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Generalitat de Catalunya
Institut Català d’Assistència
i Serveis Socials
Núm. de expediente .......................... Año ...........
Solicitud del Programa de prestaciones para el acceso a los servicios de viviendas
para personas con problemática social derivada de enfermedad mental del Instituto
Catalán de Asistencia y Servicios Sociales para el año 2012
I. Datos de identificación de la persona con discapacidad derivada de enfermedad mental
Nombre
Primer apellido
Segundo apellido
Tipo de identificación
DNI/NIF
NIE
Número identificador del documento - letra
Número de la Seguridad Social
Sexo
Hombre
Fecha de nacimiento
Lugar de nacimiento
Mujer
¿Tiene residencia legal en Cataluña?
Sí
No
Número de hijos/as
¿Tiene reconocida la condición legal de persona con discapacidad?
Sí
No
Dirección
Tipo de vía (plaza, calle, etc.)
Nombre de la vía
Número
Escalera
Bloque
Código postal
Población
Teléfono fijo
Teléfono móvil
II. Datos de identificación:
Nombre
Tipo de identificación
DNI/NIF
NIE
Piso
Puerta
Dirección electrónica
de la persona de referencia
de la persona representante legal
de la entidad tutelar
Primer apellido
Segundo apellido
Número identificador del documento - letra
Teléfono
CIF
Vínculo con la persona solicitante
Dirección a efectos de notificación (Cumplimentar sólo en caso de que sea diferente del apartado I.)
Tipo de vía (plaza, calle, etc.)
Nombre de la vía
Número
Escalera
Bloque
Código postal
Población
Teléfono fijo
Teléfono móvil
Piso
Puerta
Dirección electrónica
Instituto Catalán de Asistencia y Servicios Sociales
1/8
IM 99002 Ver 001.12
B170 E534
III. Señalar en caso de ocupar actualmente una plaza en alguno de estos servicios
Unidad de subagudos psiquiátrica
Centro especial de trabajo
Unidad por un período medio y larga estancia
psiquiátrica
Hogar-residencia para enfermos mentales
Hogar con ayuda (piso) para enfermos mentales
Comunidad terapéutica
Residencia geriátrica
Hospital de día
Otros
Centro de día
Indicar el nombre y el domicilio del servicio:
IV. Declaración económica de la persona con discapacidad derivada de enfermedad mental
Declaro de forma individual:
1. Que tengo a mi cargo las personas (cónyuge o hijos/as) siguientes:
Apellidos y nombre
Número: ___
Relación
Fecha de nacimiento
2. Que tengo los ingresos netos (especificar el tipo y/o la procedencia y la cantidad anual) siguientes:
Tipo
(Pensiones, prestaciones económicas públicas y privadas, retribuciones en dinero, etc.)
Declaro que
Declaro que
Procedencia
Cantidad anual / €
existe
una resolución judicial que fija una pensión alimenticia o compensatoria a
no existe
€ mensuales pagados por
favor mío y que consiste en
..........................
..............................................................................................................................................................
Nombre y apellidos
3. Que poseo los bienes inmuebles siguientes (especificar la descripción del bien, el valor catastral y los rendimientos netos):
Bien (descripción)
Lugar donde se encuentra (domicilio)
Valor catastral
Rendimientos netos / €
4. Que tengo ingresadas en entidades financieras las cantidades siguientes (especificar la entidad, el tipo y los rendimientos netos):
Tipo
Entidad
(intereses de cuentas, depósitos, otros
rendimientos)
Población
Rendimientos netos / €
Fecha
Firma de la persona con discapacidad derivada de enfermedad mental
Instituto Catalán de Asistencia y Servicios Sociales
2/8
IM 99002 Ver 001.12
B170 E534
V. Declaración económica de las personas vinculadas (cónyuge, padres/madres o hijos/as) si están a
cargo
(hay que cumplimentar una declaración económica para cada una de las personas que están a cargo)
Nombre
Primer apellido
Tipo de identificación
DNI/NIF
NIE
Segundo apellido
Número identificador del documento - letra
Declaro de forma individual:
1. Que tengo a mi cargo las personas (cónyuge o hijos/as siguientes):
Apellidos y nombre
Nombre: ___
Relación
Fecha de nacimiento
2. Que tengo los ingresos netos (especificar el tipo y/o la procedencia y la cantidad anual) siguientes:
Tipo
(Pensiones, prestaciones económicas públicas y privadas, retribuciones en dinero, etc.)
Procedencia
Cantidad anual / €
3. Que poseo los bienes inmuebles siguientes (especificar la descripción del bien, el valor catastral y los rendimientos netos):
Bien (descripción)
Lugar donde se encuentra (domicilio)
Valor catastral
Rendimientos netos / €
4. Que tengo ingresadas en entidades financieras las cantidades siguientes (especificar la entidad, el tipo y los rendimientos netos):
Tipo
Entidad
(intereses de cuentas, depósitos, otros
rendimientos)
Rendimientos netos / €
Autorizo al Departamento de Bienestar Social y Familia a consultar mis datos a otras administraciones u organismos para comprobar
si cumplo las condiciones requeridas para acceder al objeto de esta solicitud y pueda consultarlas durante su vigencia.
En caso de no querer dar esta autorización, marcar la casilla siguiente:
Población
Fecha
Firma de la persona que declara
Instituto Catalán de Asistencia y Servicios Sociales
3/8
IM 99002 Ver 001.12
B170 E534
VI. Demanda de la persona solicitante
Hogar con ayuda
Hogar residencia
Establecimiento elegido para poder recibir el servicio
.............................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
Declaraciones / Autorizaciones
Declaro:
1. Que son ciertos los datos que constan en esta solicitud, así como la documentación que se adjunta, y también las que he facilitado
a los profesionales que firman los informes adjuntos.
2. Que tengo la obligación de comunicar al Instituto Catalán de Asistencia y Servicios Sociales cualquier variación que pudiera
producirse de ahora adelante.
3. Que me comprometo a aportar los documentos que haga falta y que estoy informado/ada de que la falsedad u ocultación de datos
podría ser motivo de cancelación o dejar sin efecto mi solicitud o el otorgamiento del programa, sin perjuicio que se puedan
emprender las acciones legales procedentes.
4. Que declaro haber presentado al Departamento de Bienestar Social y Familia en ejercicios anteriores la documentación siguiente
con el detalle que se especifica, sin que hayan transcurrido más de cinco años ni se haya producido ninguna modificación en su
contenido.
Año de
presentación
Relación de documentación
Expediente para el cual se
aportó el documento
5. Que estoy informado/ada del contenido del apartado de comunicación que consta en esta solicitud.
6. Que autorizo a facilitar los datos a la entidad colaboradora del programa y prestadora del servicio que se me asigne.
7. Que he residido en Catalunya durante cinco años, dos de los cuales han sido inmediatamente anteriores a la fecha de presentación
de esta solicitud.
8. Que tengo reconocida la condición de persona catalana retornada, de acuerdo con el que dispone la Ley 25/2002, de 25 de
noviembre, de medidas de ayuda al retorno de los catalanes emigrantes i sus descendientes, y de segunda modificación de la Ley
18/1996.
9. Autorizo al Departamento de Bienestar Social y Familia a consultar mis datos a otras administraciones u organismos para
comprobar si cumplo las condiciones requeridas para acceder al objeto de esta solicitud y pueda consultarlas durante su vigencia.
En caso de no querer dar esta autorización, marcar la casilla siguiente:
10. Autorizo al Departamento de Bienestar Social y Familia a facilitar los datos aportados cuando otra administración u organismo los
requiera para hacer los trámites en que soy parte interesada.
En caso de no querer dar esta autorización, marcar la casilla siguiente:
Población
Fecha
Firma de la persona solicitante
Firma de la persona de referencia
Firma de la persona representante legal
Instituto Catalán de Asistencia y Servicios Sociales
4/8
IM 99002 Ver 001.12
B170 E534
Documentación que hay que adjuntar a la solicitud
Datos personales y administrativos
-
Fotocopia compulsada, o bien original y fotocopia, del DNI/NIF/NIE vigente de la persona solicitante. (1)
-
Fotocopia compulsada, o bien original y fotocopia, del DNI/NIF/NIE vigente de todas aquellas personas de la unidad familiar de
la persona solicitante que estén a su cargo. (1)
-
Fotocopia compulsada, o bien original y fotocopia, de la acreditación de la persona que actúa como representante legal.
-
Certificación de los respectivos padrones municipales en que se acredite el tiempo de residencia. (1)
-
Volante de convivencia de la persona solicitante, en caso de que tenga personas de la unidad familiar a su cargo. (1)
-
Fotocopia compulsada, o bien original y copia, de la sentencia judicial de incapacidad de la persona con discapacidad.
-
Fotocopia compulsada, o bien original y copia, del nombramiento del tutor/a y acceptación de la persona que tiene su tutoría
legal, en las que exista discapacidad.
(1) En caso de que autorice al Departamento de Bienestar Social y Familia a consultar sus datos a otra administración u organismo, no
deberá aportar esta documentación.
Datos económicos
a) Datos económicos de la persona solicitante:
-
Fotocopia de la última declaración de la renta de las personas físicas. (1)
-
En caso de no estar obligado a presentar declaración del IRPF: (1)
-
-
Certificado o justificante de ingresos, prestaciones económicas públicas o privadas y retribuciones en dinero de 2011.
Certificado o justificante de rendimientos netos de las cuantías ingresadas (intereses) en entidades financieras de 2011.
Certificado o justificante de rendimientos netos del capital inmobiliario y mobiliario.
Fotocopia, en su caso, de la declaración del impuesto sobre el patrimonio.
b) Datos económicos de las personas de la unidad familiar que estén a cargo de la persona solicitante:
-
Fotocopia de la última declaración de la renta de las personas físicas. (1)
-
En caso de no estar obligado a presentar declaración del IRPF: (1)
-
-
Certificado o justificante de ingresos, prestaciones económicas públicas o privadas y retribuciones en dinero de 2011.
Certificado o justificante de rendimientos netos de las cuantías ingresadas (intereses) en entidades financieras de 2011.
Certificado o justificante de rendimientos netos del capital inmobiliario y mobiliario.
Fotocopia, en su caso, de la declaración del impuesto sobre el patrimonio.
(1) En caso de que autorice al Departamento de Bienestar Social y Familia a consultar sus datos a otra administración u organismo, no
deberá aportar esta documentación.
Comunicación del Departamento de Bienestar Social y Familia a la persona solicitante
En cumplimiento del art. 5 de la Ley orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de protección de datos de carácter personal, le
informamos que los datos personales que proporcione se incorporarán al fichero "Prestaciones sociales", la finalidad es la gestionar
las prestaciones sociales de carácter económico.
Asimismo, le comunicamos que sus datos se cederán al Departamento de Empresa y Ocupación con finalidades estadísticas, y a
otras administraciones para gestionar trámites, de acuerdo con la Ley 11/2007, de 22 de junio, de acceso electrónico de los
ciudadanos a los servicios públicos, con la autorización previa y expresa de la persona afectada.
La unidad responsable del fichero es la Secretaría General y los datos recogidos se almacenarán con las medidas de seguridad y
confidencialidad establecidas legalmente.
Tiene derecho a acceder a los datos facilitados, rectificarlos, cancelarlos y a oponerse a su tratamiento en las condiciones previstas
por la legislación vigente. Para ejercer estos derechos, debe dirigir un escrito a la Secretaría General, plaza de Pau Vila, 1, 08039
Barcelona. Dirección electrónica: secretariageneral.benestar@gencat.cat
Con su firma, autoriza a la unidad responsable del fichero para el tratamiento de sus datos con las finalidades indicadas.
2. El plazo máximo de resolución y notificación es de 3 meses desde la fecha de finalización del plazo de presentación de esta
solicitud y el sentido del silencio administrativo es desestimatorio.
3. Estas prestaciones se someterán al régimen fiscal vigente en el momento de su otorgamiento.
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B170 E534
Informe médico
, médico/a psiquiatra del centro de salud mental para adultos
................................................................................................................................................................
Nombre y apellidos
, colegiado/ada en
de
............................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
denominación del CSMA provincia
Con el número,
.....................................................................................................
CERTIFICO:
1. Que el/la señor/a,
con DNI número,
........................................................................................................................................................................
..............................................................
Nombre y apellido
Sí
no cumple alguno de los criterios diagnósticos establecidos por el Servicio Catalán de la Salud como
trastorno mental grave(1) y
sí
no sufre ninguna enfermedad ni defecto físico o psíquico que le haga dependiente
de otra persona para llevar a cabo las actividades propias de la vida diaria. (2)
2. Que su estado de salud actual
solicita ingresar y
sí
sí
no requiere que se le preste atención sanitaria en el establecimiento en que
no le permite vivir en régimen abierto, en un servicio de carácter social del tipo:
Hogar residencia(3)
Hogar con ayuda(4)
Población
Fecha
Firma del/de la médico/a y sello del centro
ESTE CERTIFICADO TIENE UNA VALIDEZ DE SEIS MESES A PARTIR DE LA FECHA DE LA FIRMA
(1) Lista de diagnósticos considerados trastornos mentales graves cuando se acompañan de una gravedad clínica y
de una evolución crónica:
Trastornos esquizofrénicos
Trastorno bipolar mixto
Trastorno límite de la
personalidad
Depresión mayor recurrente
Paranoia
Personalidad esquizotípica
Trastorno bipolar maníaco
Agorafobia con crisis de
angustia
Trastorno bipolar depresivo
Trastorno obsesivo compulsivo
(2) Se entiende que una persona sí que puede llevar a cabo las AVD por sí sola, sí puede vestirse, comer, lavarse, ir
al lavabo, salir a la calle o moverse por terreno plano, aunque sea con ayudas mecánicas (bastones, silla de
ruedas, etc.).
Se considera que no puede llevar a cabo las AVD cuando necesite la ayuda directa de otra persona para efectuar
alguna de las actividades indicadas.
(3) El hogar residencia presta un acogimiento de tipo social en régimen abierto, con atención directa y no sanitaria,
durante las 24 horas del día.
(4) El hogar con ayuda es un piso donde se presta un servicio eventual de apoyo a 3 o 4 personas con trastornos
mentales severos, pero con capacidad para vivir solas.
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IM 99002 Ver 001.12
B170 E534
Otros factores sociales no previstos que se consideren de interés
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B170 E534
Baremo social
A)
Vivienda
No tiene vivienda, vive en la calle
20 puntos
Vive en una vivienda con condiciones higiénicas inadecuadas
10 puntos
B)
Titularidad de la vivienda
Vive en su casa o en la de un familiar de 1r grado
0 puntos
Vive en casa de algún/una hermano/a
8 puntos
Vive en casa de otro familiar
10 puntos
Vive en casa de otra persona
12 puntos
Vive en un centro inadecuado
8 puntos
C)
Persona responsable
No tiene ningún familiar cercano
20 puntos
Ambos progenitores
0 puntos
Uno de los progenitores
5 puntos
Su cónyuge
0 puntos
Un/a hijo/a
5 puntos
Un/a hermano/a
10 puntos
Otro familiar u otra persona
15 puntos
D)
Edad de los progenitores, hijos/as, cónyuge o personas con quien convive
De 61 a 65 años
1 punto
De 66 a 70 años
3 puntos
Más de 70 años
5 puntos
Más de 80 años
8 puntos
Menores de 18 años
2 puntos
Menores de 14 años
4 puntos
E)
Otros factores evaluables de las personas con quien convive
Discapacidad evaluada entre un 33 y un 64%
5 puntos
Discapacidad evaluada entre un 65 y un 84%
10 puntos
Discapacidad evaluada entre un 85 y un 100%
15 puntos
F)
Otros factores no evaluados anteriormente
documentalmente justificados
Hasta un máximo de 3 puntos
TOTAL
Población
Fecha
Firma del/de la trabajador/a social del centro de salud mental de adultos
Nombre y apellidos del/de la trabajador/a social del centro de salud mental de adultos
(CSMA) de
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