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Los cortocircuitos intra o extracardíacos grandes, cuando no se repara,
conduce a HAP progresiva con inversión final del flujo y cianosis (síndrome
de Eisenmenger). La HAP afecta significativamente las tasas de morbilidad y
mortalidad en estos pacientes. Además, el cortocircuito de derecha a
izquierda de larga data y la cianosis asociada conducen a una complicación
multiorgánica y a complicaciones sistémicas.
• Los estudios demuestran que el tratamiento
farmacológico
convencional
(digital,
diuréticos, antiarrítmicos, anticoagulantes,
suplementos de hierro, oxigenoterapia) no
parecen alterar la tasa de supervivencia.
TERAPIA AVANZADA
• Tres clases de vasodilatadores pulmonares
dirigidos a la proliferación y contracción
anormal del músculo liso:
– (1) prostanoides
– (2) antagonistas del receptor de endotelina
– (3) inhibidores de fosfodiesterasa-5.
TERAPIA AVANZADA
• Para la hipertensión arterial pulmonar en el
contexto de la cardiopatía congénita
(síndrome de Eisenmenger) mejora la
hemodinámica pulmonar, la clase funcional y
el test de 6 minutos.
• Se examinó el efecto potencial de la terapia
avanzada en la supervivencia en esta
población.
METODOLOGIA
Sujetos de estudio
• Estudio retrospectivo
• Pacientes con Eisenmenger (1999-2008).
• Criterios de inclusión: HAP con comunicación
intracardíaca o extracardíaca no restrictiva.,
pacientes previamente operados de CC
independientemente de la presencia de shunt
residual, siempre que tuvieran evidencia de HAP
casi sistémica.
• Diagnóstico: ETT-ETE, RMN cardiovascular o
cateterismo cardíaco.
METODOLOGIA
Sujetos de estudio
• Lesiones cardíacas (4 categorías según
derivación: pretricuspídeo (CIA),
postricuspídeo (CIV-PCA), anatomía compleja
(CAVC, TGV, vent. AoPo y TAC), y lesiones
operadas.
• Se excluyeron pacientes con fisiología
univentricular y operación tipo Glenn o
Fontan.
METODOLOGIA
Análisis Estadístico
• Versión 2.8.1 (http://cran.r-project.org/) de los paquetes
Survival, Amelia y MatchIt.
• Variables continuas fueron evaluadas para la normalidad y
se presentan como media ± DE, y tiempo de seguimiento,
que se presenta como mediana (rango intercuartílico).
• Variables categóricas: porcentaje del total.
• Análisis Univariable y multivariable: regresión de Cox,
evaluar la relación entre la TA y la muerte.
• Los pacientes que iniciaron TA durante el seguimiento
fueron tratados como casos separados, y las características
clínicas fueron reevaluadas en el momento del inicio del
tratamiento (Figura 1).
METODOLOGIA
Análisis Estadístico
• TA fue modelada como covariable
dependiente del tiempo
• Los pacientes Que no estaban previamente en
TA, fueron cambiados durante el seguimiento.
RESULTADOS
• En total, 229 pacientes de Eisenmenger (34,5 ± 12,6
años de edad y 35,4% de varones) cumplieron los
criterios de ingreso.
• La mayoría de los pacientes presentaron anatomía
compleja (44,5%), seguidos de los pacientes con shunt
postricuspídeo (39,3%) y aquellos con un CC
pretricuspídeo (10,5%).
• Más de la mitad de los pacientes (53,7%) estaban en
clase NYHA >III en la evaluación inicial. La media de
saturación en reposo fue del 84,3%.
• El síndrome de Down estuvo presente en el 29,7%.
RESULTADOS
• 10 pacientes recibieron TA en su evaluación inicial más
temprana.
• 58 pacientes fueron evaluados dos veces ya que
comenzaron TA durante el seguimiento.
• Los pacientes que comenzaron TA tenían probabilidad
de ser mayores (P =0.001) y funcionalmente más
deteriorados (P <0.0001) que aquellos que nunca
recibieron TA.
• Además, los pacientes que comenzaban TA eran más
propensos a recibir anticoagulantes (P <0,0001) y
tenían antecedentes de episodios sincopales (P =
0,007).
RESULTADOS
• La mayoría de los pacientes que comenzaron TA
durante el seguimiento se habían deteriorado
significativamente (clase funcional III) durante muchos
años, antes de la disponibilidad de TA para el síndrome
de Eisenmenger.
• Además, 15 pacientes en clase funcional menor a III en
su primera evaluación inicial pasaron a clase funcional
III durante el seguimiento y, por lo tanto, se inició TA.
• La mayoría de los pacientes (66,1%) fueron iniciados en
TA después de 2005, cuando la evidencia de la
seguridad y la eficacia de TA (bosentan) se hizo
disponible
RESULTADOS
• Entre un total de 68 pacientes que recibieron TA, 73,5% fueron
iniciados con bosentan, 25% con sildenafilo y 1,5% (1 paciente) con
epoprostenol.
• De los pacientes que fueron iniciados en bosentan, 2 (4,0%) fueron
cambiados a sildenafilo, y 3 (6,0%) fueron cambiados a terapia
combinada.
• De los pacientes que iniciaron el tratamiento con sildenafilo, 3 (17,6%)
fueron cambiados a antagonistas del receptor de endotelina, y 2
(11,8%) fueron cambiados a terapia combinada.
• El paciente que se inició con epoprostenol se cambió posteriormente
a terapia combinada con bosentán y sildenafilo.
• La duración media de TA fue de 2,4 años. Un paciente tuvo trasplante
de corazón-pulmón durante el seguimiento y fue censurado en el
momento del trasplante.
RESULTADOS
• Durante una mediana de seguimiento de 4,0
años, 52 de 229 pacientes murieron.
• La tasa global de mortalidad a los 5 años fue del
23,3% y fue mayor en los pacientes en la clase
>III de la NYHA (32,2% frente a 14,1% en la clase
II o menos, P = 0,006, Figura 2).
RESULTADOS
• De los 52 pacientes que murieron, sólo 2
estaban en TA al momento de la muerte, y los
66 restantes que habían iniciado TA estaban
todavía vivos al final del seguimiento.
• De hecho, los pacientes con TA estaban en un
riesgo significativamente menor de muerte (HR
no ajustada, 0,21, intervalo de confianza [IC] del
95%, 0,05 a 0,86, P =0,03, Figura 3A).
RESULTADOS
• Otros predictores univariables de resultado fueron
la edad a la evaluación, la disfunción ventricular
sistémica, la clase funcional de la NYHA, las
saturaciones de oxígeno en reposo y el uso de
diuréticos, digoxina y amiodarona.
• El beneficio de supervivencia de TA fue aún más
fuerte después del ajuste con el uso de puntajes de
propensión e imputación múltiple para datos
faltantes (n = 10 imputaciones), con regresión de
Cox ajustada a la puntuación de propensión
(estadística C media = 0,80): HR 0,16; IC del 95%,
0,04 a 0,71; P <0,015 (Figura 3B).
RESULTADOS
• En la población emparejada, los pacientes con TA
estaban nuevamente en un riesgo
significativamente menor de muerte que los
pacientes que no estaban en TA (HR, 0,10; IC del
95%: 0,01 a 0,78; P = 0,028).
• Los resultados fueron consistentes incluso después
de la exclusión de los pacientes con reparación
previa del defecto intracardíaco (n = 13) que no
cumplían estrictamente los criterios para el
síndrome de Eisenmenger (HR, 0,20; IC del 95%:
0,05 a 0,85; P = 0,03).
DISCUSION
• Los pacientes con síndrome de Eisenmenger
tienen un alto riesgo de muerte. La tasa de
mortalidad es más alta en pacientes más
sintomáticos (clase funcional III o >), pero es
considerable incluso en pacientes ligeramente
sintomáticos (clase <III de la NYHA). La terapia
avanzada para HAP en este estudio
retrospectivo se asoció con la mejora de la
tasa de supervivencia.
DISCUSION
• A pesar del uso generalizado de la TA en la HAP, ahora
incluyendo a los pacientes de Eisenmenger, actualmente
hay muy poca evidencia sobre los beneficios de
supervivencia.
• La iniciación de ensayos controlados con placebo para
evaluar los efectos sobre la tasa de mortalidad podría
ser difícil y puede plantear problemas éticos para los
pacientes asignados al grupo placebo. Por lo tanto,
estudios de cohorte sistemáticos como el presentado
aquí tienen un papel en examinar el efecto de TA en la
tasa de mortalidad.
DISCUSION
• A pesar de que 68 pacientes recibieron AT durante un período
mediano de 2,4 años (la gran mayoría de ellos estaban en clase III o
IV al inicio), sólo 2 pacientes fallecieron, en comparación con 50
muertes en el resto ).
• Los pacientes de Eisenmenger que reciben TA probablemente están
en el peor extremo del espectro y por lo tanto en un mayor riesgo
de muerte. De acuerdo con esto, los pacientes en TA en nuestro
estudio eran significativamente mayores, estaban más
deteriorados, y eran más propensos a recibir anticoagulantes y
tener una historia de episodios sincopales, lo que indica una etapa
más avanzada de la enfermedad
• En nuestro estudio, una correlación significativa entre la TA y la
supervivencia estuvo presente en la comparación no ajustada, la
cual se hizo más pronunciada después del ajuste para las
características basales, incluyendo la complejidad de la
enfermedad, el síndrome de Down y la anticoagulación.
DISCUSION
• Los pacientes de Eisenmenger parecen permanecer
estables durante muchos años, aunque son bastante
sintomáticos, con muchos de ellos haciendo un gran
ajuste de estilo de vida a una mala capacidad
funcional.
• Por otra parte, los médicos han sido reacios a
introducir TA en estos pacientes tanto por
preocupaciones de seguridad potenciales y razones
financieras. Nuestro estudio, sin embargo, sugiere que
TA mejora la supervivencia a largo plazo, lo que hace
un caso para la consideración de TA en estos pacientes.
CONCLUSION
• TA para la hipertensión arterial pulmonar en
esta cohorte contemporánea de pacientes
adultos con síndrome de Eisenmenger se
asoció con un menor riesgo de muerte. Los
beneficios de supervivencia deben ser
considerados junto con la mejora potencial en
la hemodinámica y la clase funcional cuando
se toman decisiones sobre AT en esta
población.
TABLA DE COTEJO
X
X
X
X
X
X
X
X
RR:10,6
IC 95%
X
TABLA DE COTEJO
SI
SI
SI
BUENAS
SI
GRACIAS