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FORMATO INICIAL DE DETECCION DE OBESIDAD Y ENFERMEDADES
CARDIOMETABÓLICAS
DATOS DE IDENTIFICACION
Matrícula: __________________________________
Universidad: ________________________________
Licenciatura:________________________________
Semestre en curso:___________________________
____________________
Apellido paterno
____________________ __________________________
Apellido materno
Nombre(s)
Correo electrónico:____________________________
Teléfono:
LADA
NUMERO
Celular: (
) ______________________
Local : (
) ______________________
Edad: _____
Sexo: ______ ______
Años:__________________
Domicilio de procedencia: ______________________________ ______ _____________________________________
Calle
Núm.
Colonia
_____________________________
Localidad
_________________________ _______________
Municipio
Estado
______________
Región
¿A dónde acude a atención médica? (puede escoger varias opciones):
IMSS___ ISSSTE____ Oportunidades____ Población abierta____ Particular_____
Yerbero____ Curandero____ Otros___ Especifique __________________________
Número de personas que actualmente viven en tu casa de procedencia, sin contarte a ti : _____
Total de ingresos aprox. por mes de toda tu familia : $__________ pesos
Tuviste que cambiar de residencia para venir a estudiar : Si ___ No ___
EN COLOR
Si
No
***Si contestó que sí a dos de las preguntas de arriba, por favor conteste hasta la
pregunta número nueve. Si no, pase a la siguiente tabla.
Si
No
Si
No
Si
No
Por favor conteste las siguientes preguntas marcando con una X
ROJO:
Tabla I
1. ¿Se ha sentido muy excitado, nervioso o en tensión?
2. ¿Ha estado muy preocupado por algo?
3. ¿Se ha sentido muy irritable?
4. ¿Ha tenido dificultad para relajarse?
*(Si hay 2 o más respuestas afirmativas, continúe contestando.)
5. ¿Ha dormido mal, ha tenido dificultades para dormir?
6. ¿Ha tenido dolores de cabeza o de nuca?
7. ¿Ha tenido alguno de los siguientes síntomas: temblores, hormigueos, mareos,
sudores, diarrea? (síntomas vegetativos).
8. ¿Ha estado preocupado por su salud?
9. ¿Ha tenido alguna dificultad para conciliar el sueño, para quedarse dormido?
Por favor conteste las siguientes preguntas:
Tabla II
1. ¿Se ha sentido con poca energía?
2. ¿Ha perdido el interés por las cosas?
3. ¿Ha perdido la confianza en sí mismo?
4. ¿Se ha sentido desesperanzado, sin esperanzas?
*(Si contestó afirmativamente a una o varias de estas preguntas, por favor
continúe contestando.)
***Contestar estas preguntas únicamente si contestó positivamente a uno o varias
preguntas de la tabla superior. Si no, pase a la siguiente sección.
5. ¿Ha tenido dificultades para concentrarse?
6. ¿Ha perdido peso? (por alteraciones en el estado emocional).
7. ¿Se ha estado despertando demasiado temprano?
8. ¿Se ha sentido enlentecido?
9. ¿Cree que ha tenido tendencia a encontrarse peor por las mañanas?
TEST DE EVALUACIÓN MÉDICA
INSTRUCCIONES GENERALES :
MARQUE CON UNA "X EN COLOR ROJO" LA OPCION : SI Ó NO SEGÚN SEA SU CASO, POR FAVOR NO DEJE
NINGUN CAMPO SIN MARCAR, SI TIENE DUDAS PREGUNTE A LOS APLICADORES DEL TEST.
( Si Usted no sabe la respuesta simplemente conteste NO )
ANTECEDENTES DE HERENCIA FAMILIAR ( GENETICOS ) :
¿ En su Familia alguien Padece ó ha padecido Diabetes Mellitus ? ( Enfermedad de la Azúcar alta en la sangre )
ABUELO PATERNO
SI
ABUELA PATERNA
NO
ABUELO MATERNO
SI
SI
ABUELA MATERNA
NO
PADRE
NO
SI
NO
MADRE
SI
NO
SI
NO
HERMANOS (AS)
SI
NO
SI
NO
¿USTED PADECE ESTA ENFERMEDAD?
¿ En su Familia alguien Padece ó ha padecido de Hipertensión Arterial ? ( Enfermedad de la Presión sanguínea Alta )
ABUELO PATERNO
SI
ABUELA PATERNA
NO
ABUELO MATERNO
SI
SI
ABUELA MATERNA
NO
PADRE
NO
SI
NO
SI
NO
MADRE
SI
NO
HERMANOS (AS)
SI
NO
¿USTED PADECE ESTA ENFERMEDAD?
SI
NO
¿ En su Familia alguien Padece ó ha padecido Enfermedades Oncológicas ? ( Algún tipo de Cáncer )
ABUELO PATERNO
SI
ABUELA PATERNA
NO
ABUELO MATERNO
SI
NO
ABUELA MATERNA
SI
NO
SI
NO
PADRE
SI
NO
SI
NO
MADRE
HERMANOS (AS)
¿USTED PADECE ESTA ENFERMEDAD?
SI
NO
SI
NO
¿ En su Familia alguien padece ó ha padecido enfermedades cardíacas (cualquier enfermedad conocida del Corazón)
ABUELO PATERNO
SI
ABUELA PATERNA
NO
SI
ABUELO MATERNO
SI
NO
ABUELA MATERNA
NO
SI
PADRE
NO
MADRE
SI
NO
HERMANOS (AS)
SI
NO
SI
NO
¿USTED PADECE ESTA ENFERMEDAD?
SI
NO
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS ( Enfermedades durante su trayecto de vida )
( comente sobre situaciones de Cirugías, enfermedades que hayan requerido hospitalización, transfusiones etc. )
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS ( que se relacionan con los estados de enfermedad )
¿ Usted Fuma ?
NUNCA
¿ Usted bebe Alcohol ?
NUNCA
A VECES
SIEMPRE
A VECES
SIEMPRE
¿ Usted cuenta con cartilla nacional de vacunación o sabe si cuenta con todas las vacunas ?
SI
NO
APARTADO DE NOTAS ( OPCIONAL ) :
( comente AQUÍ cualquier otro dato que usted considere importante sobre su salud, y que por su naturaleza no encaje en
ninguna de las preguntas de TODA LA PRUEBA. )
TEST DE EVALUACIÓN NUTRIMENTAL
LEE CUIDADOSAMENTE LAS INSTRUCIONES ANTES DE LLENAR EL CUESTIONARIO, SI TIENES ALGUNA DUDA,
PREGUNTALE A TU ENCUESTADOR, PROCURANDO LLENAR TODOS LOS ESPACIOS EN BLANCO
ANTROPOMÉTRICOS Y BIOQUÍMICOS
Datos antropométricos
Peso
Fecha
Edad
Talla en metros
Sexo
IMC
Datos bioquímicos
Sabe cuánto tiene de
colesterol en sangre?
Sabe cuánto tiene de
triglicéridos en sangre?
Sabe cuánto tiene de
glucosa en sangre?
Si/No
Cuanto?
Si/No
Cuanto?
Si/No
Cuanto?
HABITOS ALIMENTICIOS
Escriba los horarios en los que consume sus alimentos:
Desayuno
Comida
Cena
Colación 1
Colación 2
Colación 3
Por sus actividades escolares y/o laborales normalmente come en:
La calle
La cafetería
En su casa
Otros
Enumera del 1 al 5 el orden de ingesta (1 para el más frecuente 5 para el menos frecuente), con la que comes los alimentos en según
las preparaciones mencionadas
Cocido
Asado
Frito
Al vapor
Crudo
Cruza la opción que corresponda con la frecuencia que comes los alimentos en según el sabor mencionadas
Dulce
Salado
Ambos
HABITOS DE ACTIVIDAD FÍSICA
Realiza algún deporte:
Horarios en que realiza el deporte(s):
Si
No
Cual?
Mañana, tarde o noche?
Horario?
Cuantas veces por semana?
Ha recibido algún tratamiento
nutricional anteriormente?
Ha recibido alguna Dieta anteriormente?
Realiza alguna otra actividad física que no sea
deportiva pero que le implique mucho
movimiento?:
Si /No
Cual?
Cuantas veces por semana?
ANTECEDENTES NUTRICIONALES
Ha ingerido algún suplemento nutricional
anteriormente?
Si
No
Cual?
Si
No
Como era?
Si
No
Cual?
FRECUENCIA DE CONSUMO DE ALIMENTOS
La siguiente evaluación debe ser llenada en su totalidad con la mayor información posible, deseamos que nos
indique la alimentación que ha tenido durante el último año. Favor de llenar el formato como marca el
ejemplo:
GRUPO DE ALIMENTO
ALIMENTO
Cereales
Tortilla
GRUPO DE ALIMENTO
Leguminosas
( todas las que
nacen de una vaina)
ALIMENTO
Frijoles
Lentejas
Habas
Garbanzo
Soya texturizada
Frijol de soya
Favor de escribir
como en la columna
anterior, otras
leguminosas que
usted conozca y que
también consume
Cereales
(todos los que salen
del maíz, de la harina
de trigo, la cebada, el
centeno, amaranto
etc.)
Favor de escribir
como en la columna
anterior, otros
Tortilla
Arroz
Sopa de pasta
Pan dulce
Galletas
Bolillo
Amaranto
PREPARACIÓN
(frito, cocido, asado,
al vapor, crudo,
caliente en comal)
Caliente en comal
PREPARACIÓN
(frito, cocido, asado,
al vapor, crudo,
caliente en comal)
CANTIDAD CASERA
EN UN DÍA DE
INGESTA
( 1 taza(240ml), 1 cda ,
1cdita cafetera, 1
pieza(indicar el
tamaño),1 rebanada,
gramos )
4 piezas grandes
(tlayudas) al día
CANTIDAD CASERA
EN UN DÍA DE
INGESTA
( 1 taza(240ml), 1 cda ,
1cdita cafetera, 1
pieza(indicar el
tamaño),1 rebanada,
gramos )
FRECUENCIA CON
QUE LAS CONSUME
(una, dos , tres….
veces a la semana)
6 veces por semana
FRECUENCIA CON
QUE LAS CONSUME
(una, dos , tres….
veces a la semana)
cereales que usted
conozca y que
también consume
GRUPO DE ALIMENTO
Cárnicos
(todas las carnes de
diferentes animales
que usted come)
ALIMENTO
Res
Pollo
Puerco
Pescado
Mariscos
Iguana
Langosta
Favor de escribir
como en la columna
anterior, otros
cárnicos que usted
conozca y que
también consume
Quesos y
huevo
(todas las especies
diferentes de
quesos y huevos
que usted come)
Quesillo
Queso de mesa
Queso de cabra
Queso de chivo
Huevo de gallina
Huevo de pato
Huevo de Tortuga
Favor de escribir
como en la columna
anterior, otros quesos
y huevos que usted
conozca y que
también consume
Lácteos
(todos los
productos
derivados de la
leche , que no sean
queso y que usted
come)
Favor de escribir
como en la columna
anterior, otros lácteos
Leche
yogurt
Jocoque
Requesón
Cuajo
Nata
Suero de leche
Leche fortificada
(liconsa)
PREPARACIÓN
(frito, cocido, asado,
al vapor, crudo,
caliente en comal)
CANTIDAD CASERA
EN UN DÍA DE
INGESTA
( 1 taza(240ml), 1 cda ,
1cdita cafetera, 1
pieza(indicar el
tamaño),1 rebanada,
gramos )
FRECUENCIA CON
QUE LAS CONSUME
(una, dos , tres….
veces a la semana)
que usted conozca y
que también
consume
GRUPO DE ALIMENTO
ALIMENTO
PREPARACIÓN
(frito, cocido,
asado, al vapor,
crudo, caliente en
comal)
Grasas
(todas las grasas
que usted come)
Mantequilla
Crema
Mayonesa
Aceite
Aguacate
Cacahuates
Pistaches
Manteca
Aceite vegetal de
cocina
Chorizo
Tocino
Favor de escribir
como en la columna
anterior, otras grasas
que usted conozca y
que también
consume
Manzana
Plátano
(todas las frutas que Naranja
Papaya
usted come)
Mango
Frutas
Favor de escribir
como en la columna
anterior, otras Frutas
que usted conozca y
que también
consume
Verduras
(todas las verduras
que usted come)
Favor de escribir
otras Verduras que
Jitomate
Cebolla
Zanahoria
Nopales
Calabacita
CANTIDAD CASERA
EN UN DÍA DE
INGESTA
( 1 taza(240ml), 1 cda ,
1cdita cafetera, 1
pieza(indicar el
tamaño),1 rebanada,
gramos )
FRECUENCIA CON
QUE LAS CONSUME
(una, dos , tres….
veces a la
semana)
usted conozca y que
también consume
PREPARACIÓN
GRUPO DE ALIMENTO
ALIMENTO
(frito, cocido,
asado, al vapor,
crudo, caliente en
comal)
Tubérculos
(todas las raíces
almidonosas que
usted consume)
Otros tubérculos que
usted conoce y que
también consume
Bebidas
(todo el liquido que
toma como bebida)
Papa
Yuca
Camote de cerro
Camote dulce
Refresco
Cerveza
Bebidas deportivas
Café
Nieve de agua
Agua dulce
Agua natural
Bebidas fermentadas
Refresco
Otras bebidas que
usted conozca y que
también consume
Paletas dulces
Paletas de nieve
Donas glaceadas
Azúcares
(Todos los productos
con sabor dulce que
usted consume)
Pan dulce relleno
Barras nutritivas con
relleno
Nieve de crema
Azúcar de mesa
Mermeladas
Cajeta
Chocolate
Favor de escribir
como en la columna
anterior, otros
alimentos dulces que
usted conozca y que
también consume
CANTIDAD CASERA
EN UN DÍA DE
INGESTA
( 1 taza(240ml), 1 cda ,
1cdita cafetera, 1
pieza(indicar el
tamaño),1 rebanada,
gramos )
FRECUENCIA CON
QUE LAS CONSUME
(una, dos , tres….
veces a la
semana)
GRUPO DE ALIMENTO
Alimentos
preparados
(todos los alimentos
que se preparan con
diferentes
ingredientes)
Favor de escribir
como en la columna
anterior, otros
alimentos preparados
que usted conozca y
que también
consume
OTROS
ALIMENTOS
ALIMENTO
Mole
Tacos dorados
Tostadas
Tlayudas
Mariscadas
Picadas
Sopes
Tortas
Pizza
Tamales
Pozole
Hot Dogs
Hamburguesas
Papas a la francesa
Papas fritas de
cualquier marca
Bistek con aceite
Coctel de mariscos
PREPARACIÓN
(frito, cocido, asado,
al vapor, crudo,
caliente en comal)
CANTIDAD CASERA
EN UN DÍA DE
INGESTA
( 1 taza(240ml), 1 cda ,
1cdita cafetera, 1
pieza(indicar el
tamaño),1 rebanada,
gramos )
FRECUENCIA CON
QUE LAS CONSUME
(una, dos , tres….
veces a la semana)