad de
tratamiento en un número considerable de pacientes por más
de 2 años y posiblemente curar en aproximadamente el 20%.
MANEJO 2 DA LINEA
• Rituximab
• Anticuerpo anti-CD20
• El régimen estándar es 375 mg / m2 en el día
1, 8, 15, 22 para 4 dosis
• Los pacientes tratados con esteroides antes de
iniciar la terapia con rituximab deben
continuar con esteroides hasta observar los
primeros signos de respuesta a rituximab
MANEJO 2 DA LINEA
Leucoencefalopatía multifocal
progresiva (PML)
La terapia tiene se repite cada 1 a 3
años, y esto puede aumentar el
riesgo de infecciones
Contraindicaciones
y/o
absolutas
esplenectomía
relativas
para
MANEJO 3 DA LINEA
Inmunosupresores
La dosificación de la azatioprina es difícil debido a la estrecha
ventana terapéutica, hipersensibilidad debido a defectos
genéticos, y la interacción con otros fármacos.
La ciclofosfamida tiene un potencial mutagénico
sustancial en los tratamientos a largo plazo
ULTIMO RECURSO
• Altas dosis de ciclofosfamida se han utilizado como
tratamiento para los pacientes seleccionados como
altamente refractarios.
• Ciclos de ciclofosfamida (50 mg / kg / d durante 4
días)
• Alemtuzumab ha sido eficaz en algunos pacientes,
pero la toxicidad es alta
PLASMAFERESIS
PLASMAFERESIS
PLASMAFERESIS
• TPE puede retirar complejos inmunes patógenos, componentes del
complemento activados y autoanticuerpos circulantes. TPE se utiliza
típicamente en pacientes con hemólisis aguda grave que no responden a
transfusión de glóbulos rojos
• TPE es generalmente temporal, dependiendo de las características y la
tasa de producción del autoanticuerpo y por lo tanto debe ser combinado
con terapia inmunosupresora concomitante
INSUFICIENCIA HEPATICA AGUDA
• 1. Los pacientes con ALF deben ser hospitalizados y
monitoreados con frecuencia, preferiblemente en una unidad
de cuidados intensivos (III).
• 2. Ponerse en contacto con un centro de trasplantes y los
planes para transferir pacientes apropiados con ALF deben
iniciarse temprano en el proceso de evaluación (III).
• 3. La etiología exacta de ALF debe buscarse para guiar futuras
decisiones de gestión (III).
INSUFICIENCIA HEPATICA AGUDA
• Los pacientes con ALF representan un grupo
heterogéneo
• Características clínicas consistentes: la pérdida
aguda de función Hepatocelular, la respuesta
inflamatoria sistémica, y el fracaso del sistema
de múltiples órganos
ENCEFALOPATIA
ENCEFALOPATIA
COAGULOPATIA
INFECCION
HEMODINAMIA E INSUFICIENCIA
RENAL
ASPECTOS METABOLICOS
PRONOSTICO
TRANSPLANTE
GRACIAS