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Urgencias pediátricas
en atención primaria
Dr. Edilberto Pérez Torres
Medico Asistente del Servicio de Pediatría
Hospital Nacional Ramiro Priale Priale - EsSalud
Clinica Belen – Jr. Puno 870 – Huancayo
Cel. 942878725
Urgencias pediátricas en atención
primaria
Temas:

Valoración general inicial

Anafilaxia, Urticaria

Convulsión Febril

Deshidratación: Vómitos y Diarrea

Dificultad respiratoria

Traumatismo craneal.
Valoración general inicial
Triangulo de evaluación pediátrico (TEP)

Herramienta que facilita la evaluación funcional inicial, que ayuda a tomar
decisiones rápidas.

No exige manipulación alguna; Solo ver y escuchar, no tocar.

Es rápido (30 – 60 Segundos)

Ayuda a establecer prioridades (TRIAGE) respecto a la maniobras e
intervenciones que implican contacto físico.

Es independiente del motivo de consulta, Valido para todas las edades

No es un instrumento diagnostico.
Triángulo de Evaluación Pediátrica (TEP)
Circulación
Los 3 componentes del TEP, en conjunto, reflejan el estado fisiológico global del niño,
es decir su estado general de oxigenación, ventilación, perfusión y función cerebral
Triángulo de Evaluación Pediátrica (TEP)
Evaluación Inicial/Primaria
A.
Vía aérea permeable. En trauma, alerta cervical
B.
Respiración. Oxigenación y ventilación (breathing).
C.
Cardiocirculatorio. Control de hemorragias externas y
valoración hemodinámica. Arritmias
D.
Discapacidad (estado neurológico). Nivel de conciencia y tratar
convulsiones. Detectar HTIC
E.
Exposición y control térmico. Tratar híper e hipotermia
F.
Fármacos. Tratamiento etiológico, analgesia y/o sedación
Anafilaxia/ Urticaria
Definiciones y conceptos diferentes.

Urticaria

Angioedema

Anafilaxia
Criterio diagnósticos de anafilaxia; el diagnostico de anafilaxia es muy probable si se constata uno de los siguientes puntos:
1.
2.
3.
Comienzo agudo, con participación de piel y/o mucosas y al menos uno de los siguientes:

Compromiso respiratorio

Hipotensión o signos de hipoperfusión tisular
Comienzo agudo tras la exposición a un probable alérgeno y al menos dos de los siguientes:

Afectación de piel y/o mucosas

Compromiso respiratorio

Hipotensión o signos de hipoperfusión tisular

Síntomas gastrointestinales persistentes
Hipotensión tras a la exposición a un probable alérgeno
Shock Anafiláctico: Tratamiento
Medidas Generales:

Asegurar vía área; comprobar ventilación y circulación; monitorizar.

Oxigeno al 100%.
Adrenalina:

Concentración 1/1000 (1cc:1mg)

Vía IM o SC. Cara antero lateral del muslo

Dosis: 0.01 cc/kg

Máximo: 0.5 cc

Se puede repetir cada 5 – 15 min
Si hipotensión: SSF en bolos de 20 cc/Kg.
Otras medidas:

Si broncoespasmo; Salbutamol

Si estridor: Adrenalina

Picadura: Hidrocortisona + clorfeniramina
Convulsión febril
Se define según la Liga Internacional contra la Epilepsia (ILAE):
Es un cuadro convulsivo asociado a fiebre que se presenta:

Ausencia de déficit neurológico (sin daño cerebral pre-, peri-, o postnatal, desarrollo
psicomotor normal).

Ausencia de antecedentes de convulsiones afebriles.

Ausencia de infección del sistema nervioso, ni trastornos metabolicos.

Edad: 1 mes a los 5 años.
The Author/Journal Compilation C 2009 Foundation Acta Pædiatrica/Acta Pædiatrica 2009
Clasificación de la convulsión febril
CLASIFICACIÓN
Síntomas
Duración
Recurrencia en las
primeras 24 horas
Signos de focalización
en periodo Post-Ictal
SIMPLE
Generalizado
< 15 minutos
No Recurrencia
COMPLEJA
Focal
> 15 minutos
Puede Recurrir
Ausente
Presente
CF Simple; tiene que cumplir todo los criterios.
CF Compleja; solo tiene que cumplir uno de los criterios.
MANEJO INICIAL - CONVULSIÓN FEBRIL

ABC- Signos vitales

Retirar obstrucción de la vía aérea

Preparar un acceso venoso

Monitorizar los parámetros vitales (FC, FR, Presion
Arterial y Sat. O2)

Administrar oxigeno si es necesario(Sat.O 2 <90%)

Manejo de la Fiebre
 Metamizol
 Medios
o paracetamol
Físicos
Se administra:
 Diazepam:


Endovenosa: 0.3-0,5mg/Kg/dosis (Max.10 mg), la dosis puede
ser repetida después de un intervalo de 10 minutos
Vía Rectal: 0,5 mg /kg, dosis única
 Lorazepam
0,1 mg/Kg/dosis (Max. 4mg)
 Midazolam:



Endovenosa: 0.2-0,3mg/Kg/dosis (Max.8 mg)
Intranasal: 0,2 mg/Kg/dosis
Bucal : 0,4-0,5 mg/Kg/dosis
Indicaciones de Derivación Hospitalaria
DESHIDRATACIÓN; DIARREA Y VÓMITOS

Diarrea Aguda Infecciosa (DAI): Es una disminución de la consistencia de las
heces (blandas o líquidas) y/o un aumento en la frecuencia de las mismas, con
o sin fiebre o vómitos.

Gastroenteritis Aguda (GEA): Es “una inflamación de la mucosa gástrica e
intestinal que se traduce en un cuadro de diarrea de instauración rápida”.

La diarrea aguda suele durar menos de 7 días y no más de 14 días.
PRINCIPALES PATÓGENOS SEGÚN LA EDAD
VALORACIÓN CLÍNICA

Aumento del número de deposiciones, de consistencia disminuida

Pudiendo contener sangre o moco.

Se acompaña:

Vómitos

Dolor abdominal de características cólicas

Fiebre

Deshidratación
VALORACIÓN CLÍNICA DE LA INTENSIDAD DE
LA DESHIDRATACIÓN (DH)


Según la OMS (1995): Déficit de fluidos.

No Signos de Deshidratación ( 3% – 5%)

Algunos signos de deshidratación (5% - 10%)

Deshidratación severa (> 10%)
CDC en 2003: Perdida de peso.

Deshidratación ausente o mínima (< 3%)

Deshidratación leve a moderado (3% - 9%)

Deshidratación Severa (>9%)
VALORACIÓN CLÍNICA DE LA DESHIDRATACIÓN (DH)
 En
pacientes con DAI, los signos que mejor
rendimiento tienen para diagnosticar
deshidratación son:
 Mucosa
 Ojos
oral seca
hundidos
 Presencia
del pliegue cutáneo
 Alteración
 Llenado
del estado de conciencia.
capilar > 2 segundos
 Dos
o más signos hacen diagnostico de
deshidratación, si además presenta alteración
del estado neurológico se trata de
deshidratación severa.
 Además
si presenta hipotensión y pobre
perfusión periférica (llenado capilar > 2
segundos, piel marmórea), estamos frente a
una deshidratación severa con shock.
DIAGNÓSTICO
Sugieren una etiología bacteriana:

La fiebre elevada (> 40ºC)

La presencia de sangre en las heces

El dolor abdominal

Las manifestaciones neurológicas centrales
Causa vírica:


Los vómitos

Sintomatología respiratoria
La época del año también nos orienta hacia la posible etiología.
LA INVESTIGACIÓN MICROBIOLÓGICA PARA EL
DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO ESTÁ INDICADO:

Si hay sangre y/o moco en las heces.

Menores de 3 meses (por riesgo de bacteriemia).

Sepsis de origen gastrointestinal.

Si hay incertidumbre en el diagnóstico etiológico de DAI.

Brote de DAI (en guarderías y salas de hospitalización)

Niño inmunocomprometido

Diarrea > 7 días o de evolución desfavorablemente.

Zonas endémicas de DAI.
INDICACIONES PARA DERIVACIÓN HOSPITALARIO
Las recomendaciones para iniciar tratamiento hospitalario son derivadas de consenso
de ESPGHAN/ESPID y comprenden cualquiera de las siguientes:

Choque

Deshidratación grave(>9% del peso corporal)

Alteraciones neurológicas (letargo, crisis convulsivas.)

Vómito persistentes o biliares

Fracaso del tratamiento con SRO

Sospecha de proceso quirúrgico.

Flujo de deposiciones “alto” (mayor de 10 ml/k/hora)

Los cuidadores no pueden prestar unos cuidados adecuados
TERAPIA DE REHIDRATACIÓN ORAL (TRHO):
PACIENTES CON DAI Y EN PRESENCIA DE AL MENOS DOS SIGNOS CLÍNICOS DE
DESHIDRATACIÓN:

La TRHO es el tratamiento de elección para niños con deshidratación levemoderada secundaria a DAI.

Se asoció a una menor estancia hospitalaria (-1.2 días).

Las Sales de Rehidratación Oral (SRO) de osmolaridad reducida (Na 60
mEq/L), disminuye la necesidad de emplear Terapia de Hidratación EV
(THEV).

Dar SRO 50 mL/kg para reemplazar el déficit de líquidos en alrededor de 4
horas, frecuente y en pocas cantidades.
TERAPIA DE REHIDRATACIÓN
ENDOVENOSA (TREV):
PACIENTES CON DAI Y DESHIDRATACIÓN QUE PRESENTAN:

Deshidratación severa / Deshidratación severa con Shock.

Deshidratación moderada e incapacidad de ser hidratado por vía
enteral por vómitos persistentes o flujo de deposiciones “alto”
(10mL/k/h).

Co-morbilidades asociadas al tracto gastrointestinal (intestino corto,
ostomías del intestino anterior).

Íleo metabólico.
Volumen y Duración:
Deshidratación severa / Deshidratación severa con shock:

Shock iniciar bolo de 20 mL/kg de NaCl al 0.9%, pasar en 5 a 10 min.; de ser necesario
puede repetirse otro bolo de 20 mL/kg, hasta mejorar el estado hemodinámico (corregir
Hipotensión, llenado capilar <2 seg).

Si en la primera hora el paciente requiere un volumen total > 40 mL/kg, y continúa con
inestabilidad hemodinámica, replantear los diagnósticos y el tratamiento, ya que se
trataría de un Shock Séptico

Luego de lograr la estabilidad hemodinámica, continuar la hidratación con 100 mL/kg en
4 a 6 horas.

A partir de las 2 horas de hidratación EV, se puede ofrecer SRO por vía enteral.
Deshidratación moderada e incapacidad de ser hidratado por vía enteral:

Reponer 30 a 80 mL/kg en 4 horas.

Luego de una hora de tratamiento EV, ofrecer SRO por vía enteral.
Solución a emplear:
Pacientes deshidratados con DAI sin sospecha de cólera:

Solución de NaCl al 0.9%; o Solución de NaCl al 0.9% (500cc) + D5% en AD
(500cc) + KCl (20meq/L).
Pacientes deshidratados con DAI con sospecha de cólera:

Solución Polielectrolítica Estándar.
Solución a emplear en la aplicación del “bolo”:

Solución de NaCl al 0.9%.
TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO

Dar tratamiento antibiótico en diarrea invasiva severa y fiebre.

Las causas comunes de diarrea invasiva son: Shigella, Campylobacter y
Salmonella.

El antibiótico de elección depende de la prevalencia del germen causal.

Es preferible dar antibióticos parenterales si el paciente:
1. No tolera la VO
2. Tiene enfermedad inmunodeficiente subyacente y tiene DAI y fiebre
3. Luce en mal estado general o se sospecha de bacteriemia
4. Lactantes menores de tres meses.
Dificultad Respiratoria

La dificultad respiratoria es un estado clínico en el cual el aparato
respiratorio logra cumplir la función de equilibrio entre oxigenación y
ventilación haciendo acopio de mecanismos compensadores.

Manifestados por el aumento en la frecuencia respiratoria y el uso de
músculos accesorios.

Causas: Bronquiolitis, Asma y Neumonía
Manifestación inicial
Frecuencia respiratoria (taquipnea).

Signo más sensible y específico de la dificultad respiratoria.
Reclutamiento de los músculos accesorios:

Músculos subcostales con la retracción subcostal

Músculos intercostales con la retracción intercostal

Supraclaviculares con la retracción supraesternal
Mayor número de músculos accesorios reclutados, mayor el grado de dificultad
respiratoria.
Relación de la FR con Hipoxemia
• FR> 70 X´
en Lactantes
• FR> 50 X´
en Infantes
Manifestaciones clínicas
de la Dificultad respiratoria
■ Disminución de la frecuencia respiratoria.
■ Reducción de la frecuencia cardíaca.
■ Aleteo nasal.
■ Uso de músculos cervicales y cabeceo.
■ Disminución de ruidos respiratorios.
■ Quejido espiratorio.
■ Disbalance toracoabdominal.
■ Irritabilidad.
■ Cianosis.
La frontera entre dificultad e insuficiencia
respiratoria
Manejo de la Dificultad respiratoria

Objetivos:

Anticipar y reconocer los problemas respiratorios

Estabilizar la función que esta comprometida o pérdida

Requiere oxígeno en altas concentraciones, que le garanticen una saturación
adecuada (saturación > 85% ) para Huancayo.

FIO2 depende del flujo de oxígeno, el volumen minuto y el patrón
respiratorio.

Intubación endotraqueal

Hipoxemia severa

Hipercapnia con acidosis

Protección de la vía aérea.
Métodos para administración de Oxígeno
Método
Catéter Nasofaríngeo
Cánula Nasal
Máscara con reservorio
Máscara Venturí
Cámara Cefálica o Hood
Máximo alcanzado %
50 %
28-40
70-95
24-50
70-90
TRAUMATISMO ENCÉFALOCRANEANO
Es un proceso de transmisión de energía al
cráneo y a su contenido, debido al contacto
dinámico o estático en relación a una superficie
contundente y cuyo resultado es variable en
cuanto a daño se refiere.
TEST GLASGOW O ESCALA DE GLASGOW
MODIFICADA PARA LACTANTES Y NIÑOS

Tiene el objetivo: medir el nivel de conciencia de
una persona cuando se presupone que ha sufrido un
traumatismo cráneo-encefálico.

Modificadas las respuestas a los parámetros que
evalúa en cuanto a respuesta verbal.
Escalas de Coma
Criterios de derivación Hospitalaria
Gracias
“El hombre muere sólo cuando se niega a creer en el hombre, en el amor, en
la verdad, en el futuro”.
Carlos Castro Saavedra