Download DECLARACIÓN DE CONDUCTA CIUDADANA

DECLARACIÓN DE CONDUCTA CIUDADANA
Declaración a efectos de conducta ciudadana (Ley 68/80, de 1 de diciembre. B.O.E. 289 de 2XII-80).
D/Dª.........................................................................................con D.N.I nº..................................
expedido en.............................................................................con fecha.....................................
de...............años de edad, estado civil....................................hijo de..........................................
y de.................................., natural de......................................provincia......................................
de.................................... ., y con domicilio en la calle.................................................................
nº...............piso.................., del muncipio de ...............................................................................
DECLARA BAJO SU RESPONSABILIDAD:
1º.- Que.............se encuentra inculpado o procesado.
Órgano
ante
el
que
se
han
seguido
las
diligencias
en
caso
afirmativo................................................................................................................................
2ª.- Que.............se le ha aplicado medida de seguridad, así como que........... está implicado
en diligencias seguidas en procedimiento fundado en la Ley de Peligrosidad Social.
Órgano ante el que se han seguido las diligencias en caso afirmativo.................................
...............................................................................................................................................
3º.- Que............ha sido condenado en juicio de faltas durante los tres años inmediatamente
anteriores a la declaración.
Órgano ante el que se han seguido las diligencias en caso afirmativo.................................
...............................................................................................................................................
4º.- Que.............de los tres años inmediatamente anteriores a la fecha de la declaración..........
se le ha impuesto sanción gubernativa como consecuencia del expediente administrativo
sancionador por hechos que guarden relación directa con el objeto del expediente en el
que se exija la certificación o informe de conducta.
Autoridad gubernativa que impuso la sanción en caso afirmativo.........................................
...............................................................................................................................................
,.............de.............................de......
Fdo.: EL DECLARANTE.