Download fondo del ojo - Medicina Interna al día

FONDO DE OJO
El fondo de ojo se utiliza para estudiar los medios refringentes del ojo (cornea, humor acuoso,
cristalino y humor vítreo) y se emplea la oftalmoscopia a distancia el cual se hace uso del
oftalmoscopio eléctrico de imagen directa, que es el mas amplio utilizado. También se utiliza el
oftalmoscopio indirecto pero este solo lo puede realizar el medico.
Existen dos métodos para la exploración del fondo de ojo:
1. oftalmoscopia directa: es la que se hace normalmente directo con el paciente
2. oftalmoscopia indirecta:
OFTALMOSCOPIA DIRECTA
Antes de comenzar con el estudio de fondo de ojo por medio del oftalmoscopio directo tenemos
que conocer las diferentes partes del oftalmoscopio.
El oftalmoscopio directo consta de:
Sistema de iluminación: Consistente en un foco situado en el propio instrumento, alimentado por
baterías o corriente eléctrica, cuya luz se focaliza por una lente convexa condensadora y va un
prisma que envía está al ojo en estudio.
Sistema de observación: Formado por un orificio o porción transparente en la parte superior del
prisma, ante la cual se superponen lentes de valor distintos cóncavas o convexas insertadas en un
disco que se puede mover a voluntad haciendo girar el disco para enfocar con precisión las
estructuras del fondo.
El oftalmoscopio tiene un cabezal que consta de:
 Cara anterior:
o orificio destinado a observar e iluminar en forma simultánea
o Juego de filtros y diafragmas que se interponen en el sistema de iluminación
 Cara lateral:
o Juego de lentes esféricas (disco Rekos) que se interponen en el sistema de
observación. Por lo general, se cuenta con un juego de lentes positivas de +1 a +40
dioptrías y uno de negativas de -1 a -25 dioptrías.
 Cara posterior:
o Orificio de observación.
o Cojín para región ciliar.
o Indicador iluminado de lentes, en el que se muestra la potencia de la lente
empleada en la apertura de observación.
Los discos Rekos: Contiene lentes de diferente poder dióptrico, las cuales permiten enfocar el
fondo del ojo.
 Existen 12 lentes positivas o convergentes que se usan en ojos hipermétropes (+1, +2, +3,
+4, +5, +6, +7, +8, +10, +12, +15, +20….+40)
 11 negativas o divergentes que se usan en ojos miópicos.(-1, -2, -3, -4, -5, -6, -8, -10, -15, 20, -25).
El oftalmoscopio tiene diferente disco de luz que se utilizan para objetivos específicos como:
 Círculo pequeño o media luna de luz blanca para pupilas mióticas
 Círculo luminoso de mayor tamaño para pupilas dilatadas
 Luz verde o anaeritra que es de longitud de onda corta y por tanto se refleja en las capas
superficiales de la retina, permite observar la mácula y los vasos sanguíneos con mayor
definición
 Filtro azul cobalto: sirve para resaltar las erosiones o úlceras corneales teñidas con
fluoresceína.
 Apertura de fijación: uso en diagnóstico de fijación excéntrica y para situar lesiones
maculares.
 Apertura de hendidura: muy útil para apreciar diferencias de nivel (elevaciones o
depresiones), comparar el calibre de los vasos y para explorar la cámara anterior.
Cuello, aquí encontramos:
 Un interruptor para encender y apagar el instrumento.
 Un reóstato, que permite graduar la intensidad de luz.
Mango, que posee:
 Depósito de la fuente de energía ya sea corriente eléctrica o baterías
¿Cómo se realiza la técnica para el fondo de ojo con el oftalmoscopio directo?
Se comienza siempre con el ojo derecho. El médico se colocará a la derecha del paciente a una
distancia de 15 a 20 cm y unos 20 grados a la derecha. El fondo de ojo derecho se observa con el
ojo izquierdo del explorador, quien sostendrá el oftalmoscopio con la mano derecha y viceversa.
A la misma altura del examinador se le indica al paciente que mire a un punto de fijación, a lo lejos
o al infinito, (¿Para que se le dice al Px que mire un punto fijo? para que no haga acomodación
porque si lo hace se cierra la pupila), por encima del hombro del observador, para eliminar la
acomodación del ojo de aquel. Ahí, más o menos a 5 pulgadas nos vamos a ubicar y vamos a
buscar lo que es el reflejo retiniano, que es el reflejo rojo del fondo.Por lo general, el observador
cierra un ojo, pero debemos acostumbrarnos (con la práctica y la experiencia) a realizar la
oftalmoscopia con los dos ojos abiertos. La distancia del oftalmoscopio a la cornea del paciente es
de 2 a 3 cm.
Una vez encendido el oftalmoscopio se mantiene con el disco en 0, se procede hacer el fondo de
ojo. Puede ser de utilidad colocar la mano en la frente del paciente y elevar suavemente el
párpado superior con la yema del pulgar; para esto el observador debe moverse unos 15 grados
hacia fuera y acercarse lenta y progresivamente al examinado. Con luz blanca circular que se dirige
hacia el ojo del paciente visualizar a través de la ventana del aparato la translucidez normal de los
medios oculares (humor acuoso, cristalino y humor vítreo) como un reflejo rojo-anaranjado.
¿En que condiciones se indica una oftalmoscopia directa?
 Disminución de agudeza visual
 Diabetes mellitus
 Hipertensión arterial
 Cefalea



Síntomas neurológicos agudos para descartar edema de papila
Degeneración macular asociada con la edad.
Repercusión de otras enfermedades hematológicas, neurológicas
¿Cuando esta contraindicada la oftalmoscopia directa?
Pacientes con infección
Nota: El oftalmoscopio si la persona lo sabe manejar, no solo se utiliza para hacer un fondo de ojo,
usted si sabe utilizarlo lo puede utilizar para cuando hay cuerpos extraños en la cornea, para
evidenciar los mismos, por ejemplo, para evidenciar un cuerpo extraño, usted coloca su
oftalmoscopio en el numerito 20, hacia el lado de los (+) positivos y ahí estaría usted visualizando
la superficie de la cornea, y ahí se podría evaluar todo relacionado a la cornea, cuerpos extraños,
lesiones, etc.
Si profundizamos o bajamos el oftalmoscopio a 15(+), ya estaríamos en la cámara anterior del ojo,
si la bajamos a 12, estaríamos en el cristalino, de 12 a 10, estaríamos en el cristalino. Ya por debajo
de 8 hasta llegar a la retina, estaríamos en el cuerpo vítreo. La retina debe de verse en un ojo
emétrope, entero, es decir que, la retina vista en un fondo de ojo en un paciente emétrope, se
debe de colocar el oftalmoscopio en 0.
OFTALMOSCOPIA INDIRECTA
El medico utiliza midriáticos suaves como la tropicamida al 1% y luego proyecta una luz muy
brillante hacia el interior del ojo, usando un instrumento que se lleva puesto en la cabeza (similar a
la linterna de un minero) y se va a proyectar con esa luz a través del ojo pero mediante un lente
potente, un lente de optrias, que es lo que va magnificar todo lo que nosotros vamos a ver
adentro.. Se puede aplicar algo de presión al globo ocular, usando un pequeño instrumento romo,
el medico solicitara al paciente mirar en diferentes direcciones. La oftalmoscopia indirecta da una
imagen real invertida, binocular y ampliada.
¿Cuándo se debe indicar una oftalmoscopia indirecta?
Cuando se quiere evaluar datos de la periferia de la retina, como lo son el desprendimiento de
retina, tumores, algún tipo de degeneración.
Ventajas
Oftalmoscopia directa
Oftalmoscopia indirecta
 De fácil uso(mas fácil de
 Tiene una luz potente
aprender la técnica)
 Puede
atravesar
 Económica
medios
opacos
(cataratas)
 No se observa menor campo
periférico de la retina
 Se observa mayor
campo periférico de la
 Imágenes reales
retina
 Es portátil
 Útil en cribado
 Bajo costo
 Imagen ampliado(aumenta
hasta 15 veces)
Desventajas






Luz menos potente

No permite la visualización 
en medios turbios
Campo muy limitado

Falta
de
esteoropsi(percepción
de
profundidad)
Necesidad de acercarse
demasiado
No se puede explorar la
periferia de la retina
imágenes invertida
La imagen solo aumenta
hasta 4 veces
Se requiere mucha mas
pericia
FONDO DE OJO NORMAL
En el fondo de ojo normal encontramos las siguientes estructuras:
1. Papila óptica: parte visible del nervio óptico mide 1.5 mm aprox. Corresponde a la salida
del N. óptico. En su centro se encuentra la arteria y vena central de la retina y sus ramas.
Esta debe ser:
a. Forma: redondeado u ovalado en sentido vertical
b. Color: rojo anaranjado
c. Bordes: bien delimitados. Nota: cuando los bordes están borrosos se debe
sospechar en edema de papila o papiledema (Dx de probable hipertensión
endocraneana).
d. Excavación fisiológica: se encuentra dentro de la papila. Es la zona pálida en el
lado temporal de la papila cuyo tamaño es variable pero no debe sobrepasar la
mitad del diámetro papilar. Valores normales de 0.0 a 0.3 mm, 0.0 significa que no
hay excavación, eso sería lo normal. Pero es normal también hasta 0.3. Si es mayor
se va perdiendo el campo visual. Cuando es mayor de 0.3 se habla de una
excavación patológica (Dx de glaucoma, la excavación se hace más grande porque
se van perdiendo fibras nerviosas).
2. Vasos retinianos: comprenden la arteria y vena central de la retina. Se dividen en cuatro
ramas principales a partir de la papila (Arteria y vena nasal superior e inferior y Arteria y
vena temporal superior e inferior), cada una de las cuales irriga una cuarta parte de la
retina.
a. Calibre: Las arterias son 2/3 más estrechas que las venas
b. Color: las arterias tienen un color rojo brillante o claro y no pulsan a diferencia de
las venas. Las venas tienen un color rojo oscuro y son pulsatil.
c. Trayecto: las arterias tienen un trayecto más recto mientras que las venas son mas
tortuosas
d. Reflejo: las arterias presentan una banda refleja blanca o sea son brillantes a lo
largo de ellas.
3. Retina: aquí están dispersos los fotoreceptores bastones (125 millones).
a. Color: es transparente
b. Coloración del fondo: es uniforme, depende de los vasos coroideos, según los
pigmentos retiniano y coroideo, de acuerdo con las características personales.
Puede ser: rojo anaranjado, en personas rubias; rojo ladrillo, en personas
morenas; atigrado, en personas con escasez de pigmento retiniano y coroideo;
albino, en personas sin pigmento retiniano ni coroideo.
4. Macula lútea y fóvea: es la parte más importante del fondo de ojo, corresponde
fisiológicamente al punto de mayor visión del ojo, es el punto de la visión discriminatoria,
se daña la macula y usted puede ver pero de manera borrosa y se le alteran los colores. En
la macula está localizada la mayor cantidad de fotoreceptores conos, estos son los
responsables de la visión diurna, de la visión cromática, etc. La fóvea es el punto central
de la macula, es el punto de mayor discriminación visual y que por tanto acumula la mayor
concentración de fotoreceptores conos (unos 6-7 millones), los bastones se encentran en
la retina.
a. Situación: que se encuentra a dos o tres diámetros de disco hacia el lado
temporal, en el plano horizontal.
b. Color: tiene un color rojo más oscuro que en el resto de fondo de ojo.
c. Bordes: difusos
d. Centro: un punto, la fóvea centra que produce un reflejo puntiforme brillante, más
fácil de ver si el paciente mira a la luz, sin embargo suele ser molesto ya que esta
es la zona de visión más precisa.
e. Vasos: carece de estos
Nervio óptico: está a 3 milímetros por dentro y a 1 milímetro por debajo del eje. Es decir que está
colocado hacia la región nasal, la papila esta hacia la región nasal, y la macula estaría con respecto
a la papila, hacia la región temporal. Este se va a formar de la unión de todos los axones, de la
reunión de todas las fibras nerviosas de la retina, estos salen a formar un tronco del nervio óptico,
este sale por el conducto óptico, ese tronco en el fondo de ojo se evidencia por la papila, una
avulsión aquí se evidencia como una atrofia de la papila.
Como se produce la visión
Podemos ver por la acción de la luz, la visión solo se va a formar en presencia de la luz.
1. La luz llega y atraviesa los medios transparentes del ojo:
 Cornea
 Humor acuoso
 Cristalino
 Humor vítreo
Por el mismo medio del ojo, a modo como si fuera un rayo recto, este es atravesado por un canal
que queda redundante por dentro del vítreo de lo que la atrofia de la arteria hialoidea, que
atraviesa al globo ocular en embriogénesis, este es un canal virtual que atraviesa el vítreo, se llama
canal de Cloquet o canal Hialoideo.
2. Después de atravesar los medios transparentes del ojo llega a la retina, el rayo de luz llego
a la retina, se va a reflejar primero en el epitelio pigmentario, aquí se forma como un
fenómeno físico al chocar y se forma como un rayo de luz y esa detonación de luz va a caer
directamente en los fotoreceptores, o sea que es la luz, la que va a desencadenar la
transformación de las moléculas de pro vitamina A, que se van a encontrar en los foto
receptores, y hay una transformación ahí, de lo que es la purpura visual.
Purpura visual: es la rodopsina y la yodopsina, estas son las purpuras visuales, y ahí se va a formar
cuando estas llegan a los fotoreceptores, va a haber una transformación química de los foto
receptores, es decir que las purpuras visuales van a ser transportadas a través de la opsina, que es
una proteína, se va a encargar de transportar esas purpuras visuales, que pueden ser que vengan
del betacarotano y se van a unir a la opsina y van a formar la rodopsina, la yodopsina, o sea que se
unen a una proteína para ser transportadas entonces. Esa transformación es lo que llamamos una
transformación química que ya diríamos en el segundo paso que sería una etapa química dentro
de lo que es la formación de la visión.
3. Luego ese mismo estimulo sigue corriendo por la estimulación dada de las capas,
nucleares, capas ganglionares, y los plexos, hasta llegar a la capa nerviosa del ojo, hasta
llegar a lo que llamamos el momento nervioso, que es cuando ya las fibras nerviosas se
estimulan y va a salir un estímulo nervioso que va a correr por todo el nervio óptico hasta
el lóbulo occipital. Ahí se unen con informaciones visuales preexistentes, con ayuda de
todos los sentidos claro está.
Daltonismo. Es una alteración en la interpretación de los colores, no se puede decir de cual
específicamente porque cada daltonismo es diferente, o sea no es a un fotoreceptor siempre en
específico. O sea hay conos de colores primarios que son, verde, rojo y azul, esos son los 3 conos
que hay para los colores primarios, una alteración en uno de esos fotoreceptores conos, trae como
consecuencia una alteración en la discriminación de los colores. Para esto se hacen pruebas para
la discriminación de los colores, es una cartilla de sopa de colores, en estas hay una numeración
que puede ser visualizado por alguien que tenga sus foto receptores conos en perfecto estado,
sino no verá ningún numero en la sopa de colores.