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“2010 - Año Homenaje al Bicentenario de la Revolución de Mayo de 1810”
PROVINCIA DE MISIONES
CAMARA DE REPRESENTANTES
PROYECTO DE LEY
LA CÁMARA DE REPRESENTANTES DE LA PROVINCIA DE MISIONES
SANCIONA CON FUERZA DE
LEY
“CRITERIOS DE CLASIFICACIÓN DE HERIDOS TRIAGE”
ARTÍCULO 1.- Adóptese en todo el ámbito sanitario de la Provincia de Misiones,
tanto a nivel público como privado, los criterios de clasificación de
heridos “Triage”, que establece la presente Ley, en casos de emergencia, desastre o
catástrofe. Entiéndase por Triage, la función de clasificar a los enfermos en base a la
severidad y pronóstico de sus lesiones y de los recursos disponibles en el momento.
ARTÍCULO 2.- La clasificación se adoptará según prioridades, a través de la
implementación de la tarjeta de Triage, la cual tiene por objeto
recabar en forma rápida y eficiente la información más importante sobre el paciente
lesionado en el sitio de la emergencia, facilitando su evaluación, tratamiento y
posterior traslado.
ARTÍCULO 3.- La clasificación de pacientes se establece en base:
a) Prioridades de evacuación y tratamiento.
b) Recursos con que se cuenta.
c) Índice de recuperabilidad.
ARTÍCULO 4.- Las prioridades son:
a) Prioridad roja: Paciente que requiere tratamiento médicoquirúrgico urgente, estabilización y traslado inmediato al centro
asistencial más cercano y adecuado.
b) Prioridad amarilla: Paciente que amerita tratamiento médicoquirúrgico diferido, estabilización, y tratamiento en segunda
prioridad.
c) Prioridad verde: Persona que requiere tratamiento ambulatorio.
d) Prioridad negra: Pacientes con lesiones mortales o sin
posibilidades de vida.
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ARTÍCULO 5.- El Órgano de Aplicación de la presente Ley es el Ministerio de
Salud Pública de la Provincia de Misiones, quien tendrá las
siguientes atribuciones:
a) Establecer un mecanismo de coordinación del ámbito público
con el privado.
b) Implementar un plan de capacitación para sus equipos de salud,
como así también para los miembros de toda institución pública
involucrada en las emergencias.
c) Crear el Registro Provincial de Trauma, sobre la base de los
datos detallados en el contenido de la tarjeta de Triage.
ARTÍCULO 6. - Apruébese el diseño de la tarjeta de clasificación “Triage”, que se
incorpora como Anexo Único de la presente Ley, quedando
autorizado el Órgano de Aplicación a su modificación de acuerdo a las normas
internacionales que establezca la Organización Mundial de la Salud.
ARTÍCULO 7.- Comuníquese al Poder Ejecutivo Provincial.
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FUNDAMENTOS
Sr. Presidente:
Teniendo en cuenta los diferentes sucesos que han acaecido tanto en
nuestro país como en todo el mundo, donde las catástrofes, los desastres naturales o
los grandes accidentes de todo tipo provocado por el hombre, dejan entrever, en
muchos de los casos, la falta de políticas que prevean y preparen a la sociedad misma
ante estos hechos.
A esto se le suma, el gran esfuerzo de todas las personas que trabajan
en la Salud, quienes tienen como principal objetivo, salvar tantas vidas como puedan.
Por ello, es necesario legislar en mecanismos que faciliten el tratamiento y atención
de los pacientes que se encuentren en un hecho de dimensiones descriptas. De manera
tal, que quienes en esos momentos tienen que dedicarse a salvar vidas puedan contar
con una metodología de trabajo rápido y eficaz, que les permita ser mucho más
operativos y garantizar a los pacientes su adecuada atención.
Para evaluar a las víctimas de un desastre existe un único procedimiento
que permite dar un máximo de beneficios a la mayoría de los pacientes, y que se
conoce como TRIAGE.
TRIAGE es un vocablo francés que significa " clasificación y selección
de heridos de guerra o de un desastre para determinar prioridad de necesidades y el
lugar adecuado de tratamiento."
El objetivo que persigue el TRIAGE es clasificar rápidamente a los
heridos en función del beneficio que obtendrán los pacientes cuando se les otorgue
una atención médica. NO se considera exclusivamente la gravedad de las lesiones
para determinar la prioridad de atención.
Por lo tanto podemos deducir que la prioridad más alta se concede a los
pacientes que recibiendo una atención médica intensiva pueden modificar
dramáticamente el pronóstico de sus lesiones, ya sea en forma inmediata o tardía. En
cambio los pacientes pre-morten, que requieren mucha atención y que presentan una
expectativa muy pobre de sobrevida, se les atribuye la prioridad más baja.
El triage no es una técnica. Es una necesidad determinada por:
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o
El número de víctimas
o
Naturaleza de las lesiones
o
Rendimiento de los recursos sanitarios
o
Distancia a los hospitals
o
Esperanza asistencial
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De esta manera, acompañado de todas las capacitaciones correspondientes,
se puede brindar un servicio de salud más eficaz y operativo en situaciones
catastróficas, en lo que lo importante es actuar de manera rápida y atender a quienes
requieran ayuda.
En muchos congresos celebrados por la Organización Mundial de la Salud
se trata sobre lo preparados que tienen que estar todos los países antes situaciones
inesperables, como son las catástrofes. Empezar por el sistema de salud, es un primer
paso, al cual hay que tener muy en cuenta y que en horas tan decisivas son de gran
relevancia.
Por lo brevemente expuesto, solicito a mis pares la aprobación del presente
Proyecto de Ley.
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ANEXO ÚNICO
TARJETA DE TRIAGE :
La tarjeta de Triage deberá poseer dos caras:
Cara Anterior:
El número impreso en el extremo superior derecho de la tarjeta, se corresponde con
los números foliados, marcados en dos tiras troqueladas superiores, indicando estos
números al paciente lesionado. Los mismos quedarán registrados en la hoja de
distribución de lesionados que se confeccionará en el mismo sitio del desastre o
accidente.
La primera tira troquelada, representada por una cruz, corresponde al puesto de
mando avanzado o al jefe de Triage. Mientras que la segunda tira troquelada,
representada con una ambulancia, corresponde al móvil que realizará el traslado del
paciente.
Posteriormente se encuentra un rectángulo donde se detallan nombre y sexo del
lesionado, edad, (en caso de ser posible) lugar donde sucedió el desastre o el
accidente, la fecha y hora de ocurrido el mismo, y si fuera factible el teléfono del
lesionado o de un familiar.
Seguidamente se halla la escala de CRAMP (Circulación- Respiración-AbdomenMotor-Palabra) modificada, método funcional para la categorización del lesionado
que basa su funcionamiento en la valoración de cinco parámetros relacionados con las
constantes vitales, la cual deberá ser llenada con una cruz en cada uno de los cinco
ítems que la constituyen, siendo el puntaje total obtenido, el que asignará la prioridad
inicial en el extremo inferior cromático de la tarjeta.
El rectángulo siguiente permite consignar las modificaciones ocurridas, en el puntaje
de la escala de CRAMP, la hora en que éstas ocurrieron, tanto durante el traslado o
durante la realización del triage hospitalario. El valor de ese puntaje deberá ser escrito
en los espacios del color correspondiente. Además, se agrega un espacio intermedio
para el caso de una segunda valoración durante el traslado o en el centro asistencial.
Cara posterior:
Sobre el esquema del cuerpo humano se indicarán las lesiones principales que pongan
en peligro la vida del lesionado (en caso de quemaduras se consignará la extensión y
su porcentaje).
Luego se presenta un recuadro donde se llenará el destino del paciente, qué servicio
lo traslada, número de móvil, persona a cargo del mismo y hora de llegada al centro
asistencial.
En el siguiente recuadro se informa acerca de la hora, terapéutica suministrada y
nombre de quien la efectuó.
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En el extremo inferior tanto de su cara anterior como de la posterior, la tarjeta posee
unas tiras troqueladas de colores, las cuales corresponden a la prioridad inicial
asignada. A saber:
- La tira negra presenta los valores del CRAMP 0-1 y el dibujo de una espada,
correspondiendo a un paciente moribundo.
- La tira roja presenta los valores del CRAMP 2-6 y una liebre, indicando urgencia en
el traslado al centro asistencial.
- La tira amarilla exhibe los valores del CRAMP 7-8 y una tortuga, que indica la
necesidad de traslado a un centro asistencial, con ausencia de lesión grave que
comprometa la vida en ese momento.
- La tira verde tiene impresos los valores del CRAMP 9-10 y una ambulancia tachada,
que indica que el paciente no requiere ser trasladado, y que debe ser evacuado o
retirarse por sus propios medios al finalizar las acciones en el lugar.
- El paciente fallecido será identificado por la ausencia total de las tiras de colores,
retirándose todas las tiras incluida la negra.
La tira que tendrá validez es la última de la tarjeta, ello significa que si está completa,
incluida la tira verde es porque el paciente responde a esa condición, si la verde está
cortada y la última es la amarilla, ésta es la que tiene validez y así sucesivamente.
El oficial TRIAGE dispone de 60 segundos por cada víctima para realizar una
evaluación que le permita definir la prioridad de atención y traslado de cada paciente.
AREA DE TRIAGE
Corresponde al área física donde se ubican las víctimas cuando han sido rescatadas
(mencionada dentro de la organización del área de desastre). En ese lugar se les
someterá a un examen físico para asignar prioridades de tratamiento y traslado a
centros asistenciales más complejos. El área está a cargo del personal de salud
(médico, enfermero, paramédico).
El área a su vez está dividida en 4 subáreas, cada una designada con banderas de
color rojo, amarillo, verde y negro, donde se dispondrán los pacientes de acuerdo a la
prioridad otorgada.
PROCEDIMIENTO DE TRIAGE
La primera orden que se debe dar es pedir a los pacientes involucrados que se
levanten y caminen. Los que puedan hacerlo por sí mismos se destinan al área verde.
Enseguida, hay que dirigirse a la persona más cercana que fue incapaz de caminar
para comenzar a realizar el TRIAGE.
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Esta categorización se realizará tomando en cuenta 3 parámetros: Ventilación,
Perfusión y Estado de conciencia.

Ventilación: Se evalúa si la persona respira o no y se asignan prioridades de
acuerdo a lo siguiente:


Sin respiración Paciente fallecido

Más de 30 por minuto Se asigna prioridad inmediata

Menos de 30 por minuto Se asigna prioridad demorada
Perfusión: Se evalúa palpando el pulso radial. Se debe tener en cuenta que el
punto anterior (ventilación) es más importante y por lo tanto, para dar
prioridad a través de éste punto, estamos considerando que existe una
respiración adecuada. Se asignan prioridades de acuerdo a lo siguiente:


Pulso radial presente Se asigna prioridad demorada

Pulso radial ausente Se asigna prioridad inmediata
Conciencia: Se evalúa en tercer lugar de importancia y de la siguiente
manera:

Responde órdenes simples Se asigna prioridad demorada

No responde órdenes simples Se asigna prioridad demorada
Cuando se hace este tipo de evaluaciones resulta muy práctico identificar a los
pacientes con algún tipo de distintivo. Es por esto que el sistema TRIAGE considera
el uso de un tipo especial de tarjetas llamadas TARTEM (tarjetas de TRIAGE de
emergencias médicas). Estas tarjetas usan colores para identificar las prioridades de
cada paciente, de manera tal que el rojo se utiliza para indicar pacientes que tengan
primera prioridad de traslado, las amarillas segunda prioridad de traslado, las verdes
tercera prioridad de traslado y las negras que indican un paciente fallecido sin
prioridad.
Cada tarjeta debe contener en lo posible los siguientes datos:

Nombre y dirección del paciente.

Edad y sexo.

Señalar en un diagrama las zonas lesionadas.

Anotar la administración de medicamentos, vías y hora.

Colocar nombre de la persona que realiza el TRIAGE.
Este método es de fácil visibilidad, permite la identificación rápida de los datos del
paciente y naturaleza de la lesión, y la prioridad otorgada para el tratamiento y
transporte.
Los lesionados se disponen en orden en cada área de TRIAGE señalada con la
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bandera correspondiente. La desición de iniciar atención médica de los lesionados en
el mismo lugar dependerá del número de víctimas, la gravedad de las lesiones, el
tiempo de espera para la ayuda, la capacitación del personal y los recursos humano y
material disponibles.
En general, la atención médica va dirigida a prestar los primeros auxilios que
permitan la supervivencia del paciente.
Principios para la clasificación
Los diferentes tipos de clasificación están basados en la noción de plazo terapéutico y
amparados en los siguientes principios:
o
La salvación de la vida tiene preferencia sobre la de un miembro, y la
conservación de la función sobre la corrección del defecto anatómico
o
Las principales amenazas para la vida están constituidas por la asfixia,
la hemorragia y el shock
o
La clasificación debe conseguir identificar ante todo, aquellos
pacientes críticos que necesitan reanimación inmediata, y separarlos de
los demás; además , de aquellos que no deberán recibir asistencia bien
por ser leves y solo precisar auto-cuidados, bien porque sufran lesiones
objetivamente mortales
Características de la clasificación
o
Dinámica: sin solución de continuidad
o
Permanente: en toda la cadena asistencial, re-evaluando de manera
continuada a cada víctima
o
Adaptada al número de pacientes, la distancia a los centros
asistenciales, el número de medios de transporte y la capacidad
asistencial de la zona
o
Rápida, para no retrasar la atención de las víctimas que esperan su
turno. No debe retomarse una víctima ya clasificada y estabilizada
demorando su evacuación.
o

30 segundos para clasificar una víctima como muerta

1 minuto para clasificar una víctima como leves

3 minutos para clasificar una víctima como grave o muy grave
Completa: ninguna víctima debe evacuarse antes de ser clasificada,
con las excepciones de oscuridad, condiciones meteorológicas
adversas, o existencia de riesgo potencial importante
o
Precisa y segura, ya que todo error inicial puede ser fatal para una
urgencia grave, pues no siempre es posible rectificar. Ante la duda de
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en qué categoría incluir a un paciente es recomendable hacerlo
siempre en la categoría superior
Tradicionalmente se definen dos tipos de Triage:
o
Primer Triage, realizado por personal no facultativo en el lugar del
incidente, utilizando para ello alguno de los métodos indicados (
START o MRCC ). En dicha fase no debe ser necesario emplear nunca
más de un minuto por víctimas
o
Segundo triage, realizado en el Puesto Medico Avanzado, o en el
Puesto de Evacuación, realizado por personal facultativo
Etiquetado y clasificación
El proceso de etiquetado ( la identificación del paciente mediante el uso de tarjetas)
es un proceso asociado y necesario en el Triage para asegurar un cuidado continuado
Existen varios tipos de tarjeta de Triage, las más empleadas y conocidas son las de
colores que siguen un criterio cromático internacionalmente establecido.
Las tarjetas deben ir atadas a la muñeca o tobillo del paciente, nunca a los vestidos o
al calzado.
Se recuerda que durante la fase del primer Triage, las únicas maniobras sanitarias a
realizar son aquellas que permitan restablecer las condiciones vitales: desobstrucción
de vía aérea y hemostasia en hemorragias severas. La resucitación cardiopulmonar se
desaconseja salvo en el caso de parada presenciada y sólo cuando el número de
víctimas lo permita
Se establecen las clasificaciones:
Pacientes de primera categoría
Sinónimos: prioridad uno, extrema urgencia, etiqueta roja
Lesiones que deben ser asistidas en el lugar en el que se identifican y sólo para
resolver la lesión mortal de necesidad
o
Paro
cardiorespiratorio
presenciado
y
reversible,
según
disponibilidades ( a menudo habrá que clasificar a estos pacientes con
etiqueta negra )
o
Asfixia, obstrucción mecánica, aguda de vía aérea, herida maxilofacial
que produce o puede producir asfixia
o
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Lesión penetrante de tórax
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o
Hemorragia activa. Shock hipovolémico severo
o
Grandes quemados
Pacientes de segunda categoría
Sinónimos: prioridad dos, urgentes, etiqueta amarilla
Lesiones cuya primera asistencia puede demorarse en unas horas y permite trasladar
al lesionado hacia áreas de socorro y unidades quirúrgicas de urgencia vital:
o
Heridas viscerales, incluyendo perforación del tracto gastro-intestinal,
genito-urinario.
o
Heridas torácicas sin asfixia
o
Heridas vasculares que exigen cirugía reparadora. Todas las lesiones
que hayan exigido el uso de torniquete
o
Pacientes en coma, TCE focalizados, politraumatizados. Heridas
abdominales abiertas
o
Dificultad respiratoria controlada
o
Quemados con extensión del 20%
Pacientes de tercera categoría
Sinónimos: prioridad tres, no urgentes, etiqueta verde
Víctimas cuya primera asistencia puede demorarse varias horas, sin riesgo de muerte
o
Heridas musculares, polifracturados, contusiones, fracturas de huesos
largos
o
Lesionados menores que pueden ser asistidos incluso 24 horas después
en unidades de SVB
Pacientes de cuarta categoría
Sinónimos: prioridad cero, muertos, etiqueta negra
Víctimas sin ninguna posibilidad de sobrevivir, paros cardiorespiratorios no
presenciados, TCE con salida de masa encefálica, destrucción multiorgánica, etc
En estas víctimas no debe efectuarse ningún esfuerzo terapéutico
Algunos manuales incluyen una quinta categoría: etiqueta azul, en la que se incluyen
los pacientes con riesgo de muerte inmediato. En función de las características de la
catástrofe, y de la disponibilidad de recursos, lo normal es que sean clasificados
directamente con etiqueta negra
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Triage. Método START
Elegir quién precisa atención inmediata, quién puede esperar 2 horas, quién puede
esperar más, quién está tan mal que no tiene remedio y quién ya está muerto.
Así podríamos simplificar la explicación del triage. Esto permite reducir a
proporciones “humanas” lo que inicialmente era inabarcable. Si nos dicen que vamos
a un choque de trenes con unas cien víctimas... por el camino iremos llorando en el
hombro de nuestro compañero, pero si sabemos que hay diez pacientes muy graves o
rojos, 15 graves o amarillos y 75 leves o verdes.
El triage nos permite priorizar el orden de atención. Priorizar el uso de medios
materiales y humanos. Priorizar la evacuación. Es una de esas herramientas que
utilizamos en la atención a múltiples víctimas con la finalidad de aportar orden al
caos.
Una de las características del Triage es que debe ser repetido constantemente: en
escena, en área de tratamiento, tras tratamiento, antes de evacuación, en el hospital.
Las manos son pocas y es posible que la escena comprenda varios sectores (dentro y
fuera del edificio o en la carretera y bajo el puente, por ejemplo) de modo que sea
preciso formar varios equipos de Triage.
El primer triage puede realizarse en el área de clasificación, a la entrada del Puesto
Sanitario Avanzado, y en casos en los que los medios de rescate son escasos o
dificultosos (por ejemplo, el autobús está volcado en un desnivel) este primer triage
puede realizarse en el punto de impacto.
Si estamos ante un incidente con sustancias peligrosas el triage se pospone a la
descontaminación, que es la prioridad absoluta. Recordemos que, salvo mejor criterio
sobre el terreno, no se inicia tratamiento hasta que todos hayan sido triados, así que es
una prioridad completar el triage antes que iniciar el tratamiento en el Puesto
Sanitario Avanzado.
Hay clasificaciones en 2, 3, 4 y 5 categorías :
o
Vivos y muertos
o
Ambulantes, no ambulantes, muertos (muy útil en áreas de rescate de
gran peligro: es prioritario buscar y sacar a los vivos que no pueden
andar)
o
Rojos, amarillos, verdes, negros (en esta clasificación bajo la tarjeta de
negro se incluyen muertos y moribundos)
o
Rojos, amarillos, verdes, azules (también llamados grises: moribundos,
irrecuperables, morituri) y negros.
Hay varios modos de hacer esta asignación de categorías: métodos lesionales en los
que según las lesiones más o menos graves o potencialmente graves se hace la
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asignación. Una variante de estos que es el que yo llamo “lesional-intuitivo-defortuna”, que es el que aplicaríamos casi sin darnos cuenta, uh!, este tiene una
fractura bilateral de fémur: este es rojo... no es malo, pero hay que ser experto y
revisar muy bien al paciente para no equivocarnos y además deja demasiado al
criterio del sanitario, quizá afectado por el nerviosismo o la falta de experiencia.
En los métodos funcionales, nos fijamos en el estado del paciente, más que en las
lesiones concretas. Uno de ellos es el método START (Simple Triage and Rapid
Treatment) es un método validado y reconocido internacionalmente como útil y es el
que vamos a aprender. Es especialmente útil como primer Triage. DEBEMOS
APRENDERLO TODOS: técnicos, enfermería y médicos. El método se fija en cuatro
cosas:
o
¿Deambula?
o
Respiración
o
Perfusión
o
Mental
Solo se permiten 2 tratamientos durante el triage: abrir vía aérea, cohibir hemorragias
(gestos que salvan vidas) con cánulas orofaríngeas o de Mayo y vendajes o con
tracción mandibular y compresión por otros intervinientes distintos del encargado de
triage.
Para abrir vías aéreas sería aceptable, la posición lateral de seguridad aún en
pacientes traumatológicos.
Durante el triage no se sugieren ni ordenan otros tratamientos.
1. ¿pueden andar?, si el paciente entiende y es capaz de cumplir la orden
entonces es verde, puede esperar y le ordenamos “siga a este señor de cruz
roja y no se separe de él”, los verdes deben ser agrupados, apartados y
supervisados por un sanitario por si se complican, y deberan ser evaluados
nuevamente en cuanto esto sea posible. La función del señor de la cruz roja, o
quien quiera que hayamos elegido, es acompañarlos y cuidar de ellos hasta
que sean evacuados, previa filiación, por ambulancia colectiva, furgoneta o
bus.
Con esta sencilla operación ya hemos aclarado la escena. Algún ileso puede,
no obstante, incluso convertirse en voluntario de las norias de camilleo. O
ayudar a cohibir una hemorragia.
2. Contamos las Respiraciones: si son 0, se hace un intento por abrir la vía aérea
(tracción mandibular).
2.1. Si comienza la respiración el paciente es rojo, se le pone cánula
orofaríngea o se deja en posición de seguridad (esto es nada ortodoxo, pero si
el número de víctimas es elevado y aún no hay suficiente personal es lo único
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que podemos hacer que nos permita abrir vía aérea, prevenir aspiraciones y
continuar el triage). No se continúa la evaluación, ya está triado ya sé que es
rojo, no continúo la evaluación de este paciente.
2.2. Si no respira a pesar de abrir Vía Aérea es negro. No se continúa
evaluación, ya está triado. Este paciente no se moverá del lugar, a no ser que
estorbe. Es un cadáver judicial.
2.3. Si las ventilaciones son >30 es rojo. No se continúa la evaluación, ya está
triado.
2.4. Si son <30 pasamos al siguiente punto.
3. Recordemos: Aquí llegamos si no puede andar y tiene menos de 30
respiraciones por minuto. Evaluamos la Perfusión: ¿tiene pulso radial? Si no
lo tiene es rojo. No se continúa la evaluación, ya está triado. Si tiene pulso
radial continuamos. El método START original considera la valoración del
relleno capilar, pero este es poco fiable en condiciones de escasa luz y en
bajas temperaturas. de modo que preferimos el pulso radial como indicador de
la tensión arterial sistólica.
4. Evaluamos estado mental con dos preguntas simples (p.e. ¿cómo se llama?
tóquese la nariz): si no responde o está confuso es rojo. Si responde es
amarillo. A cada paciente triado le ponemos su tarjeta y seguimos avanzando.
No nos paramos en ninguno más que para efectuar las maniobras salvadoras.
El movimiento entre los heridos debe ser fluido, continuo y ordenado.
START no tiene la categoría de moribundo. Estos son considerados Rojos,
serán dados por moribundos tras valoración más detenida en el Puesto
Sanitario Avanzado. El segundo triage es, por definición, el previo a la
evacuación y que marca la prioridad de esta, debe realizarse, preferentemente
con métodos lesionales, teniendo en mente que es la necesidad de cirugía
urgente y salvadora la que marca la pauta.
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