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JORNADA DE ACTUALIZACIÓN EN EL SÍNDROME X FRÁGIL:
3 PATOLOGÍAS, 1 SÓLO GEN.
Viernes, 29 de octubre de 2010, de 9:00h. a 18:00h.
Salón de Actos. Hospital de Cruces, Barakaldo. Bizkaia
BOLETÍN DE INSCRIPCIÓN (Inscripción gratuita)
Enviar por favor ANTES DEL 30 DE SEPTIEMBRE
A la dirección de correo electrónico:
Genmolinvest.HOSPITAL.CRUCES@osakidetza.net
O por Correo postal a:
Dra. M.I.Tejada; Laboratorio de Genética molecular (Servicio de Bioquímica); Pza. de
Cruces s/n; 48903-Barakaldo (Vizcaya).
Nombre:
Apellidos:
Ciudad de procedencia:
Si profesional, escribe Centro u Hospital:
¿En calidad de que te inscribes? Circula o marca una de las tres opciones.
1) Profesional:
Señala con una cruz todo lo que te corresponda
Asociado AEGH
Asociado GIRMOGEN
Genetista
Pediatra
Ginecólogo
Neurólogo
Analista
Bioquímico
Psicólogo
Pedagogo
Otros:
2) Familiar de afectado con Síndrome X frágil:
3) Otros:
¿VAS A COMER CON EL GRUPO? Señala con una cruz por delante:
SI
NO
La comida se ha de abonar, por lo que, si has respondido SI, debes ingresar
37,40€ en la cuenta Nº 3035-0270-95-2700007314 de GIRMOGEN (Caja Laboral),
indicando en el concepto el nombre y apellidos del comensal.