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“TRAUMATISMOS ENCEFALO – CRANEANOS (TEC)
EN PEDIATRÍA. ALGORITMO PARA LA GUARDIA”
Montenegro Vicente*, Acevedo Eladio**.
*Instructor docente (Especialista en Neurocirugía).Instructor Docente en Medicina - Unidad
Académica Vespertina, Hospital de Niños de Córdoba.
**Docente Universitario (Especialista en Pediatría).Jefe de Unidad Académica Vespertina.
Hospital de Niños de Córdoba.
RESUMEN
Cualquier golpe en la cabeza es denominado Traumatismo de Cráneo (TCE), pero si el trauma
tiene mayor intensidad y/o sospechamos compromiso encefálico, la denominación más
apropiada es Traumatismo Encéfalo Craneano (TEC).
Los TEC en pediatría son muy frecuentes. Se considera que alrededor del 10% de los niños
entre 1 y 14 años sufrirá un TEC (1) que generalmente se acompaña con traumas en otras
partes del cuerpo constituyendo politraumatismo. En los países desarrollados las lesiones por
estas entidades, ocasionan la principal causa de muerte en la niñez (2).
Nuestro país se encuentra en los primeros lugares de morbi – mortalidad pediátrica ocasionada
por accidentes de tránsito, hogareños, de recreación, violencia familiar o social, etc. La
prevención es la primera medida a adoptar: campañas de concientización, acatamiento de
ordenanzas viales, cuidado responsable de los menores, son fundamentales en la lucha contra
este flagelo. El diagnóstico precoz es otro de los pilares contra la morbi – mortalidad por TEC,
seguido del tratamiento específico inmediato (médico y/o quirúrgico) y la prevención de las
secuelas.
El presente trabajo está destinado al Médico Generalista, al de Guardia y a los integrantes del
equipo asistencial. Pretende actuar como una guía lógica (“algoritmo”) para la atención del niño
traumatizado y aporta una nueva clasificación. Busca mejores resultados con menos gastos
económicos y humanos por medio de conceptos científicos ordenados. Anhela también,
disminuir la morbi – mortalidad del paciente, favorecer a su familia y respaldar a los
integrantes del equipo de salud.
Palabras claves: pediatría, traumatismo encéfalo craneano, algoritmo para guardia.
SUMMARY
Any blow in the head is denominated injury of head (IOH), but if the trauma has greater intensity
and/or we suspected encephalic commitment, the most appropriate denomination is encephalic
injury (EI).
The IE in pediatría is very frequent. It is considered that around 10% of the children between 1
and 14 years it will undergo a EI (1) that generally accompanies with traumas in other parts by
the body constituting politraumatismo. In the developed countries the injuries by these
organizations, cause the main cause of death in children (2).
In Argentina the morbi - mortality in children caused by traffic accidents, at home, of recreation,
familiar or social violence, is very important. The prevention is the first measurement to adopt:
awareness campaigns, road decree observance, taken care of responsible for the minors, are
fundamental in the fight against this flagellum.
The precocious diagnosis is another one of the pillars against morbi - mortality by EI, followed of
the immediate specific treatment (surgical and/or pharmacol) and the prevention of the sequels.
The present work is destined to the Generalist Doctor, the one of Guard and to the members of
the welfare equipment. It tries to act as it guides logic ("algorithm") for the attention of the child
and contributes a new classification. It looks for better results with less economic and human
expenses by means of ordered scientific concepts. It also yearns for to diminish morbi mortality of the patient, to favor to his family and back to the members of the health equipment.
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Key words: children, encephalic injury, algorithm for guard.
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ÍNDICE
1. TÍTULO
Folio
1
2. RESUMEN / SUMMARY
Folio
2
3. ÍNDICE
Folio
3
4. INTRODUCCIÓN
Folio
3-6
5. MATERIAL Y MÉTODO
Folio
7-8
6. DISCUSIÓN
Folio
9 - 10
7. BIBLIOGRAFÍA
Folio
11
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INTRODUCCIÓN
Un golpe “menor” en la cabeza es un Traumatismo de Cráneo (TCE), pero si el
trauma tiene mayor intensidad y/o sospechamos compromiso encefálico, la
denominación más apropiada es Traumatismo Encéfalo Craneano (TEC).
El término Politraumatismo se aplica al paciente que sufre más de un
golpe en un accidente de tránsito, en una rodada, en una precipitación, etc. y
es prácticamente excepcional que no sufra TEC. En los países desarrollados
los Politraumatismos son la primera causa de muerte en el grupo etario de 1 a
14 años (2) y dichos TEC son los responsables de un altísimo número de esas
muertes. Esta estadística remarca la gravedad de los TEC, obligándonos a
conocer y desarrollar temáticas destinadas a su Prevención, Diagnóstico
Precoz y Tratamiento Específico Inmediato.
El Eje Temático del presente trabajo está centrado en los tres elementos arriba
enunciados, en un contexto de austeridad y eficacia.
En los países en vía de desarrollo como el nuestro, debemos extremar las
medidas de Prevención, ya que ésta es la primera y más importante de las
actitudes destinadas a contrarrestar la morbi – mortalidad que ocasionan los
TEC. Para ello, subrayamos la necesidad de respetar las leyes de tránsito, el
uso de cinturón de seguridad, cascos de protección y el cumplimiento de las
ordenanzas viales aunque nos conduzcamos en bicicleta o en motos de baja
cilindradas. También es imprescindible evitar los riesgos de los accidentes
domésticos, colocando barandas a las camas cuchetas, protección y soporte a
las piletas de lavar, dejando a los niños solamente al cuidado por personas
mayores responsables, etc. Estas y otras medidas que disminuyan la incidencia
de TEC, beneficiarán a los pequeños, a su familia y a la comunidad toda,
reduciendo la morbi – mortalidad y sus costos económicos asociados.
Conscientes de la situación económico – social de nuestro País, en un marco
de referencia de formación para Médicos Generalistas, remarcamos que la
realización indiscriminada de Tomografía Axial Computada (TAC) o
Resonancia magnética Nuclear (RMN) a todos los pacientes que sufran TEC es
imposible por su alto costo y mayor complejidad.
En niños pequeños estos estudios deben realizarse con anestesia general, que
a su vez necesitan estudios previos (análisis, electrocardiogramas), lo que lleva
implícito
pérdidas de tiempo y muchas veces gastos innecesarios.
Proponemos por lo tanto, llegar al Diagnóstico Precoz por medio de datos
clínicos, radiografías simples de cráneo (Rx) y el seguimiento de los pacientes,
realizando los métodos complementarios de diagnóstico de alta complejidad
solamente cuando esté muy justificado.
Hay cinco situaciones que nos indican la magnitud del TEC y su potencial
gravedad:

Si hubo pérdida de conocimiento.

Si tuvo amnesia de los momentos que rodean al TEC.

Si tiene fractura y/o hundimiento de calota craneana (3).

Si el paciente tiene signos de fractura de base de cráneo (FBC)*.

Si tiene signos vitales alterados o signos neurológicos patológicos.
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* Los signos más orientadores de FBC son: a - fístula de líquido
cefalorraquídeo (LCR) por nariz (craneorrinorraquia) o por oído
(otorraquia),
b - signo de ojos de mapache (equimosis o
hematomas bipalpebrales), y c – signo de Battle (4) (equimosis
postauriculares).
En caso de no existir ninguno de estos elementos, solamente con los controles
de: Estado de Consciencia, Tensión Arterial (TA), Pulso (P), Pupilas,
Respiración y el Scale de Glasgow (5) normales durante 4 a 6 horas, se
llegará al Diagnóstico de TEC Mínimo, con lo cual se puede dar de alta al
paciente.
Es de destacar que los conocimientos científicos, las guías prácticas, los
protocolos y las revisiones casuísticas, junto a la buena relación Médico –
Paciente, la Historia Clínica y el Consentimiento Médico Informado Escrito (6),
son el soporte jurídico más importante contra los juicios de Mala Praxis
iniciados a Médicos y al equipo de salud (7).
ESCALA DE GLASGOW (SG)
El scale o la escala de Glasgow es un método sencillo, objetivo y práctico
destinado a evaluar rápidamente el estado actual del paciente y su evolución
neurológica. Sirve también para tomar decisiones importantes como por
ejemplo internación en sala común o en UTI, apoyo respiratorio mecánico
(ARM), implante de captor de presión intracraneana (PIC), etc.
El SG contempla un puntaje mínimo de 3 puntos (paciente en coma profundo*)
y un puntaje máximo (Mx) de 15 puntos, que corresponde al óptimo. Toma en
cuenta la respuesta ocular, la verbal y los movimientos del paciente. Para la
respuesta ocular el Mx es de 4 puntos, para la verbal un Mx de 5 y para la
respuesta motora un Mx de 6 puntos (Tabla 1).
* Coma profundo puede ser reversible; no es sinónimo de Muerte
Cerebral.
Lo descripto en Tabla 1 es para pacientes a partir de los 4 años y hasta la edad
adulta. Hay que remarcar que los controles de SG se deben tomar en forma
horaria (a veces más seguido). Así, si en los controles sucesivos el SG se
acerca a lo normal (15 puntos), consideramos una respuesta favorable del
paciente; pero en caso inverso, SI EL SG DISMINUYE DE UN CONTROL A
OTRO, O SI SE ACOMPAÑA DE ANISOCORIA* U OTRA MANIFESTACIÓN
NEUROLÓGICA, SERÁ CONSIDERADO UN SIGNO DE ALARMA Y SE
PROCEDERÁ A INTERNAR AL PACIENTE, REALIZAR TAC CEREBRAL Y/O
CONSULTA INMEDIATA CON EL NEUROCIRUJANO, ADEMÁS DEL RESTO
DE LAS MEDIDAS TERAPÉUTICAS PERTINENTES DE URGENCIA.
* El tamaño normal de la pupila es de 2 a 4 mm; la “aparición” de
Anisocoria (diferencia del tamaño entre las pupilas), siempre es un signo
de alarma.
Para los menores de 4 años hay una variante del SG. En la Tabla 2, se
destacan los datos distintos al SG de la Tabla 1.
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ESCALA DE GLASGOW (SG) EN PACIENTES
MENORES DE 4 AÑOS
En los niños menores de 4 años, la única variante es el reemplazo de la
respuesta verbal por la sonrisa social, el llanto y la inquietud del paciente,
estos datos nos dan buena información del estado neurológico y la progresión
del mismo.
 Los pacientes cuyos SG se encuentren entre 3 y 8 son considerados
GRAVES y deben estar internados en UTI, los que presentan un SG entre 9
y 12 son catalogados como de MODERADA GRAVEDAD y deben
internarse en SALA COMÚN o en UCI y los pacientes cuyos SG se ubican
entre 13 y 15 son incluidos en el grupo de LEVE GRAVEDAD y pueden ser
seguidos en SALA COMÚN o eventualmente en la GUARDIA CENTRAL. Al
ser dados de alta, se los cita para control especializado en 48 a 72 horas.
Con estos elementos, y los datos vertidos en las Tablas 3 y 4 de Material y
Método, tendremos una gran aproximación diagnóstica y un respaldo científico
– asistencial suficientes para resolver la mayoría de las situaciones
relacionadas a los TEC.
El Tratamiento Específico Inmediato debe ser realizado por el Médico
especialista, la mayoría de las veces con el paciente internado en nosocomios
de mediana o alta complejidad.
Tabla 1. Escala de Glasgow para mayores de 4 años
Mejor apertura ocular
(mínimo 1, máximo 4
puntos)
Mejor respuesta verbal (mínimo 1,
máximo 5 puntos)
6 puntos
Mejor respuesta motora
(mínimo 1, máximo 6 puntos)
Obedece órdenes
5 puntos
Lenguaje espontáneo, orientado
Localiza el dolor
4 puntos
Apertura ocular
espontánea
Lenguaje confuso
Al dolor movimientos sin
localizar el dolor
3 puntos
Apertura ocular a la orden
verbal
Lenguaje inapropiado
Rigidez de decortización (en
flexión)
2 puntos
Apertura ocular al dolor
intenso
Balbuceo, incomprensible
Rigidez de descerebración (en
extensión)
1 punto
Sin respuesta
Sin respuesta
Sin respuesta
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Tabla 2. Escala de Glasgow para menores de 4 años (8)
Apertura ocular (mínimo
1, máximo 4 puntos)
Mejor respuesta verbal (mínimo 1,
máximo 5 puntos)
6 puntos
Mejor respuesta motora
(mínimo 1, máximo 6 puntos)
Movimientos espontáneos
5 puntos
Sonríe, sigue objetos, responde al
sonido
Localiza el dolor
4 puntos
Apertura ocular
espontánea
Llora pero es consolable
Retirada al dolor
3 puntos
Apertura ocular al sonido
Irritable persistentemente
Retirada en flexión
2 puntos
Apertura ocular al dolor
Letárgico o muy inquieto
Retirada en extensión
1 punto
Ojos cerrados
Sin respuesta
Sin respuesta
CLASIFICACION CLINICA
En base a la bibliografía específica consultada y a las conclusiones obtenidas,
producto del seguimiento de alrededor de 1000 pacientes con TEC en los
últimos 10 años, realizamos y proponemos la siguiente CLASIFICACIÓN
CLÍNICA – RADIOLÓGICA de los TEC (tabla 3).
*Fractura Diastasada es cuando el espacio entre los bordes de la misma
supera los 3 mm, a diferencia de Diastasis de Suturas que es cuando los
bordes suturales están separados por más de 2 mm (9). Otros autores
consideran fractura de cráneo Diastasada cuando sus bordes están
separados por más de 5 mm.
* *Fractura expuesta de cráneo es cuando la misma se acompaña de
laceración de todas las capas de tejido blando de la zona fracturada.
Pueden ser grandes como en el caso de accidentes de tránsito, como de
caballo, etc. o pequeñas como las producidas por agujas, esquirlas de
bala o clavos.
Esta clasificación está destinada a contribuir con el Médico de Guardia y/o de
Consultorios Periféricos para lograr una evaluación práctica, rápida, objetiva y
segura del diagnóstico y de los pasos a seguir con los pacientes que sufren la
presente entidad nosológica. El beneficio será tanto para los pacientes como
también para los Profesionales, en lo estrictamente asistencial y en la faz
legal. Una vez realizada la clasificación, se debe recurrir a lo que denominamos
ALGORRITMO DE LA GUARDIA PARA LOS TEC, que sirve para orientar a
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dichos Médicos a tomar decisiones y a implementar mediadas que suelen ser
urgentes (tabla 4)
Tabla 3. Clasificación de TEC según la Clínica y la Rx. de Cráneo
Pérdida de
conocimiento
momentánea o
amnesia del TCE
Fractura F - P - O
no diastasada* de
cráneo y/o vómitos
Tipo 1
NO
NO
NO
NO
NO
Tipo 2
Puede o no tener
SI
NO
NO
NO
Tipo 3
Puede o no tener
Puede o no tener
SI
NO
NO
Tipo 4
Puede o no tener
Puede o no tener
Puede o no tener
SI
NO
Tipo 5
Puede o no tener
Puede o no tener
Puede o no tener
Puede o no tener
SI
Tipo del
TEC
Fractura temporal, Fractura expuesta
de base de cráneo de cráneo** y/o
o diastasada
con hundimiento.
¿Fístula LCR?
Paciente con signos
neurológicos y/o
respiratorios, y/o HTA,
y/o bradicardia
Tabla 4. Algoritmo de la guartdia para los TEC
Tipos de
TEC
Realizar
Indicar
Consultar con
Neurocirujano
Tipo 1
Examen clínico + SG
Alta
En 24 ó 48 horas
Tipo 2
Controles en la guardia por
12 a 24 horas
Scort de Glasgow c/ 2 horas
En 24 ó 48 horas
Tipo 3
TAC no antes de las 2 horas
Internar en sala común + Scort de Glasgow c/ 1
hora ¿+ ATB?
A la brevedad
Tipo 4
TAC a la brevedad
Internación en sala común o en UCI + ATB triple
esquema + DFH a 7 mg/ Kg/ día (e/v) + SG c/1 hora
A la brevedad
Tipo 5
TAC URGENTE
Internar en UTI, Avisar a Quirófano,
solicitar * Citol, Gluc, KPTT, APP, recuento de
Plaquetas, Ionograma + ECG y valoración
prequirúrgica + Tipificación y grupo sanguíneo
URGENTE
* Estudios pre-quirúrgicos.
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DISCUSIÓN
Los TEC en la edad pediátrica son sumamente frecuentes, se considera que en
este grupo etario alrededor del 10 % sufrirá un TEC importante (2). Su
potencial gravedad es indiscutida, produciendo la muerte en un alto porcentaje
de casos.
Complicaciones pos TEC: las agrupamos en - inmediatas; - las del primer
año y - las mediatas.
Las complicaciones inmediatas son: a) pérdida del conocimiento por
conmoción o concusión cerebral, b) contusión cerebral que puede “ir
apareciendo” en la TAC hasta las 48 – 72 horas pos TEC, c) las hemorragias
y d) las convulsiones, que pueden producir broncoaspiración con infecciones
pulmonares graves. En caso de existir hundimiento o fracturas expuestas de
cráneo las complicaciones más probables son las fístulas de LCR, con eventual
instalación de Meningitis y la Epilepsia pos TEC. Está comprobado que el 75%
de las Epilepsias se desencadenan antes de los 14 años de edad (2), por lo
que en caso de contusiones cerebrales y/o hundimientos craneanos frontales o
temporales, se debe realizar tratamiento profiláctico con Difenilhidantoina u otro
anticonvulsivante (que no actúe como inductor al sueño).
La doctrina de Monroe Kellie (10) considera al cráneo como el “continente” y
todo lo que aloja su “contenido”. Este contenido está distribuido de la siguiente
manera: 80% masa encefálica + 10% meninges y LCR + 10% sistema
vascular circulatorio y sangre. Así, si uno de estos “integrantes” aumenta,
siempre es a expensas de los otros dos. La Hipertensión Endocraneana (HTE),
por edema cerebral* (EC) o hematomas intracraneanos, es la temible
complicación que debe ser diagnosticada precozmente y resuelta en mucho de
los casos por métodos quirúrgicos (11). Ejemplo: Hematomas Extradurales
(HED), Subdurales (HSD) y algunas contusiones cerebrales. Determinados
Hematomas Intraparenquimatosos (HIC) también pueden ser de indicación
Quirúrgica.
Las complicaciones en el primer año pos TEC. En esta etapa los niños
presentan secuelas neurológicas “pasibles de mejorar” como por ejemplo
parálisis, paresias, anosmias, disfasias, trastornos del campo visual,
deglutorios, psicológicos, craneorrinorraquia, etc. La posibilidad de
recuperación es alta, los pacientes deben ser tratados con rehabilitación,
tratamiento fonoaudiológico y/o medicamentoso. En general la incidencia de
convulsiones pos TCE en esta etapa es baja, siendo más frecuente la aparición
de las mismas en las primeras 24 horas y durante el primer mes o de lo
contrario, luego del primer año de producido el TEC.
Si la fractura craneana ocurrió en los menores de un año, puede
desencadenarse la “fractura en crecimiento” y si el trauma ocurrió en niños de
hasta 3 años puede producirse un quiste leptomeníngeo con una tumoración en
la zona de la fractura y convulsiones.
Las complicaciones tardías se refieren a las secuelas que aparecen o se
exacerban después del año de producido el TEC: convulsiones, trastornos de
la esfera psicológica, del aprendizaje, conductuales, etc., la mayoría de las
veces se cronifican y pueden llegar a ser permanentes.
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* El Edema Cerebral (EC) por TEC aparece en las primeras 24 a 48 horas,
es Intersticial y como tal no responde a la Dexametasona. En caso de TEC
cerrados graves, con SG menor de 8 y EC importante, se realiza el
tratamiento Neurointensivista en UTI, el cual básicamente consiste en
Analgésicos mayores (Fentanilo) + Hipnóticos (Midazolan) +
Miorrelajantes e intubación con Asistencias Respiratoria Mecánica (ARM)
+ mantener pO2 en valores cercanos a 90%, saturación de O2 arterial en
95%, pCo2 en 30 mm Hg y Hosmolaridad Plasmática de alrededor de 300
mOsm/l y monitorización de la presión intracraneana (PIC). El EC en los
TEC cerrados es grave y suele ser causante de alta morbi - mortalidad,
por ello se continúan buscando medidas terapéuticas ideales. En la
actualidad,
se está desarrollando un tratamiento de Microdiálisis
Intracerebral con Urea (12) cuyos resultados y aplicaciones siguen siendo
material de estudio. Suele complementarse con Hipotermia (T° corporal
en 35° centígrados). Cuando todas estas medidas han fracasado y está
indicado, el tratamiento Quirúrgico (13) puede ser de utilidad.
Hay numerosas formas de clasificar los TEC:
a) Según la lesión craneana
1) Cerrados
2) abiertos (o expuestos)
b) Según su clínica inmediata
1) con pérdida de conocimiento
2) sin pérdida de conocimiento
c) Según la característica del golpe 1) cabeza fija contra objeto en movimiento;
2) cabeza en movimiento contra objeto fijo;
3) lesiones penetrantes (ej. Herida de
bala),
4) lesiones punzantes (ej. Ingreso de
clavos, agujas)
d) Según la lesión intracraneana
1) conmoción (o concusión);
2) contusión;
3) compresión (por edema o por
hematomas)
e) Si la lesión neurológica se
instaló por el trauma o por
complicación posterior
1) primarios (contusión, laceración)
2) secundarios (edema por lesión axonal
difusa, hematomas intracraneanos, etc)
f) Según tengan o no fracturas de
cráneo.
3) Si/No
g) Clasificación basada en la
TAC, etc.
4)
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El presente no es un profundo abordaje de los TEC en los menores de 15
años, pero conocedores de la necesidad de una clasificación más práctica y
concisa destinada al Médico Generalista y/o al Médico de la Guardia,
desarrollamos este trabajo con el convencimiento que será de utilidad para
tomar decisiones urgentes basados en conceptos científicos sencillos, no
onerosos, beneficiando al niño traumatizado, a los Profesionales que lo asisten
y a la Comunidad en general.
BIBLIOGRAFÍA
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