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FORMULARIO DE RECOGIDA DE DATOS A EFECTOS DE LA EMISIÓN Y ENVÍO POR PARTE DEL SERVICIO
MADRILENO DE SALUD DE LA TARJETA SANITARIA Y CONSENTIMIENTO PARA QUE ENVIE LAS FACTURAS AL PMO
N° PERSONAL DEL AFILIADO
APELLIDOS:
NOMBRE:
País Nacimiento:
Localidad Nacimiento:
Comunidad Autónoma (en el caso de
personas españolas):
Fecha Nacimiento:
Sexo:
DNI/NIE:
Pasaporte:
Nacionalidad:
Caducidad: ____/____/ ___________________
DATOS
PERSONALES
BENEFICIARIO
DEL
Apellidos:
Nombre:
País Nacimiento:
Localidad Nacimiento:
Comunidad Autónoma (en el caso de
personas españolas):
Fecha Nacimiento:
Sexo:
DNI/NIE:
Pasaporte:
Nacionalidad:
Caducidad: ____/____/ ____________________
DATOS
DOMICILIO
AFILIADO
Dirección:
Población:
Código Postal:
Teléfonos (opcional):
DE
RESIDENCIA
E-mail(opcional): xxxxx@xxxxx.xx
DATOS DOMICILIO DE RESIDENCIA DEL
BENEFICIARIO (cumplimentar sólo en el caso
de que no coincidan con los del afiliado)
Nombre del Beneficiario:
Dirección:
Población:
Código Postal:
Teléfonos (opcional):
E-mail(opcional): xxxxx@xxxxx.xx
Los datos recogidos en el presente formulario son los estrictamente necesarios para la emisión y envío de la tarjeta Sanitaria por parte del Servicio Madrileño de
Salud. Y también para que las facturaciones efectuadas por el SEMAS puedan ser enviadas al PMO para su pago. Para ejercer el derecho de acceso,
rectificación, cancelación y oposición, en su caso, se le informa de que el órgano responsable del fichero es la Comisión Europea. Los datos personales recogidos
serán tratados en los términos previstos en el Reglamento (CE) 45/2001 del Parlamento Europeo y del Consejo del 18 diciembre 2000 de Protección de Datos de
Carácter Personal.
Se pueden incluir más beneficiarios al dorso
Firma del Afiliado
Fecha de solicitud: dd/mm/aaaa

Doy mi consentimiento para que los datos recogidos en este formulario puedan ser remitidos al Servicio Madrileño de Salud para la emisión y envío de la
tarjeta sanitaria y de acceso a la asistencia del Sistema Sanitario Madrileño. Y también para que las facturaciones efectuadas por el Servicio Madrileño de Salud
puedan ser enviadas al PMO para su pago. El acceso a esta asistencia sanitaria se realizará de acuerdo con las condiciones fijadas en el Convenio de Colaboración
suscrito entre la PMO y el Servicio Madrileño de Salud no acreditando el documento emitido el derecho a la asistencia sanitaria pública de su titular.
*** Cualquier modificación de los datos recogidos en el presente formulario que se produzca con posterioridad a la cumplimentación de los mismos que ahora se
realiza, deberá ser notificada al PMO
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DATOS PERSONALES DEL
BENEFICIARIO
Apellidos:
Nombre:
País Nacimiento:
Localidad Nacimiento:
Comunidad Autónoma (en el caso de
personas españolas):
Fecha Nacimiento:
Sexo:
DNI/NIE:
Pasaporte:
Nacionalidad:
Caducidad: ____/____/ ____________________
DATOS DOMICILIO DE RESIDENCIA DEL BENEFICIARIO (cumplimentar sólo en el caso de que no coincidan con los
del afiliado)
Nombre del Beneficiario:
Dirección:
Población:
Código Postal:
Teléfonos (opcional):
E-mail(opcional): xxxxx@xxxxx.xx
DATOS
PERSONALES
BENEFICIARIO
DEL
Apellidos:
Nombre:
País Nacimiento:
Localidad Nacimiento:
Comunidad Autónoma (en el caso de
personas españolas):
Fecha Nacimiento:
Sexo:
DNI/NIE:
Pasaporte:
Nacionalidad:
Caducidad: ____/____/ ____________________
DATOS DOMICILIO DE RESIDENCIA DEL BENEFICIARIO (cumplimentar sólo en el caso de que no coincidan con los
del afiliado)
Nombre del Beneficiario:
Dirección:
Población:
Código Postal:
Teléfonos (opcional):
E-mail(opcional): xxxxx@xxxxx.xx
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PERSONALES
BENEFICIARIO
DEL
Apellidos:
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País Nacimiento:
Localidad Nacimiento:
Comunidad Autónoma (en el caso de
personas españolas):
Fecha Nacimiento:
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DNI/NIE:
Pasaporte:
Nacionalidad:
Caducidad: ____/____/ ____________________
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Teléfonos (opcional):
E-mail(opcional): xxxxx@xxxxx.xx
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