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Sociedad Mexicana para el Cuidado del Corazón, A.C.
Unidad de Cardiología Integral Yestli
24ª Sesión Académica Ordinaria Rehabilitación,
Prevención Cardiovascular y Cardiología del Deporte
¿Cómo echar a andar un centro de RHC?
México, 25 de Julio de 2015
Sociedad Mexicana para el Cuidado del Corazón.
Unidad de Cardiología Integral Yestli
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Orden del Día:
Programas de atención al paciente. Dra. Marianna García 10:00 a 10:20am
Infraestructura tecnológica. Ingeniero Raúl Alba 10:20 a 10:40 am
Proyecto Arquitectónico. Arquitecta Susana Miranda 10:40 a 11:00 am
Normatividad y aspectos médico-legales. M en D. Luis Augusto Manzo
Castrejón. 11:00 a 11:20 am
• Panel de Expertos (Taller Integrador) 11:20 a 12 pm. Participantes: Arq.
Sergio Mejía, Nutrióloga Mariel Mondragón, Arq. Susana Miranda, Abg.
Luis Augusto Manzo Castrejón, Dra. Marianna García.
Sociedad Mexicana para el Cuidado del Corazón.
Unidad de Cardiología Integral Yestli
Programas de Atención al Paciente en
Rehabilitación Cardiaca
Presenta: Dra. Marianna García.
Cardióloga – Alta Especialidad en RHC
México, 25 de Julio de 2015
Programas de atención al paciente en RHC
Programas de Atención al Paciente en
Rehabilitación Cardiaca
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Introducción.
Fases del programa de RHC.
Equipo interdisciplinario.
Seguridad
Costos
Barreras.
Dra. Marianna García
marianna600@hotmail.com
Programas de atención al paciente en RHC
Rehabilitación Cardiaca:
–“Los
Servicios de Rehabilitación Cardiaca son programas a largo plazo
que comprenden una evaluación médica, prescripción de ejercicio,
modificación de factores de riesgo, educación y asesoría de los pacientes.
Estos programas son diseñados para limitar los efectos dañinos tanto
fisiológicos como psicológicos de las cardiopatías, reducir el riesgo de
muerte súbita ó reinfarto, controlar la sintomatología cardiovascular,
estabilizar ó revertir el proceso de aterosclerosis y mejorar el estado
psicosocial y vocacional de los pacientes"
Dra. Marianna García
marianna600@hotmail.com
Fiegenbaum, 1988
Programas de atención al paciente en RHC
Metas de la RHC
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•
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•
Incorporar al paciente a su vida cotidiana
Propiciar una mejoría en el estilo de vida.
Llevar a cabo un adiestramiento de los pacientes “un cambio en el estilo de sus vidas”.
Informar en cuanto a las características de la enfermedad, los factores de riesgo que
llevaron a esta y su modificación.
Formar a los pacientes como receptores de readaptación y prevención secundaria así
como promotores de la prevención .
Reintegrar al paciente en todas las áreas de su vida .
Disminuir la tasa de mortalidad
Disminuir la morbilidad en cuanto a la presentación de eventos cardiovasculares como
reingresos hospitalarios.
Dra. Marianna García
marianna600@hotmail.com
Ilarraza, et al. PLAC Cardio-4 libro 5. 2004.
Programas de atención al paciente en RHC
Guía
Prevención de
Aterosclerosis
Referencia
Eur H J. 2012;33:1635–1701
I–A
I–A
Guía
Insuficiencia Cardiaca
I–A
I–B
Circulation. 2011;124:2458-2473
Eur H J. 2012;33:1787–1847
Circulation. 2009;119:1977-2016
Revascularización e
J. 2012;
Intervencionismo Eur HI –
A 33:2569–2619
I–A
SICA CESST
Enfermedad
Arterial
Periférica
I–B
I–B
Angina
Estable
I–A
Recomendado
Hipertensión Arterial
Pulmonar
Referencia
Eur H J. 2010; 31: 2501–2555
Circulation. 2011;124:2574 –2609
Circulation. 2013;127:529-555
Eur H J. 2011; 32:2851–2906
Eur H J. 2006;
doi:10.1093/eurheartj/ehl002
Circulation.2010;122:2583-2618
Circulation. 2012;126:3097-3137
I–A
II – A
I–A
Recomendado a
baja intensidad
Eur H J. 2009; 30, 2493–2537
Circulation. 2009;119:2250-2294
Eur H J. 2009; 30, 2631–2671
Síncope
Dra. Marianna García
marianna600@hotmail.com
II – B
-
Circulation. 2006;113:316-327
Programas de atención al paciente en RHC
Necesidades de los pacientes
• Físicas
• Psicológicas
• Trabajo
• Pareja
• Manejo
• Viajes
Dra. Marianna García
marianna600@hotmail.com
Programas de atención al paciente en RHC
Programas de Atención al Paciente:
• El manejo de los pacientes en rehabilitación cardíaca necesita una
revisión para que pueda adecuarse al contexto actual de la practica
clínica.
Por esto es oportuno revisar los componentes que sustenten servicios
eficaces para ofrecer la mejor atención posible a los participantes
Dra. Marianna García
marianna600@hotmail.com
Programas de atención al paciente en RHC
FASE I
Intrahospitalaria:
Evitar Sx Reposo Prolongado
Movilización temprana.
Psicológico.
Actividades de la vida diaria
Dra. Marianna García
marianna600@hotmail.com
Rehabilitación Cardiaca:
FASE II
Ambulatoria:
Aprendizaje
Control de los Factores de
Riesgo CV
Entrenamiento Físico
Psicológico – Nutricional.
Estratificación de riesgo.
FASE III
Mantenimiento:
Continuar el tratamiento.
Entrenamiento
Control de los FRCV
Maroto JM. Rehabilitación Cardiaca. Ed.Panamericana Madrid 2011
Programas de atención al paciente en RHC
•Equipo Interdisciplinario:
•Cardiología.
•Enfermería.
•Nutriología.
•Fisioterapia.
•Psicología.
•Trabajo social.
•Otros.
Dra. Marianna García
marianna600@hotmail.com
Maroto JM. Rehabilitación Cardiaca. Ed.Panamericana Madrid 201
Programas de atención al paciente en RHC
Director del programa
(cardiólogo RHC)
Asistente
administrativo
Equipos de
programas
alternos
Prevención
primaria
PE
FISIOTERAPIA
Dra. Marianna García
marianna600@hotmail.com
Equipo de RHC
y PC
PSICOLOGÍA
NUTRIOLOGÍA
TRABAJO
SOCIAL
ENFERMERIA
Maroto JM. Rehabilitación Cardiaca. Ed.Panamericana Madrid 2011
Programas de atención al paciente en RHC
Equipo Interdisciplinario:
• Enfermería
• Control de factores de
riesgo cardiovascular.
• Uso del pastillero
• Escrutinio inicial
• Supervisar sesiones de
ejercicio
• Pruebas de esfuerzo
• Pláticas educativas
• Consulta
Dra. Marianna García
marianna600@hotmail.com
Maroto JM. Rehabilitación Cardiaca. Ed.Panamericana Madrid 2011
Programas de atención al paciente en RHC
Equipo Interdisciplinario:
• Fisioterapia:
• Supervisar sesiones de ejercicio.
• Evaluación funcional del sistema
osteomuscular.
• Programa de entrenamiento
físico.
• Educación al paciente.
Dra. Marianna García
marianna600@hotmail.com
Maroto JM. Rehabilitación Cardiaca. Ed.Panamericana Madrid 2011
Programas de atención al paciente en RHC
Equipo Interdisciplinario:
• Nutriología
• Control de peso.
• Educación.
• Asesoría en cuanto a la
adquisición y elaboración de
alimentos.
• Interacciones entre los
medicamentos (anticoagulantes,
y anti arrítmicos.
Dra. Marianna García
marianna600@hotmail.com
Maroto JM. Rehabilitación Cardiaca. Ed.Panamericana Madrid 2011
Programas de atención al paciente en RHC
Equipo Interdisciplinario:
• Psicología
• Evaluar estado mental-emocional
(ansiedad, depresión, estrés)
• Manejo de factores de riesgo
psicológicos
• Técnicas de relajación.
• Desordenes del sueño
Dra. Marianna García
marianna600@hotmail.com
Maroto JM. Rehabilitación Cardiaca. Ed.Panamericana Madrid 2011
Programas de atención al paciente en RHC
Equipo Interdisciplinario:
• Trabajadora social
• Asesoría para retorno al trabajo
• Asesoría en cuestiones no
médicas.
• Facilitar que el paciente pueda
recibir el tratamiento prescrito
(RHC, farmacológico,
intervencionista, quirúrgico, etc).
Dra. Marianna García
marianna600@hotmail.com
Maroto JM. Rehabilitación Cardiaca. Ed.Panamericana Madrid 2011
Programas de atención al paciente en RHC
Fases de la RHC
Dra. Marianna García
marianna600@hotmail.com
Programas de atención al paciente en RHC
FASE I: Intrahospitalaria
• Introducción al programa de rehabilitación.
• Periodo de estancia intrahospitalaria que termina con
el alta del paciente.
• Educación y prevención secundaria.
• Programa de 7 etapas.
• 1. Clínicamente estable: sin angina, arritmias, fiebre, en las últimas 8hrs.
• 2. Programa individualizado de ejercicio progresivo:
- Movilizaciones pasivas.
- Paciente sentado
- Deambulación.
- Reconocer datos clínicos de alarma.
Dra. Marianna García
marianna600@hotmail.com
Ilarraza, Rius. Síndromes isquémicos coronarios agudos.2ª edición 2010.
Programas de atención al paciente en RHC
FASE I: Intrahospitalaria
7 etapas:
1. Sentado en cama (respaldo a 45°)
2. Sentado en reposet
3 - 4. Sentado en reposet. Movilización activa libre
5. Bipedestación.
6 - 7. Bipedestación,
aumentar el grado de resistencia manual.
Actividades de la vida diaria.
Dra. Marianna García
marianna600@hotmail.com
Ilarraza, Rius. Síndromes isquémicos coronarios agudos.2ª edición 2010.
Programas de atención al paciente en RHC
FASE I: Intrahospitalaria
Supervisión de las sesiones
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Frecuencia cardiaca: ↑ 5-20/lpm con respecto a la basal.
ECG- Saturación O2.
Tensión arterial sistólica: ↑ 10-40mmHg
Ausencia de arritmias, isquemia ,fatiga.
Escala de Borg.
Estado clínico del paciente
Distal a proximal.
Una extremidad a la vez, 10 repeticiones por extremidad + 2 respiraciones
profundas.
Dra. Marianna García
marianna600@hotmail.com
Ilarraza, Rius. Síndromes isquémicos coronarios agudos.2ª edición 2010.
Programas de atención al paciente en RHC
FASE II: Ambulatoria
1. Objetivos:
a) Conocer el perfil de riesgo del paciente.
b) Incrementar la tolerancia al ejercicio.
c) Adaptación psicológica a la enfermedad crónica.
d) Establecer un estilo de vida cardiosaludable.
e) Mantener una vida independiente el mayor tiempo posible.
Maniobras
Entrenamiento Físico.
Dra. Marianna García
marianna600@hotmail.com
Perfil de riesgo cardiovascular.
a.Detección de FRCV.
b.Mejoría en el estilo de vida (consejo y enseñanza)
Ilarraza H, Arch Cardiol Mex 2003; 73:247-252.
Perk J et al. Cardiovascular Prevention and Rehabilitation. 2007
Programas de atención al paciente en RHC
FASE II: Ambulatoria
Disminución de la
Mortalidad
Cardiovascular y
Mortalidad por todas
las causas
Dra. Marianna García
marianna600@hotmail.com
Carl J. Lavie, et al. Circ Res. 2015;117:207-219. DOI: 10.1161/CIRCRESAHA.117.305205
Programas de atención al paciente en RHC
FASE II: Ambulatoria
• Iniciar: 2 semanas después de infarto no complicado.
• 4 semanas después de cirugía cardiaca no
complicada
• 2 meses después de eventos complicados o
descompensación de falla cardiaca.
Dra. Marianna García
marianna600@hotmail.com
Maroto. Rehabilitación Cardiovascular. 2011.
Programas de atención al paciente en RHC
FASE II: Ambulatoria
Estructura del PRHC:
Paso 1
Historia clínica /Examen físico
Paso 2
Prueba de Ejercicio
Paso 3
Estratificación de Riesgo
META:
EVITAR COMPLICACIONES
Entrenamiento – Control FRCV
Equipo Multidisciplinario
Paso 5
Seguimiento
Dra. Marianna García
marianna600@hotmail.com
Werner, B. European Heart Journal (2013) 34, 3669–3674
Programas de atención al paciente en RHC
FASE II: Ambulatoria
Evaluación de Riesgo Cardiovascular
Estratificación de Riesgo
• Identificación y exclusión de individuos con contraindicaciones para
realizar ejercicio.
• Identificación de individuos de alto riesgo que deberán se estudiados en
más detalle.
• Identificación de los factores de riesgo a corregir en cada paciente.
• Conocer el riesgo de cada paciente de tener complicaciones durante las
sesiones de entrenamiento físico.
• Identificación de pacientes que requieran un programa de ejercicio
altamente supervisado.
• Identificación de pacientes con diversas necesidades.
Dra. Marianna García
marianna600@hotmail.com
Franklin BA, ACSM’s
Guidelines for exercise testing and prescription.Lippincott, 2000.
Programas de atención al paciente en RHC
FASE II: Ambulatoria
Estratificación de Riesgo
Todos los pacientes
Evaluación del pacientes:
1. Evaluación Clínica.
2. Paraclínica.
a. Electrocardiograma.
i. En reposo 12-D.
ii. Prueba de esfuerzo.
iii. Holter.
iv. EEF
Dra. Marianna García
marianna600@hotmail.com
d.
e.
f.
g.
h.
i.
j.
Rx.
Ecocardiografía.
Medicina Nuclear.
TAC
RMN.
Cateterismo cardiaco.
Otros.
Ilarraza H, Arch Cardiol Mex 2003; 73:247-252.
Ilarraza H, Arch Cardiol Mex 2003; 73:247-252.
Programas de atención al paciente en RHC
FASE II: Ambulatoria
Entrenamiento Físico:
• Depende de las características del paciente
• METAS
• Tiempo en que se desea lograr el objetivo.
• Progresión racional.
• Entrenamiento aeróbico.
• Entrenamiento de cualidades físicas no aeróbicas
(fuerza, elasticidad, coordinación, equilibrio)
Dra. Marianna García
marianna600@hotmail.com
Maroto JM. Rehabilitación Cardiaca. Olalla Ed. Madrid 2010.
Froelicher V. Exercise and the Heart. 4th Ed. Saunders 2000
Programas de atención al paciente en RHC
FASE II: Ambulatoria
Entrenamiento Físico:
• La estructura de un programa de ejercicio es importante cuando se
consideran los beneficios potenciales del ejercicio regular.
• Los principales componentes de la prescripción del ejercicio son:
• FRECUENCIA
• DURACIÓN
• INTENSIDAD
• MODO
• INDICE DE PROGRESIÓN DEL EJERCICIO.
Dra. Marianna García
marianna600@hotmail.com
Maroto JM. Rehabilitación Cardiaca. Olalla Ed. Madrid 2010.
Froelicher V. Exercise and the Heart. 4th Ed. Saunders 2000
Programas de atención al paciente en RHC
Entrenamiento Físico:
Intensidad del ejercicio
• 75-85% de la frecuencia cardiaca o de la carga alcanzada
(METS o WATTS)
• Borg 12-13
Aeróbico
Fuerza
55%–90% Fc max ó
40%–85% VO2 pico o FCR
1 repetición(1-RM) resistencia
máxima voluntaria.
Iniciar al 50% 1RM-60%
30% (1-RM) individuos ancianos.
1-3 series de 8-15 repeticiones de
cada grupo muscular.
No sostener la contracción mas de
5-6 segundos.
Dra. Marianna García
marianna600@hotmail.com
Programas de atención al paciente en RHC
FASE II: Ambulatoria
RECORDAR:
En esta etapa que vive el paciente
El papel del personal de salud
EQUIPO INTERDISCIPLINARIO
Apoyo, consejo
Convivencia con la enfermedad
Disminución el riesgo
Mantener un estilo de vida
cardiosaludable
Dra. Marianna García
marianna600@hotmail.com
Programas de atención al paciente en RHC
FASE II: Ambulatoria
Exercise and the Cardiovascular System
Clinical Science and Cardiovascular Outcomes
Dra. Marianna García
marianna600@hotmail.com
Carl J. Lavie, et al. Circ Res. 2015;117:207-219. DOI: 10.1161/CIRCRESAHA.117.305205
Programas de atención al paciente en RHC
FASE II: Ambulatoria
Tabaquismo
• Reduce expectativa de vida 8-16 años
• Principal causa prevenible de muerte prematura (1730%).
• Profesionalmente aconsejados a dejar de fumar.
• Clínicas antitabaquismo.
• Proveer un programa estructurado (5 A, (Ask,
Advise, Assess, Assit, Arrange)
Dra. Marianna García
marianna600@hotmail.com
Programas de atención al paciente en RHC
Fase III (Mantenimiento)
• Duración de por vida
• Control 1-3-6-12 meses
• Control de factores de riesgo
• Consolidación hábitos saludables de conducta
• Programa de entrenamiento físico
• Vuelta al trabajo
Dra. Marianna García
marianna600@hotmail.com
Maroto, et al. Rehabilitación Cardiovascular Ed. Panamericana 2011. Madrid.
PLAC CARDIO 4
Programas de atención al paciente en RHC
Seguridad
• RHC en pacientes ambulatorios es MUY SEGURA.
• Estadísticas indican que:
• 1 paro cardíaco por cada 111.996 h de ej./pac.
• 1 IAM por cada 294.000 h de ej./pac.
• 1 fallecimiento por cada 783.972 h de ej./pac.
Dra. Marianna García
marianna600@hotmail.com
Cardiolgy. 2005; 103:113-7
Programas de atención al paciente en RHC
Seguridad – Prevenir
Recomendaciones para evitar riesgos
• Estratificación de riesgo adecuada de los
Paciente informado
pacientes.
• Prueba de ejercicio previa.
Respetar los parámetros de preescripció
• Supervisión eficaz:
Personal entrenado.
SISTEMA DE URGENCIAS
Reglas de seguridad
Equipo adecuado.
TRASLADO RAPIDO A URGENCIAS
Monitorización ECG TA FC.
Calentamiento y
Personal entrenado RCP.
enfriamiento adecuado
Dra. Marianna García
marianna600@hotmail.com
Programas de atención al paciente en RHC
Seguridad – Prevenir
Equipo de Emergencia
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Desfibrilador, Automático externo recomendado
Tanque de oxigeno (portátil y si es posible para trasporte).
Cánula nasal, Mascara de oxigeno.
Ambu.
Ajugas y jeringas
Tubos de intubación orotraqueal.
Cinta adhesiva.
Aparatos de succión.
Guantes, etc.
Dra. Marianna García
marianna600@hotmail.com
Myers J et al. Circulation.2009;119:3144-3161
Programas de atención al paciente en RHC
Seguridad – Prevenir
Medicamentos
• Epinefrina
• Amiodarona
• Dobutamina
• Verapamil
• Vasopresina
• Adenosina
• Atropina
Dra. Marianna García
marianna600@hotmail.com
Lidocaina.
Nitroglicerina sublingual
Diltiazem
Metoprolol endovenoso.
Dobutamina
Dopamina
Verapamil
Aspirina.
Solucuion salina
Solucion Dextroxa.
Myers J et al. Circulation.2009;119:3144-3161
Programas de atención al paciente en RHC
Costos
La evidencia sugiere los programas de RHC son rentables. (supondría un ahorro de
1.641 euros, JM Maroto 1996).
Los programas de RHC disminuyen los costos secundarios principalmente por
re-hospitalizaciones.
RHC
=
Reincorporaciones al
trabajo
“Según la SEC el 90,3% de los pacientes que hacen RHC vuelve a
trabajar. Entre los que no participan en estos programas el
índice de reincorporación es un 53% más bajo”
Dra. Marianna García
marianna600@hotmail.com
Programas de atención al paciente en RHC
Barreras en la atención del paciente
Dra. Marianna García
marianna600@hotmail.com
Programas de atención al paciente en RHC
Barreras en RHC
RENAPREC, 2009 Barbour y Miller, 2008 Conraads et al, 2012 Piepoli et al, 2011 Tierney et al, 20011
PACIENTE
Perdia de Motivacion
X
X
X
X
Miedo a hacer ejercicio
X
Falta de energia
Síntomas
X
X
X
Comorbilidades
X
X
X
X
Falta de tiempo
X
X
X
X
X
Edad avanzada
X
X
Problemas económicos
X
X
X
X
X
Depresion
X
X
Falta de apoyo
X
X
X
X
Nivel educativo bajo
X
X
X
Mal tiempo (lluvias)
X
Problemas de transporte
X
X
X
Duracion del programa
X
Actitud al ejercicio
X
X
Nivel de discapacidad
X
X
Sobreprotección familiar
X
Problemas congitivos
X
Dra. Marianna García
marianna600@hotmail.com
MichaelV.Jelinek, et al. International Journal of Cardiology 179(2015)153–159
Programas de atención al paciente en RHC
Barreras en RHC
Balady et al,
2011
SISTEMA
Baja referencia
X
X
Poca disponibilidad de los programas
X
X
Falta de recursos y apoyo
Barbour y Miller,
Tierney et al,
2008
Conraads et al, 2012 Piepoli et al, 2011 20011
X
X
X
Falta de reembolso
X
Proveedor del Servicio
X
Falta de personal capacitado
X
X
Falta de educacion en beneficios del ejercicio
X
X
Falta de apoyo medico tratante
Dra. Marianna García
marianna600@hotmail.com
X
X
RENAPREC 2009.
MichaelV.Jelinek, et al. International Journal of Cardiology 179(2015)153–159
Programas de atención al paciente en RHC
Cobertura de los programas de RHC
• EE.UU/Holanda
• Canadá
• Francia/Italia
• España
• México
Dra. Marianna García
marianna600@hotmail.com
50%
41%
30%
2%
5%
RENAPREC 2009.
MichaelV.Jelinek, et al. International Journal of Cardiology 179(2015)153–159
Programas de atención al paciente en RHC
Estrategia para mejorar la referencia y
asistencia a los programas de RHC y PS.
• Incluir en los planes de estudios de los profesionales de la salud
contenidos educativos sobre los beneficios de RHC.
• Educar a todos los practicantes profesionales de la salud sobre los
beneficios de CR.
• Divulgación.
• Involucrar a todo el personal incluyendo al paciente y sus familiares.
• Buena comunicación entre los entre los diferentes participantes del
tratamiento del paciente
Dra. Marianna García
marianna600@hotmail.com
Ilarraza, et al. PLAC Cardio-4 libro 5. 2004.
AudreyBorghi-Silva, et al. Progress in cardiovascular diseases 56(2014)536–542
GRacias
Gracias…