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¿Debemos tratar la EPOC en
estadios tempranos?
Eduardo R.Giugno
Director del Hospital Cetrángolo
Profesor Regular Adjunto de Neumonología.
Facultad de Medicina. Universidad de Buenos Aires
Respuesta
SI
EPOC: no es todo lo mismo
CHEST I 103 I 6 I JUNE, 1993
Mortalidad y cesación tabáquica
Proporción de pacientes sin eventos
Sobrevida por toda causa durante 14.5 años en el Lung Health Study (LHS)
1.00
Grupo con intervención especial
Grupo con tratamiento habitual
0.95
0.90
0.85
15%*
0.80
0
* RRR
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
13
14
15
Tiempo desde el inicio del LHS(años)
Anthonisen et al. Ann Intern Med 2005
* RRR
12
Cesación tabáquica
Early intervention, in particular smoking cessation,
could alter the course and outcome of disease in
patients with COPD.
(CHEST 2000; 117:326S–331S)
Identificación temprana
El mensaje principal de la NHANES III es que la
EPOC, es subdiagnosticada en la población de
Estados Unidos.
La mayoría del subdiagnóstico se produce en los
pacientes con enfermedad leve a moderada
Si estos pacientes se pueden identificar en etapas
tempranas y asintomáticas de la enfermedad, las
intervenciones tales como dejar de fumar y otras
terapias para reducir la inflamación se puede
esperar que se altere el curso y pronóstico de la
enfermedad
Obstrucción al flujo y…
Los resultados de la NHANES III confirmaron
previamente asociaciones conocidas entre el
envejecimiento y el aumento de la
obstrucción al flujo
La multimorbilidad se asocia con envejecimiento
Barnett et al, Lancet 2012
Giro copernicano
McNee W, Agusti A
¿Tratar la inflamación?
Multimorbilidad
Los pacientes con multimorbilidad representar
a la norma y no la excepción, y la EPOC es sólo
un componente, y no necesariamente el más
importante, particularmente en pacientes con
EPOC severa que requiere OCD
El manejo de pacientes con varias
enfermedades crónicas es ahora la tarea más
importante que enfrenta la médica y
representa un reto fundamental
Chronic Obstructive Pulmonary Disease Is Just One
Component of the Complex Multimorbidities
in Patients with COPD
AMERICAN JOURNAL OF RESPIRATORY AND CRITICAL CARE MEDICINE
VOL 187 2013
Frecuencia de comorbilidades
objetivamente identificadas
Am J Respir Crit Care Med Vol 187, Iss. 7, pp 728–735,
Apr 1, 2013
Frecuencia de las 13 comorbilidades
objetivamente identificadas
blue, less than 20% prevalence
green,20–40% prevalence
yellow, 40–60% prevalence
red,more than 60% prevalence
El escenario más temido en EPOC
La exacerbación
El reconocimiento del paciente de los síntomas de
exacerbación y su tratamiento oportuno mejora la
recuperación de la exacerbación, reduce los riesgos
de hospitalización, y se asocia con una mejor
calidad de vida relacionada con la salud
Am J Respir Crit Care Med Vol 169. pp 1298–1303, 2004
Las exacerbaciones frecuentes aumentan
la mortalidad.
Probabilidad de sobrevida
1.0
0.8
A
P<0.0002
0.6
B
0.4
P<0.0
P=0.069
C
0.2
0.0
0
10
20
30
40
50
60
Tiempo (meses)
Grupo A Sin exacerbaciones
Grupo B 1–2 exacerbaciones que requieren internación.
Grupo C > 3 exacerbaciones que requieren internación.
Soler-Cataluña JJ, et al. Thorax. 2005;60:925-931.
Probabilidad de Exacerbación (%)
Estudio UPLIFT – Efectos sobre las
Exacerbaciones
80
0.85/año
Placebo
60
Tiotropium
0.73/año; P<0.001
(14% reducción)
40
Tasa de riesgo, 0.86
(95% CI, 0.81-0.91)
P<0.001
20
0
0
6
12
18
24
30
Meses
Tashkin DP, et al. N Engl J Med. 2008;359:1543-1554.
36
42
48
Thorax 2010;65:837-841.
Ejercicio e intervención
temprana en la EPOC
La limitación al ejercicio en la EPOC se observa
desde las fases tempranas de la enfermedad.
EL impacto clínico es muy significativo y por ello es
necesario intervenir desde el principio.
La rehabilitación y el ejercicio físico pueden
cambiar la historia natural de la enfermedad
Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD
Manejo EPOC estable: No farmacológicos
Grupo
Pacient
es
Esencial
A
Cesación tabáquica(puede
incluir tratamiento
farmacológico)
B, C, D
Cesación tabáquica(puede
incluir tratamiento
farmacológico)
Rehabilitación respiratoria
Recomendado
Dependiendo de guías
locales
Actividad Física
Vacuna gripe
Vacuna
antineumocóccica
Actividad Física
Vacuna gripe
Vacuna
antineumocóccica
© 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD
Manejo EPOC estable: Terapia farmacológica
Primera elección recomendada
GOLD 4
D
ICS + LABA
o
LAMA
GOLD 3
A
B
GOLD 2
GOLD 1
≥ 2 Exacerb
o
> 1 con
internación
ICS + LABA
y/o
LAMA
SAMA prn
o
SABA prn
LABA
o
LAMA
1 (sin
internación)
0
CAT < 10
mMRC 0-1
CAT >10
mMRC >2
© 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
Exacerbaciones por año
C
Tratamiento temprano: actividad física
“La falta de actividad destruye la buena condición de
cualquier ser humano, mientras que el movimiento y el
ejercicio físico metódico lo salvan y lo preservan” (Platón)
Diferentes niveles de complejidad
Polución
Red ambiental
Infecciones
Dieta
Temperatura
Tabaquismo
Red clínica
Alérgenos
S.
Metabólico
EPOC
Cáncer
Miopatía
Inmunidad
innata
Reparación
Osteoporosis
CV
Inmunidad
adquirida
Red biológica
Estilo de vida
 Factores modificables
Fenotipos clínico
 Cuidado integrado
 Medicina personalizada
 Red de guías
Stress oxidativo
Envejecimiento
Patofenotipos intermedios
 Biomarcadores diagnósticos
 Objetivos terapéuticos
Bioenergética
Red genética
Genoma
ampliado
Marcadores genéticos
 Evaluación del riesgo
Epigenética
miRNA
miDNA
ncRNA
Agusti A , Vestbo J AJRCCM 2011
Pasado, presente y futuro
Pasado
FEV1
Presente
Medicina
estratificada
Fenotipos
Control panel?
Futuro
Medicina
personalizada
La EPOC es un síndrome complejo
La vida, la salud y la enfermedad son propiedades emergentes de un
sistema extremadamente complejo: el cuerpo humano
“Panel de control” de la valoración de EPOC
FEV1
CI/TLC
mMRC
PaO2
Actividad
CAT
Impacto
TC6M
Comorbilidades
Severidad
Agusti A . Control panel Thorax
2013
Actividad
Fumar
Declinación
Exacerbaciones
Peso
Biomarcadores
Futuro…
Es evidente que la terapia actual de la EPOC
está lejos del ideal y que se necesitan mejores
medicamentos más eficaces para detener la
progresión de la enfermedad
Se necesitan conocer las anomalías básicas
celulares, moleculares y genéticas para
avanzar en el manejo de la enfermedad
Muchas gracias