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Verónica Rojas Revoredo
MIR de Medicina Familiar y Comunitaria
Centro de Salud Miranda Oeste – Noviembre 2013
La Medicina Paliativa…
Introducción
•
•
•
•
•
La Medicina Paliativa siempre ha estado presente a lo largo del desarrollo de la
medicina.
Los avances tecnológicos han logrado un mayor desarrollo de la Medicina
Preventiva y Curativa.
Esto trae como consecuencia: mayor esperanza de vida, mayores enfermedades
degenerativas y crónicas, mayor supervivencia de los pacientes oncológicos.
Lo que representa un mayor desafío para la Medicina Paliativa.
Por lo tanto, estas tres facetas de la medicina no se contraponen, se
complementan.
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La Medicina Paliativa…
Introducción
Definición OMS:
“Los Cuidados Paliativos son una forma de mejorar la calidad de
vida, tanto de los pacientes que afrontan una enfermedad, que pone
en riesgo su vida, como la de sus familias; gracias a la prevención y al
alivio del sufrimiento, a través de un diagnóstico precoz, una
evaluación adecuada y el oportuno tratamiento del dolor y de otros
problemas, tanto físicos como psicosociales y espirituales”
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La Medicina Paliativa…
Resumen
Astenia
Alivio del
Dolor
Son vitalistas
La muerte es
un proceso
natural
Ayudan a la
familia
Mantienen la
actividad
No aceleran ni
posponen
Trabajan en
equipo
Acompañan
en el curso
Influyen de
manera
temprana
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Astenia
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1. Definición
2. Astenia en población general
3. Astenia en paciente oncológico
4. Evaluación de la Astenia
5. Tratamiento de la Astenia
6. Uso de Psicoestimulantes
7. Referencias bibliográficas
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• Síntoma frecuente que afecta la calidad de vida de los pacientes.
• Síndrome, etiología multifactorial y mecanismos desconocidos.
• Se describe en:
•
•
•
Pacientes oncológicos
Pacientes no oncológicos: ELA, EM, EPOC, ICC, VIH.
Población general
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A: No Sthénos: Vigor
• En la bibliografía inglesa:
•
Asthenia: Sensación subjetiva y Fatigue: Síntoma físico producidos por el esfuerzo.
• En la bibliografía española:
•
Se utiliza el término Astenia, puesto que Fatiga puede tener múltiples interpretaciones.
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Física
• Cansancio fácil, capacidad reducida para
realizar la actividad diaria, afán por el
descanso.
Afectiva
• Falta de motivación e interés antes de realizar
actividades.
Cognitiva • Dificultad en la atención y en la
concentración.
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• Se reporta en personas sanas, sin patología severa.
• Es causa frecuente de consulta en Atención Primaria.
• Puede llegar a tener 5 – 20% de prevalencia en población general.
• Es causa de desencuentro entre pacientes y médicos.
Fatiga diaria: Sensación que se relaciona
con el ritmo circadiano y alivia con el
descanso.
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• Es el síntoma más frecuente y sin embargo, se le ha dado menor importancia
comparado con otros síntomas.
• Tiene carácter progresivo.
• Los tratamientos no son específicos y muchas veces poco eficaces.
• Muchas veces es infradiagnosticado y por lo tanto infratratado.
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Astenia en cáncer avanzado y uso de psicoestimulantes. Portela M.A y col. An. Sist. Sanit. Navar. 2011; 34 (3): 471-479
Astenia en paciente oncológico: Sensación subjetiva de
cansancio inusual y persistente relacionado con el cáncer y
su tratamiento que interfiere con la capacidad funcional
habitual.
¿Te sientes débil?
¿Estás cansado?
¿Necesitas descansar?
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Instrumento EORTC – QLQ – C30 versión 3
Sobreposición de entidades
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Dolor
Efecto
farmacológico
Caquexia
Infecciones
Astenia en
Enfermedad
avanzada
Fallo
autonómico
Alteraciones
musculares
Tratamiento
Citoquinas
Astenia
Alteraciones
metabólicas
y
neurológicas
Fisiopatología
Alteraciones
psicológicas
Anemia
Hipoxia
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Interacción entre Tumor y Huésped
Efectos tumorales directos
- Factores lipolíticos y
proteolíticos
- Productos de degradación
- Invasión de tejidos
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Factores en el Huésped
- FNT alfa
- IL – 6
- IL – 1
Comorbilidades
-
Infección
Anemia
Caquexia
Hipoxia
Deshidratación
Alteraciones neurológicas,
endocrinológicas,
psicológicas.
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ASTENIA en cáncer
avanzado
Citoquinas: IL1, IL6, TNFa
Tratamiento: QT, RT, QX, Inmunológicos
Anemia, Infección, Insuficiencia hepática – renal – cardíaca,
hipoxia,
deshidratación,
alteraciones
vegetativas,
medicaciones, alteraciones endocrinológicas, alteraciones
del sueño, alteraciones psicológicas.
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• Empeoran la astenia.
• Radioterapia: Produce anorexia, disminución de peso, anemia, diarrea, y
todos estos signos y síntomas contribuyen a la astenia.
• Quimioterapia: Produce anorexia, náuseas y vómitos, anemia,
inmunosupresión y riesgo de infecciones.
• Puede durar meses e incluso años posteriores al tratamiento.
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Alteraciones
musculares
• Pérdida de masa muscular y tejido
graso.
• Atrofia de fibras musculares
• Alteraciones enzimáticas y en la
síntesis de fibras y proteínas
sarcoplásmicas.
Alteraciones
en el SNC
• El sistema activador reticular afectado
por estímulos dolorosos crónicos.
• Tumor primario o secundario.
• Compromiso de Cerebro o hipófisis.
• Alteraciones en los neurotransmisores.
• Aumento del transportador de la 5HT.
Astenia y
Caquexia
Astenia
• Coexisten.
• No sólo es la disminución de la
ingesta sino las alteraciones
metabólicas secundarias.
• Aumento de Catepsina D
Pérdida de fuerza y disminución de la
resistencia al ejercicio.
Disfunción cognitiva.
- Proteólisis del músculo esquelético y
aumento de síntesis de reactantes de
fase aguda hepáticos.
- Degradación de macromoléculas.
- Estado catabólico predominante en
ambos procesos.
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Infección
Anemia
•
•
•
•
Relacionada como causa transitoria.
Se presenta como pródromo o durante el curso.
Muchas veces causa astenia posterior a la resolución.
Induce la liberación de mediadores y citoquinas inflamatorias.
• Prevalente por mielosupresión, QT, deficiencia de hierro, por
sangrado, por hemólisis, por deficiencia nutricional.
• Anemia severa.
• Tratarla mejora los niveles de energía y actividad física.
• Pueden ser causantes de astenia: DM, Enfermedad de
Addison, Hipotiroidismo, Hiponatremia, Hipokalemia,
Hipercalcemia.
• Hipogonadismo disminuye la masa muscular.
Alteraciones endocrinológicas y • Insuficiencia de andrógenos se relaciona con el síndrome
metabólicas
caquexia y anorexia.
• Se ha estudiado en pacientes con VIH. La testosterona mejora
la masas muscular y la fatiga, aún faltan estudios en pacientes
oncológicos.
• Alteraciones en el eje Hipotálamo, Hipófisis, Adrenal.
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Comorbilidades
Parámetros
Anemia
Hemoglobina, transferrina, ferritina, hierro, eritropoyetina
Electrolitos
Na, Calcio (albúmina), magnesio,P+.
Disfunción orgánica
Creatinina, Bilirrubina
Hipotiroidismo
TSH, T4
Infección
Leucocitosis, PCR
Hormonas
ACTH, cortisol, testosterona.
Deficiencia de vitaminas
Vitamina B1, B6, B12
Carga de citoquinas
IL 1, IL 6, TNF a
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En resumen…
Síndrome
complejo
Múltiples
causas
Requiere
evaluación
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• Reconocemos sus probables causas.
• Realizamos la evaluación.
• La Sociedad Europea de Cuidados Paliativos recomienda:
•
•
En ámbito, comunitario: ¿Se siente Ud. inusualmente cansado o débil?
En ámbito, Unidad de Cuidados Paliativos o Especializados: Utilizar escalas
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• Así como hay varias definiciones, hay varias evaluaciones.
• Como síntoma o como síndrome.
• Síntoma: Escalas numéricas con una pregunta: Te cansas sin razón?
• Síndrome: Cuestionario
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Astenia en cáncer avanzado y uso de psicoestimulantes. Portela M.A y col. An. Sist. Sanit. Navar. 2011; 34 (3): 471-479
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ESAS
Evaluación de
síntomas de
Edmonton
FACT-F
Functional assessment of cancer
therapy
Instrumento sencillo
y fácil
Evalúa los 7 últimos días del
paciente
Escalas numéricas 1
– 10
Completo 27: calidad de vida
10 preguntas de 10
síntomas
4 dominios: físico, social, funcional
y emocional.
Subescala F: Astenia en 13 ítems.
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Screening
¿Se siente inusualmente cansado o débil?
Evaluación
Explorar
Historia
Analítica
Dimensiones
Anemia
Deshidratación
Infecciones
Fiebre
Física
Déficit de
vitaminas
Mental
Hormonas
Afectiva
Caquexia
A. Neurológicas
Astenia
Electrolitos
Medicación
PCR
Alteraciones del sueño
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¿Cuál es la causa
probable en este
paciente?
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Disminuir la intensidad de la astenia
Lograr el máximo funcionamiento
posible con un nivel estable de astenia.
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ASTENIA
Etiología
Astenia
Sintomático
Anemia
Transf.
Farmacológico
Infección
ATB
Fiebre
Antipirét.
Deshidra.
Hidratac.
Electrol.
Sustituc.
Caquexia
Suplem.
HipoT.
T. Horm.
Depresión
Antidep.
Sueño
Hipnótic.
Conservar la energía
Sedación
Dismuir
Recuperar energía
Estimulantes
Corticoides
Metilfenidato
Modafilino
Dexametasona
1–2s
No
Farmacológico
Diario
Actividad física
Fatigue in palliative care patients – an EAPC approach. Palliative Medicine. 2008: 22: 13 - 32
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Se identifica y se da tratamiento a la posible
causa, de no ser posible
Tratamiento
Sintomático
Medidas no Farmacológicas
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Medidas Farmacológicas
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Mejorar la calidad del sueño
Realizar actividad física
Apoyo psicológico
Terapias alternativas
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Consejos al paciente y a la familia
Terapia ocupacional
Informar sobre el
tratamiento.
Establecer metas realistas.
Lograr empoderamiento
del paciente y de la familia
sobre su salud.
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Mantiene activo al
paciente.
Fisioterapia
Alentar y sugerir
Provisión de silla de ruedas, actividades.
medios adaptados a su
situación.
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SIMPÁTICO
MIMÉTICOS
PSICO
ESTIMULANTES
PROGESTÁGENOS
CORTICOIDES
INH. ACETIL
COLINESTERASA
TALIDOMIDA
TESTOSTERONA
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Corticoides
• Prednisona y
dexametasona
• Escasas evidencias
en metanálisis sobre
su eficacia.
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Progestágenos
Donepezilo
• Actividad limitada
• 480mg/d acetato de
megestrol
• Efecto a los 10 días.
• Aumenta los niveles
de actividad.
• Inhibidor selectivo
de la colinesteresa
• Enf. Alzheimer.
• Aumentando la
actividad colinérgica
central.
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Testosterona
Talidomida
• Hipogonadismo
• Cáncer avanzado.
• Parches
transdérmicos o
gel.
• Inhibidor del
FNTa.
• Inhibe la síntesis
de interleuquinas.
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¿Ginseng
americano?
• Raiz de Panax
quinquefolium
• Propiedades
estimulantes
físicas y mentales.
• No se observaron
diferencias
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El uso de Psicoestimulantes en el
tratamiento de Cáncer Avanzado
• Son sustancias que estimulan la conducta.
• Disminuyen el umbral de alerta y mantienen el estado de vigilia.
• Por lo tanto, la persona responde con más prontitud frente a los estímulos.
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Astenia en cáncer avanzado y uso de psicoestimulantes. Portela M.A y col. An. Sist. Sanit. Navar. 2011; 34 (3): 471-479
Metilfenidato y Modafilino
• Actúan aumentando los niveles de dopamina en el SNC
• La dopamina actúa a nivel mesolímbico y mesocortical
• Ejercen su efecto sobre la Motivación y la Atención
• Metilfenidato bloquea la recaptación de DA,
+catecolaminas
• Modafilino inhibe los canales GABA, +liberación de DA –
NA – 5HT
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Metilfenidato
Modafilino
Astenia
• Déficit de atención e hiperactividad en
niños y adolescentes
• Narcolepsia
• Somnolencia diurna en narcolepsia
• Trastornos del sueño por trabajos por turnos
• Apnea O. del sueño a pesar de O2 a PPC.
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El uso fuera de sus indicaciones se reserva para
“Pacientes Oncológicos”
• Tratamiento de síntomas como el desánimo en pacientes que tienen un
pronóstico de vida menor de 3 meses.
• Somnolencia por opioides.
• Delirium hipoactivo.
• Secuelas en niños tratados por quimioterapia (leucemia linfoide aguda,
neoplasias cerebrales)
• Astenia.
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Real Decreto 1015/2009
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El uso fuera de sus indicaciones deberá…
• Solicitar el consentimiento informado
• Justificar la prescripción
• Respetar el protocolo terapéutico
• Notificar reacciones adversas
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E. Cardiovasculares
E. Psiquiátricas
E. Endocrinológicas
HTA severa, arritmias, angor
Ansiedad, agitación, psicosis, adicciones.
Hipertiroidismo
• Excepto Modafilino.
E. Oftalmológicas
Glaucoma de ángulo cerrado.
• Excepto Modafilino.
Inhibidores MAO
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Riesgo de crisis hipertensivas
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Tolerancia
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Efectos
Secundarios
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Astenia en cáncer avanzado y uso de psicoestimulantes. Portela M.A y col. An. Sist. Sanit. Navar. 2011; 34 (3): 471-479
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Astenia en cáncer avanzado y uso de psicoestimulantes. Portela M.A y col. An. Sist. Sanit. Navar. 2011; 34 (3): 471-479
Presentaciones Farmacológicas
Metilfenidato
Modafilino
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• Liberación inmediata: Rubifen 5 y 10mg
• Liberación sostenida:
• Concerta: duración 10 – 12h (18, 36,
54mg)
• Medikinet: duración 8h (10, 20, 30mg)
• Modiodal: 100 – 200mg
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Astenia en cáncer avanzado y uso de psicoestimulantes. Portela M.A y col. An. Sist. Sanit. Navar. 2011; 34 (3): 471-479
Referencias bibliográficas
• Astenia en cáncer avanzado y uso de psicoestimulantes. Portela M.A
y col. An. Sist. Sanit. Navar. 2011; 34 (3): 471-479
• Fatigue in palliative care patients – an EAPC approach. Palliative
Medicine. 2008: 22: 13 - 32
• Oxford textbook of palliative medicine. 3rd ed. Oxford: Oxford
University Press; 2003
• Manual de Medicina Paliativa. Centeno C. 1era ed. 2009.
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Muchas gracias por su atención
Astenia
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