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FORMULARIO DE RECOGIDA DE DATOS A EFECTOS DE LA EMISIÓN Y ENVÍO POR PARTE DEL SERVICIO MADRILENO DE SALUD DE LA TARJETA SANITARIA Y CONSENTIMIENTO PARA QUE ENVIE LAS FACTURAS AL PMO N° PERSONAL DEL AFILIADO APELLIDOS: NOMBRE: País Nacimiento: Localidad Nacimiento: Comunidad Autónoma (en el caso de personas españolas): Fecha Nacimiento: Sexo: DNI/NIE: Pasaporte: Nacionalidad: Caducidad: ____/____/ ___________________ DATOS PERSONALES BENEFICIARIO DEL Apellidos: Nombre: País Nacimiento: Localidad Nacimiento: Comunidad Autónoma (en el caso de personas españolas): Fecha Nacimiento: Sexo: DNI/NIE: Pasaporte: Nacionalidad: Caducidad: ____/____/ ____________________ DATOS DOMICILIO AFILIADO Dirección: Población: Código Postal: Teléfonos (opcional): DE RESIDENCIA E-mail(opcional): xxxxx@xxxxx.xx DATOS DOMICILIO DE RESIDENCIA DEL BENEFICIARIO (cumplimentar sólo en el caso de que no coincidan con los del afiliado) Nombre del Beneficiario: Dirección: Población: Código Postal: Teléfonos (opcional): E-mail(opcional): xxxxx@xxxxx.xx Los datos recogidos en el presente formulario son los estrictamente necesarios para la emisión y envío de la tarjeta Sanitaria por parte del Servicio Madrileño de Salud. Y también para que las facturaciones efectuadas por el SEMAS puedan ser enviadas al PMO para su pago. Para ejercer el derecho de acceso, rectificación, cancelación y oposición, en su caso, se le informa de que el órgano responsable del fichero es la Comisión Europea. Los datos personales recogidos serán tratados en los términos previstos en el Reglamento (CE) 45/2001 del Parlamento Europeo y del Consejo del 18 diciembre 2000 de Protección de Datos de Carácter Personal. Se pueden incluir más beneficiarios al dorso Firma del Afiliado Fecha de solicitud: dd/mm/aaaa Doy mi consentimiento para que los datos recogidos en este formulario puedan ser remitidos al Servicio Madrileño de Salud para la emisión y envío de la tarjeta sanitaria y de acceso a la asistencia del Sistema Sanitario Madrileño. Y también para que las facturaciones efectuadas por el Servicio Madrileño de Salud puedan ser enviadas al PMO para su pago. El acceso a esta asistencia sanitaria se realizará de acuerdo con las condiciones fijadas en el Convenio de Colaboración suscrito entre la PMO y el Servicio Madrileño de Salud no acreditando el documento emitido el derecho a la asistencia sanitaria pública de su titular. *** Cualquier modificación de los datos recogidos en el presente formulario que se produzca con posterioridad a la cumplimentación de los mismos que ahora se realiza, deberá ser notificada al PMO FORMULARIO DE RECOGIDA DE DATOS A EFECTOS DE LA EMISIÓN Y ENVÍO POR PARTE DEL SERVICIO MADRILENO DE SALUD DE LA TARJETA SANITARIA Y CONSENTIMIENTO PARA QUE ENVIE LAS FACTURAS AL PMO DATOS PERSONALES DEL BENEFICIARIO Apellidos: Nombre: País Nacimiento: Localidad Nacimiento: Comunidad Autónoma (en el caso de personas españolas): Fecha Nacimiento: Sexo: DNI/NIE: Pasaporte: Nacionalidad: Caducidad: ____/____/ ____________________ DATOS DOMICILIO DE RESIDENCIA DEL BENEFICIARIO (cumplimentar sólo en el caso de que no coincidan con los del afiliado) Nombre del Beneficiario: Dirección: Población: Código Postal: Teléfonos (opcional): E-mail(opcional): xxxxx@xxxxx.xx DATOS PERSONALES BENEFICIARIO DEL Apellidos: Nombre: País Nacimiento: Localidad Nacimiento: Comunidad Autónoma (en el caso de personas españolas): Fecha Nacimiento: Sexo: DNI/NIE: Pasaporte: Nacionalidad: Caducidad: ____/____/ ____________________ DATOS DOMICILIO DE RESIDENCIA DEL BENEFICIARIO (cumplimentar sólo en el caso de que no coincidan con los del afiliado) Nombre del Beneficiario: Dirección: Población: Código Postal: Teléfonos (opcional): E-mail(opcional): xxxxx@xxxxx.xx DATOS PERSONALES BENEFICIARIO DEL Apellidos: Nombre: País Nacimiento: Localidad Nacimiento: Comunidad Autónoma (en el caso de personas españolas): Fecha Nacimiento: Sexo: DNI/NIE: Pasaporte: Nacionalidad: Caducidad: ____/____/ ____________________ DATOS DOMICILIO DE RESIDENCIA DEL BENEFICIARIO (cumplimentar sólo en el caso de que no coincidan con los del afiliado) Nombre del Beneficiario: Dirección: Población: Código Postal: Teléfonos (opcional): E-mail(opcional): xxxxx@xxxxx.xx FORMULARIO DE RECOGIDA DE DATOS A EFECTOS DE LA EMISIÓN Y ENVÍO POR PARTE DEL SERVICIO MADRILENO DE SALUD DE LA TARJETA SANITARIA Y CONSENTIMIENTO PARA QUE ENVIE LAS FACTURAS AL PMO