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ANEXO IV
PLIEGO DE BASES Y CONDICIONES
PLANILLA DE COTIZACIÓN
DATOS DE LA CONTRATACION DIRECTA S.A.M.O.
Número: 92
Ejercicio: 2016
Expediente: 2975-3410-2016-0
DATOS DEL ORGANISMO CONTRATANTE
Denominación: HOSPITAL INTERZONAL ESPECIALIZADO MATERNO INFANTIL DON VICTORIO
TETAMANTI
DATOS DEL OFERENTE
Nombre o Razón Social:
CUIT:
N° Prov. del Estado:
Domicilio Comercial:
Domicilio Legal:
Reng Cantidad
Descripción
.
1
90 MEDIO DE CONTRASTE IODADO NO IONICO
CONCENTRACION DE IODO 320 MG/ML FRASCO
AMPOLLA X 50 ML UNIDAD
Código
Precio Unitario $
Precio Total $
I0107003
2
50 MEDIO DE CONTRASTE IODADO IONICO DE
BAJA OSMOLARIDAD IOTALAMATO DE
MEGLUMINA AL 60% FCO. X 50 ML USO
ANGIOGRAFIA/UROANGIOGRAFIA
I0103004
3
50 SULFATO DE BARIO -USO PEDIATRICO- POLVO
DE ALTA DENSIDAD SABOR VAINILLA O SIN
SABOR 340GRS. O VOLUMEN EQUIVALENTE
I0104002
4
24 MEDIO DE CONTRASTE IODADO DE
ADMINISTRACION ORAL PARA DILUIR
MULTIDOSIS FRASCO X 250 ML UNIDAD
I0102002
5
60 MEDIO DE CONTRASTE IODADO IONICO DE
BAJA OSMOLARIDAD FRASCO AMPOLLA X 100
ML. UNIDAD
I0103002
TOTAL NETO-NETO $
Importe total de la propuesta (en números y en letras) SON PESOS
Garantía de Mantenimiento de Oferta
Tipo:
Importe:
$ ...............................................
Importe de la Garantía de Oferta SON PESOS .............................................................................................
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